A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

REVISÃO DE ANTRACÍCLICOS NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA: TEMPO PARA CONSENSO? Cid Gusmão Centro de Oncologia Hospital Nove de Julho, SP.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "REVISÃO DE ANTRACÍCLICOS NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA: TEMPO PARA CONSENSO? Cid Gusmão Centro de Oncologia Hospital Nove de Julho, SP."— Transcrição da apresentação:

1 REVISÃO DE ANTRACÍCLICOS NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA: TEMPO PARA CONSENSO? Cid Gusmão Centro de Oncologia Hospital Nove de Julho, SP

2 QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE NO CÂNCER DE MAMA Recomendada para maioria das mulheres com doença localizada Recomendada para maioria das mulheres com doença localizada Proporciona aumento significativo na sobrevida livre de recaída e sobrevida global Proporciona aumento significativo na sobrevida livre de recaída e sobrevida global Redução relativa do risco observada, independente do volume tumoral inicial ou categoria de prognóstico Redução relativa do risco observada, independente do volume tumoral inicial ou categoria de prognóstico Magnitude do benefício maior em mulheres <50 anos comparado com aquelas 50 anos Magnitude do benefício maior em mulheres <50 anos comparado com aquelas 50 anos Magnitude do benefício dependente do RE? Grau? Tipo do regime? Magnitude do benefício dependente do RE? Grau? Tipo do regime?

3 ANTRACÍCLICOS NO TRATAMENTO ADJUVANTE: TEMPO PARA CONSENSO? Quão forte é a evidência favorecendo regimes a base de Quão forte é a evidência favorecendo regimes a base de antracíclicos (A) vs regimes sem A em 2001? Optimisando o uso de antracíclico Optimisando o uso de antracíclico Riscos associados ao uso de antracíclicos Riscos associados ao uso de antracíclicos Existe lugar para uso de taxanes em adição aos antracíclicos? Existe lugar para uso de taxanes em adição aos antracíclicos? Individualização do tratamento Individualização do tratamento

4 ANTRACÍCLICOS NA QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE Uso de antracíclicos é amplamente aceito no tratamento adjuvante do câncer de mama inicial, especialmente no subgrupo de Uso de antracíclicos é amplamente aceito no tratamento adjuvante do câncer de mama inicial, especialmente no subgrupo de linfonodos positivos linfonodos positivos Entretanto, opiniões divergem sobre a melhor combinação de drogas, doses e esquemas Entretanto, opiniões divergem sobre a melhor combinação de drogas, doses e esquemas Iniciativas recentes de estabelecer um consenso: Iniciativas recentes de estabelecer um consenso: - EBCTCG overview (2000) - NIH Consensus Conference (2000)

5 QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE COM ANTRACÍCLICOS NO CÂNCER DE MAMA INICIAL: NO CÂNCER DE MAMA INICIAL:EVIDÊNCIA EM 2001

6 EBCTCG OVERVIEW DE ESTUDOS RANDOMIZADOS Meta-análise de dados de estudos randomizados de Meta-análise de dados de estudos randomizados de poliquimioterapia no câncer de mama inicial Principais resultados: Principais resultados: : benefício de regimes com A evidenciados : benefício de regimes com A firmemente estabelecidos em 5 e 10 anos para linfonodo positivo

7 POLIQUIMIOTERAPIA COM ANTRACÍCLICO VS CMF Estudos1115* Mulheres7,00014,000 Recidivas3,0005,000 Mortes2,0004,000 *Mais 7 estudos relevantes em 2000 mulheres não disponíveis

8 EBCTCG OVERVIEW: DIMINUIÇÃO NA RECIDIVA

9 EBCTCG OVERVIEW: DIMINUIÇÃO NA MORTALIDADE

10 CMF VS CAF + TAMOXIFEN COMO ADJUVÂNCIA PARA CÂNCER DE MAMA LINFONODO NEGATIVO SWOG/INT 0102 Alto Risco Alto Risco - >2 cm ou Receptor negativo 2691 randomizados - risco incerto mas alto SPF Baixo Risco Baixo Risco - muito pequeno para teste RE/RP 1208 observados - risco incerto com baixo SPF Risco Incerto Risco Incerto - <2 cm e receptor positivo

