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Caso Clínico Endocardite

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Apresentação em tema: "Caso Clínico Endocardite"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico Endocardite
INTERNATO / PEDIATRIA /ESCS/HRAS/SES/DF Apresentação: Thaís A. P. Garcia Coordenação: Sueli Falcão Brasília, 25 de maio de 2011

2 Caso clínico ID: Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João Pinheiro HDA: Há dias vem apresentando acompanhado de , , e, nos últimos 3 dias, Procurou o posto de saúde com 3 dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8o dia de evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx de tórax, foi observado sendo,então, encaminhada para este hospital. 1 pico febril diário de hiporexia queda do estado 38,5o C geral dores no corpo dispnéia aos médios esforços. aumento de área cardíaca,

3 Caso clínico Antecedentes pessoais fisiológicos:
Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas ilícitas; gestação sem intercorrências; Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5’ 9/10; Vacinação completa. Aleitamento materno até 9⁰ mês de vida sem apresentar dispnéia ou cianose;

4 Caso clínico História patológica pessoal: Nega internações prévias;
N.D.N.. História patológica familiar: – diagnóstico aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento com cardiologista; Mãe, 31 anos, sadia; Pais, 39 anos, sadio; Irmão, 10 anos, sadio. HS: Casa de alvenaria com saneamento básico; nega animais domésticos. Tia materna portadora de lesão valvular

5 Caso clínico Ao exame físico: , , , , hidratada, acianótica,
, , , , hidratada, acianótica, Pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades e ; ACV: ; ausência de fêmito; palpável ⁰ EICE RCR em , , B1NF, emagrecida dentes em péssimo estado de conservação hipocorada desconforto respira- tório leve; céleres tórax hiperdinâmico ictus de VE com 3 poupas digitais na linha axilar anterior; 3T B3 FC 130 bpm B2 parcialmente encoberta pelo sopro diastólico +++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao. PA:130x100mmHb

6 Caso clínico Exames laboratoriais: HEMOGRAMA COMPLETO VALORES
Leucócitos totais 32.000 Segmentados 65% Bastões 15% Linfócitos 20% Eosinófilos Monóciots Plaquetas 78.000 PCR 20

7 Discussão – Pontos Positivos
Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos médios esforços; Emagrecimento, dentes mal conservados, hipocorada; Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico em FAo e FAoa; Estertores bibasais; Hepatoesplenomegalia; Leucocitose com desvio à esquerda e PCR elevada; Cardiomegalia.

8 Discussão Diagnóstico topográfico: Coração; Valva aórtica.
Diagnóstico sindrômico: Síndrome infecciosa; Síndrome consumptiva; Anemia; Insuficiência cardíaca congestiva; Insuficiência aórtica;

9 Discussão Hipóteses diagnósticas Miocardite; Pericardite;
Cardite reumática; Endocardite infecciosa.

10 Miocardite Processo inflamatório do miocárdio que compromete o interstício, de forma aguda ou crôncia Viral (Coxsackie, ECHO, Poliovírus) Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da eclosão da miocardite ou simultâneamente Cardiomiopatia dilatada em 14 dias

11 Miocardite Aguda: Subaguda: Febre Baixo débito Taquidispnéica
Taquicardica Sudorese noturna Palidez cutânea Pulso filiforme B1 hipofonética em FM Ritmo de galope, B3 Sinais de congestão pulmonar e sistêmcica Subaguda: Pouco sintomimática Ictus cordis desviado para esquerda e para baixo B1 hipofonética em FM, B2 hiperfonética em FP, B3 Sopro sistólico em FM Sinais de congestão sistêmica

12 Discussão Hipóteses diagnósticas Miocardite; Pericardite;
Endocardite infecciosa subaguda.

13 Pericardite Febre, irritabilidade, dor precordial ou abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal) Dispnéia Taquicárdico Atrito pericárdico (bifásico intermitente) ECG: corrente de lesão com supra de ST, de aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e apiculada Fase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainada Fase III (1-2 sem) – inversão onda T Fase IV (semanas ou meses) - normalização Dor: retroesternal, contínuo, longa duração, irradia para região cervical e para trapèzio, tipo pleurítical, piora com decúbito dorsal, alivia na posição sentada, com tronco inclinado pra frente Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.

14 Pericardite Rx tórax: Leucocitose discreta e aumento de VHS
Derrame pericárdico de grande monta Leucocitose discreta e aumento de VHS Ecocardiograma: derrame pericárdico - Ausencia de derrame não exclui pericardite Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.