11 CMF VS CAF + TAMOXIFEN COMO ADJUVÂNCIA PARA CÂNCER DE MAMA LINFONODO NEGATIVO SWOG/INT 0102 RiscoBaixoAlto TumorBaixoCAFCAFTCMFCMFT pequenoSPF OS (%) DFS (%)

12 NIH CONSENSUS CONFERENCE NIH Consensus Conference ocorrido em Novembro 2000 para estabelecer consenso no uso de terapia adjuvante no câncer de mama NIH Consensus Conference ocorrido em Novembro 2000 para estabelecer consenso no uso de terapia adjuvante no câncer de mama NIH consensus publicado referente ao: NIH consensus publicado referente ao: - uso de fatores prognósticos/preditivos para seleção de pac - escolha do tipo, dose e regime de drogas National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement Adjuvant Therapy for Breast Cancer. 1-3 November 2000

13 TIPO E DURAÇÃO DO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO Poliquimioterapia ( 2 drogas) superior a drogas únicas Poliquimioterapia ( 2 drogas) superior a drogas únicas 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem proporcionar 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem proporcionar benefício ótimo: benefício ótimo: - ciclos adicionais acrescentam toxicidade sem aumentarem a resposta global Dados definitivos sobre o benefício de tratamento mais prolongado ausentes Dados definitivos sobre o benefício de tratamento mais prolongado ausentes

14 REGIMES DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTES Atualmente, não existe gold standard no tratamento do câncer de mama localizado Atualmente, não existe gold standard no tratamento do câncer de mama localizado CMF é uma das combinações mais estudadas nesta população de pacientes CMF é uma das combinações mais estudadas nesta população de pacientes Use de antracíclicos aceito mas as opiniões variam sobre a melhor combinação de drogas, doses e regimes Use de antracíclicos aceito mas as opiniões variam sobre a melhor combinação de drogas, doses e regimes

15 OTIMISANDO O USO DE ANTRACICLINAS O USO DE ANTRACICLINAS NO CÂNCER DE MAMA INICIAL

16 TRATAMENTO BASEADO EM ANTRACICLINAS ANTRACICLINAS Regimes baseados em antraciclinas (epirubicina ou doxorubicina) Regimes baseados em antraciclinas (epirubicina ou doxorubicina) comparados aqueles sem antraciclinas: 4 ciclos de EC ou AC equivalentes a 6 ciclos de CMF 4 ciclos de EC ou AC equivalentes a 6 ciclos de CMF regimes baseados em antraciclinas com 3 drogas regimes baseados em antraciclinas com 3 drogas (CEF/FEC/CAF) superior ao CMF

17 QUIMIOTEAPIA ADJUVANTE PADRÃO DADOS HISTÓRICOS: USA, EUROPA E CANADA Europa/CanadaUSA FAC ou FEC q3 sem x 6 AC x 4 CEF (E dias 1 e 8) q4 sem x 6 AC T A(E) x 4 CMF x 3 CAF/FAC A(E) C x 4 CMF x 3

18 QUAL A IMPORTÂNCIA QUAL A IMPORTÂNCIA DO 5-FU ? DO 5-FU ?

19 EC/AC VS CMF NO CÂNCER DE MAMA LN POSITIVO: SOBREVIDA LIVRE DE RECIDIVA E (100 mg/m²) C x 8 E (60 mg/m²) C x 8 CMF x 6 74 vs 71 EC vs CMF 777N+ Di Leo EC vs CMF AC vs CMF Regimes 72 vs vs 63 Sobrevida livre recidiva (%) CMF x 6 E (120 mg/m²) C x N+ 4 N+Galligioni AC x 4 CMF x 6 AC x 4 CMF x N+ Fisher (NSABP B-15) Desenho No. de pacientes Status Linfonodo Autor

20 3 DROGAS EM REGIMES COM ANTRACICLINAS 3 DROGAS EM REGIMES COM ANTRACICLINAS VS CMF: VS CMF: SOBREVIDA LIVRE DE RECIDIVA 63 vs 58* CEF vs CMF 1195N-/N+Mouridsen 85 vs 82* CAF vs CMF 2691N-Hutchins NR** 528N+Carpenter CEF vs CMF AVCF vs CMF Regimes 63 vs 53* 53 vs 36* Sobrevida Livre de recidiva (%) 710N+Levine 248N+Misset No. de pacientes Status Linfonodo Autor *p 0.05, para sobrevida global

21 QUAL A IMPORTÂNCIA DA DOSE POR CICLO OU DA DOSE CUMULATIVA DE ANTRACICLINA ? ANTRACICLINA ?

22 TRATAMENTO ADJUVANTE COM ANTRACICLINA NO CÂNCER DE MAMA INICIAL PAPEL DA DOSE CUMULATIVA No. pts DFS OS % 79% % 79% % 77% % 77% % 72% % 72% p< <0.004 p< <0.004 CALGB 8541 seguimento médio 9 anos FFFF AAAA CCCC F F F F F F F F F F F F A40A40A40A40A40A40 C C C C C C C C C C C C F F F F F F F F A30A30A30A30 C C C C C C C C

23 INTENSIFICAÇÃO DE DOSE DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA THE US INTERGROUP TRIAL IN NODE-POSITIVE DISEASE – CALGB 9344 R1 n=3170 A C A C A C A C A C A C A C A C A C A C A C A C R2 Paclitaxel x 4 Nada doses A : mg/m 2 doses A : mg/m 2

24 INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA DesenhoNo. Seleção pacientesSeguimento DFS OS estudo pacientesmédio elegíveis FEC 50 q3s x 6 Pre e 58% 70% 534 pós-menopausa 4 N+ 5 years pós-menopausa 4 N+ 5 years FEC 100 q3s x 61–3N+ (Rec neg 70% 80% grau 2, 3) FASG STUDY. J Clin Oncol 19: , 2001

25 INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA FASG STUDY. J Clin Oncol 19: , 2001

26 INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA Desenho No. Seleção Seguimento DFS OS estudo pacientes pacientes médio elegíveis FEC 50 q3s x 6 64% 82% FEC 50 q3s x Pré-menopa 5 anos 55% % FEC 75 q3s x 3 N+ 55% 79% Bremond, ASCO 1996

27 QUAL IMPORTÂNCIA DA SEQUÊNCIA?

28 UK NATIONAL EPIRUBICIN ADJUVANT TRIAL (NEAT): 1996–2000 Linf - (30%) Linf +, 1–3 (48%) Linf +, 4+ (24%) Alvo = 2000 Recrutamento = 1910 atual RANDOM CMF x 6 clássico Epi 100 mg/m² x 4 CMF x 4 CMF x 4 Poder de 85% em detectar 7.5% aumento de DFS em 5 anos

29 QUMIOTERAPIA ADJUVANTE NO CÂNCER DE MAMA: RISCOS ASSOCIADOS COM ANTRACICLINAS INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 0.31* CHF % 59 m 19 a* 74 m 59 m Seguimento médio No. pacientes 0 E=100x8A=75x4E=60x8E=120x6 Antrac-dose (mg/m²) 00.6**00 Mortalidade cardíaca % Milão A CMF BélgicaEC Canadá CEF CMF Regime Doxorubicina Regimes com Epirubicina * Com RT mama esquerda=3%; sem RT mama esquerda=0.4% ** 2/3 receberam RT mama esquerda

30 QUIMIOTERAPI ADJUVANTE NO CÂNCER DE MAMA: SEQUELA CARDÍACA TARDIA ASSOCIADA AO USO DE ADRIAMICINA (SEGUIMENTO DE 11 ANOS) 82 % com disfunção sistólica (a) b % com IAM 3737 % com fatores de risco para cardiopatia 4747 Idade média na randomização 1.50 % com ICC 5858 Idade média na recaída No. De pacientes A CMF CMF a Sem associação significativa com RT mama E; b sem RT esquerda Zambetti M, et al. J Clin Oncol 2001;19:37–43

31 QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE: RISCOS ASSOCIADOS COM ANTRACICLINAS B. LMA 0.01– DI >25 mg/m²/s – Todos regimes sem E 0.001– DI 25 mg/m²/s 0.004– Todos regimes com Epirrubicina(E) 95% CI Taxa (x ) LMA Período médio observação (m) Pacientes com seguimento Tratamento Banco Dados de estudos da Pharmacia