15 Discussão Hipóteses diagnósticas Miocardite; Pericardite;
Endocardite infecciosa subaguda.

16 Endocardite Processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre um defeito septal, ou sobre as cordas tendíneas, como resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias e rickéttsias, que, na maioria das vezes, ocorre em pessoas com anormalidades pré-existentes do sistema cardiovascular.1 J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003 1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003

17 Introdução Rara em crianças 0,2 a 0,5 das internações pediátrica; 1
20-64% mortalidade em crianças e adolescentes; 1 50% das crianças acometidas possuem doença cardíaca congenita; 2 Perfil epidemiológico: S. viridans x S. aureus;1 - Perfil epidemiológico: aumento da incidencia de S. aureus pela maior sobrevida de pacientes com cardiopatias congênitas e maior número de neonatos com necessidade de dispositivos intravasculares; adultos: deslocamento das doenças reumáticas crônicas para o uso de drogas IV, dças degenerativas das valvas, uso de dispositivos intratorácicos e infecções nosocomiais 1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003 2. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008

18 Patogenia LESÃO ENDOCÁRDICA VEGETAÇÃO ESTÉRIL BACTEREMIA TRANSITÓRIA
PROLIFERAÇÃO E INVASÃO MICROBIANA DA SUPERFÍCIE ENDOCÁRDICA ENDOCARDITE INFECCIOSA Qualquer turbilhonamento de sangue ou gradiente de alta pressão pode lesar o endocárdio adjacente Jato sanguíneo de alta velocidade atingindo endotélio grande diferença pressórica entre 2 câmaras fluxo que passa por um pequeno orifício em alta velocidade Agregados plaquetários e fibrina se desenvolvem no síto da lesão (ETNB) – pode ocorrer expontaneamente em algumas situações especiais, principalmente quando houver estado de hipercoagulabilidade; LES (Libman-Sacks); na desnutrição e nas doenças malignas (marântica) estafilo e estrepto possuem maior capacidade de aderir a estas vegetações e provocar a endocardite; os estreptococos do grupo viridans possuem a proteína FimA, que é um receptor lipoprotéico do antígeno I, que serve como adesivo principal na matriz de plaquetas e fibrina da ETNB, enquanto os estafilococos possuem as adesinas As vegetações presentes nas cavidades cardíacas direitas possuem menor densidade bacteriana, o que pode ser atribuído a mecanismos de defesa do hospedeiro, que são mais ativos deste lado, como os PMN ou proteínas antibacterianas plaquetárias. menos efeitos dos ATB: avascularização das valvas e microorganismos inativos (90%) 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

19 Fatores de risco Uso de drogas IV;
Próteses valvares (7-25% em países desenvol-vidos): Precoce; Tardia. Doença estrutural cardíaca (75%); Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec); Procedimentos intravasculares ou cateteres endovenosos. drogas IV: o material injetado possui partículas que lesão o endotélio da válvula tricúscpede; o S. aureus contamina agulhas e substâncias impuras misturadas com a droga; disseminação para os pulmões causa pneumonia bilateral e formação de múltiplos abscessos; por direção do fluxo a principal valva atingida é a tricúspede; próteses valvares: valva mecânica tem maior risco que a biológica nos primeiros 3 meses; precoce até 2 meses (mais comun) e tardio mais de 1 ano Dça estrutural cardíaca: prolapso de valva mitra e doença reumática (em países desenvolvidos) em adultos 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

20 Mmicrobiologia EI comunitária de valva nativa: Estreptococos: Subaguda
E. viridans ß-hemolíticos – cirróticos, diabéticos e drogas EV E. bovis – neoplasia intestinal E. pneumonie – tríade de Osler Estafilocócos: Aguda Pacientes de hospitais de referência ou usuários de drogas EV (60%) S. aureus Enterococos: Subaguda HACEK (5%) Fungos Uso de drogas EV, cirurgia cardíaca recente ou uso de cateter endovenoso (nutrição parenteral total) Aspergillus e Candida sp. Mortalidade 50% 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

21 Microbiologia EI nosocomial (9-17%): EI de prótese valvar:
48h após internação ou relacionada a procedimento realizado no intrahospitalar Cateteres endovenosos S. aureus e estafilococos coagulase negativo; enterococos e fungos EI de prótese valvar: PRECOCE Estafilococos coagulase negativo S. aureus BGN Enterococos Fungos Difteróides INTERMEDIÁRIA Esfilococos coagulase negaticos S aureus Estreptococos TARDIA 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

22 Manifestações clínicas
EI aguda: Toxemia Febre alta Soro cardíaco Prostração importante Leucocitose significativa EI subaguda: Febre baixa e prolongada Sudorese noturna Fadiga Astenia Perda de peso Sopro cardíado Sintomas múscolo-esqueléticos Anemia de doença crônica Leucócitos normais ou discretamente elevados FR positovo

23 Manifestações clínicas
Lesões nas próprias válvular cardíacas Êmbolos sépticos Fenômenos imunológicos Sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos

24 Manifestações clínicas

25 Complicações Locais: Embolia Infecções metastáticas
ICC IAM Pericardite Embolia Infecções metastáticas Fenômenos imunológicos Febre prolongada

26 Exames complementares
HC com diferencial Eletrólitos Função renal Urina tipo I 3 hemoculturas Rx tórax ECG Ecocardiograma HC: Anemia de doença crônica; leucograma normal ou levemente alterado (subaguda), elevado (aguda); EAS: hematúria microscópica ou proteinúria podem ocorrer pelos fenomenos renais imunológicos; ou pelas lesões isquêmicas RX: EID (70% alterados) com atelectasias, derrames pleurais, consolidações ou os próprios êmbolos sépticos; congestão pulmonar ou cardiomegalia (ICC) ECG: bloqueios de ocndução que sugerem abscesso do anel aórtico, envolvimento miocárdico ou até IAM VHS: elevada em praticamente todos os casos; média de 57mm/h FR: positivo em cerca de metade dos casos, principalmente na subaguda

27 Diagnóstico S 76-100% E 88-100% VPNeg 92% Critérios de DUKE
EI definida: 2 maiores 1 maior e 3 menores 5 menores EI provável: 1 maior e 1 menor 3 menores S % E % VPNeg 92% 1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003

28 Diagnóstico Cultura do tecido valvar ou de outra
Padrão-ouro: Cultura do tecido valvar ou de outra superfície endocárdica

29 Tratamento AGENTE MDEDICAÇÃO DURAÇÃO Primeira escolha Alérgicos
Streptococcus viridans Penicilina cristalina mg/kg/dia ou Ceftriaxone 100mg/kg/dia + Gentamicina 3 -7,5mg/kg/dia Vancomicina 40 mg/kg/dia 4 a 6 semanas Streptococcus bovis Enterococo Staphylococcus aureus Oxacilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina Cefazolina 100mg/kg/dia + Gentamicina ou vanco vancomicina Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

30 Profilaxia – Grupos de risco
Prótese ou reparo valvar EI prévia Cardiopatia congênita Cardiopatias congênitas cianóticas não reparadas Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com material protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou por intervenção do cateter, durante os primeiros seis meses após procedimento Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no local de remendo/dispositivo protético ou adjacente Receptores de transplante cardíaco que desenvol-vem valvulopatia Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

31 Profilaxia – medicamentos
Odontológicos: Manipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou perfuração de mucosa Trato respiratório: Incisão ou biópsia de mucosa Se infecção adicionar ATB específico TGU e TGI: Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse, incluir anti esterococo (ampcilina ou vancomicina Manipulação de TGU ATBterapêutico/profilático Procedimentos em pele infectada, estrutura da pele e musculoesqueléticas Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

32 Profilaxia - medicamentos
CONDIÇÕES MEDICAÇÕES DOSE Capaz de ingerir medicação Amoxicilina 50mg/kg Incapaz de ingerir medicação Ampicilina 50mg/kg IM ou IV Alergicos a penicilina Cefazolina ou ceftriaxone Cefalexina Clindamicina Azitromicina ou claritromicina 20mg/kg 15mg/kg Alergicos a penicilina e incapazes de ingerir medicação oral 20mg/kg IM ou IV Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010 Antes ou 2h após procedimento Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

33 Fator de risco do caso? Valvulopatia reumática Valva aórtica bicúspede

34 Cardiopatia Reumática
Febre Reumática (FR) é uma doença inflama-tória, não supurativa, de base imunológica, que ocorre após faringoamigdalites (FA) causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A Indivíduo geneticamente predispostos entre 5 e 15 anos - Por isso pode haver dupla lesao aortica Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

35 Cardiopatia Reumática
Pancardite Endocardite manifesta-se por insuficiencia valvar, principalmente na mitral seguida pela aórtica Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

36 Cardite reumática Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores + evidência de infecção prévia Critérios maiores Cardite Poliartrite Eritema marginado Coréia Nódulos subcutâneos Crtéiros menores Febre Artralgia Antecedentes de FR VHS alterado Proteína C reativa Alterações no ECG (PR aumentado) ASLO elevado recente Evidência de infecção estreptocócica prévia: 1. Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A 2. Aumento de anticorpos produzidos contra a membrana do estreptococo do grupo A Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

37 Valva aórtica bicúspede
Valvopatia congênita mais comum; Indidência de 2% na população em geral; Mais comum no sexo masculino. Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010

38 Valva aórtica bicúspede
Quadro clínico: Sopro sistólico ejetivo, puco intenso, em área aórtica ou mesocárdio, precedido de um estalido ejetivo; Mínima obstrução ao fluxo do ventrículo esquerdo ou mínima insuficiência.

39 Bibliografia Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.
Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010 Maual de condutas médicas, UFBA, 2005 Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010 J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003 Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.


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