32 QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE NO CÂNCER DE MAMA: CONFRONTANDO RISCOS E BENEFÍCIOS DAS ANTRACICLINAS 4% benefício absoluto na sobrevida em 10 anos 1% risco de ICC 1% risco de ICC 0.02% risco de LMA 1.7% benefício absoluto na sobrevida em 5 anos 1% risco de ICC 1% risco de ICC 0.02% risco de LMA LINFONODO POSITIVO LINFONODO NEGATIVO

33 TAXANES: O DILEMA TAXANES: O DILEMA

34 - resultados f.up med. = 34 m PACLITAXEL NO TRATAMENTO ADJUVANTE CRONOLOGIA DOS EVENTOS EUROPA USA Maio 98 Setembro 99 May 2000 ASCO CALGB resultados f.up mediano = 18 m f.up mediano = 18 m ODAC CALGB resultados f.up med. = 30 m ASCO MD Anderson - resultados f.up med. = 43 m NIH NSABP B-28 ACx4 Tx4 aceito como padrão pela maioria dos oncologistas APROVAÇÃO FDA ! November 2000

35 CALGB 9344: RESULTADOS ATUALISADOS ASCO (Maio 1998) FDA (Abril 1999) NIH (Nov 2000) Follow-up médio 21 meses 30 meses 52 meses No. de eventos: Recorrência Morte Reduction in risk of: Recurrence Death 22% 26% 13% 14%

36 CALGB 9344: SOBREVIDA GLOBAL TODOS PACIENTES Proporção sobrevida Anos após entrada no estudo AC T AC p-value = = (Wilcoxon) Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer AC T AC

37 Status do Receptor : Positivo Status do Receptor: Negativo/desconhecido Proporção sobrevida livre AC T AC Anos AC Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer CALGB 9344: SOBREVIDA LIVRE POR SUBGRUPO

38 Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer NSABP B-28: SOBREVIDA LIVRE TODOS PACIENTES RR = 0.93 p=0.38 AC1525 pacientes, 282 eventos; DFS médio 81% AC T1528 pacientes, 269 eventos; DFS médio 81% Tempo (meses) Sobrevida Livre Doença

39 Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer NSABP B-28: SOBREVIDA GLOBAL TODOS PACIENTES RR = 1.00 p=0.98 AC1525 pacientes, 133 mortes; SG média 92% AC T1528 pacientes, 136 mortes; SG média 90% Tempo (meses) Sobrevida Global

40 INDIVIDUALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DO LABORATÓRIO PARA A CLÍNICA

41 HER-2: FATOR PREDITIVO PARA QUIMIOTERAPIA? Afirmações colocadas: Her2+ prediz resistência ao CMF Her2+ prediz resistência ao CMF Her2+ prediz sensibilidade para dose adequada Her2+ prediz sensibilidade para dose adequada de quimioterapia baseada em antraciclina Her2+ seriam mais beneficiados de regimes com A- do que regimes baseados em CMF Her2+ seriam mais beneficiados de regimes com A- do que regimes baseados em CMF

42 HER-2 E ANTRACICLINA (A) VS REGIMES NÃO A- DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE Grupo PopulaçãoTratmento No. pacTaxa Riscop-p Her2 método regiemsA vs não-Avalueinteract- ion test ion test NSABP B-11 Linf +, ER-PAFHer2 + = ou 0.02 IHC (cocktail)PFHer2 - = NSABP B-15 Node +ACHer2 + = ou 0.14 IHC (cocktail)CMF Her2 - = Belgian Node +, ER ± A) IHC (Mab)EC ou CMFHer2 + = Her2 - = B) IHC (cocktail)EC ou CMFHer2 + = B) IHC (cocktail)EC ou CMFHer2 + = Her2 - =

43 HER-2 E ANTRACICLINAS vs CMF NO CÂNCER DE MAMA INICIAL : META-ANÁLISE GRUPODESENHO No. PAC BÉLGICA CMF classico EC HEC NORUEGA CMF i.v. CEF MILÃO CMF x 8 A x NCI-C CMF classico CEF total 3200 pac Avaliação Centralisada para : - HER-2 por IHC e FISH

44 MELHOR ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE EM 2001 ? CONCLUSÕES Regimes baseados em antraciclinas CMF %USO TAXANES

45


Carregar ppt "REVISÃO DE ANTRACÍCLICOS NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA: TEMPO PARA CONSENSO? Cid Gusmão Centro de Oncologia Hospital Nove de Julho, SP."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google