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Caso Clínico Endocardite Apresentação: Thaís A. P. Garcia Coordenação: Sueli Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de maio de 2011 INTERNATO / PEDIATRIA.

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1 Caso Clínico Endocardite Apresentação: Thaís A. P. Garcia Coordenação: Sueli Falcão Brasília, 25 de maio de 2011 INTERNATO / PEDIATRIA /ESCS/HRAS/SES/DF

2 Caso clínico ID: ID: Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João Pinheiro Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João Pinheiro HDA: HDA: Há 12 dias vem apresentando Há 12 dias vem apresentando acompanhado de, acompanhado de,, e, nos últimos 3 dias,, e, nos últimos 3 dias, Procurou o posto de saúde com 3 dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8 o dia de evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx de tórax, foi observado Procurou o posto de saúde com 3 dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8 o dia de evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx de tórax, foi observado sendo,então, encaminhada para este hospital. sendo,então, encaminhada para este hospital. 1 pico febril diário de 38,5 o C hiporexiaqueda do estado geral dores no corpo dispnéia aos dispnéia aos médios esforços. aumento de área cardíaca, aumento de área cardíaca,

3 Caso clínico Antecedentes pessoais fisiológicos: Antecedentes pessoais fisiológicos: Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas ilícitas; gestação sem intercorrências; Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas ilícitas; gestação sem intercorrências; Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5 9/10; Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5 9/10; Vacinação completa. Vacinação completa. Aleitamento materno até 9 mês de vida sem apresentar dispnéia ou cianose; Aleitamento materno até 9 mês de vida sem apresentar dispnéia ou cianose;

4 Caso clínico História patológica pessoal: História patológica pessoal: Nega internações prévias; Nega internações prévias; N.D.N.. N.D.N.. História patológica familiar: História patológica familiar: – diagnóstico aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento com cardiologista; – diagnóstico aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento com cardiologista; Mãe, 31 anos, sadia; Mãe, 31 anos, sadia; Pais, 39 anos, sadio; Pais, 39 anos, sadio; Irmão, 10 anos, sadio. Irmão, 10 anos, sadio. HS: HS: Casa de alvenaria com saneamento básico; nega animais domésticos. Casa de alvenaria com saneamento básico; nega animais domésticos. Tia materna portadora de lesão valvular

5 Caso clínico Ao exame físico: Ao exame físico:,,,,,,, hidratada, acianótica,, hidratada, acianótica, Pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades e Pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades e ; ACV: ; ausência de fêmito; ACV: ; ausência de fêmito; palpável 5 EICE palpável 5 EICE RCR em,, B1NF, RCR em,, B1NF, emagrecida dentes em péssimo estado de conservação hipocorada desconforto respira- tório leve; céleres tórax hiperdinâmico ictus de VE com 3 poupas digitais na linha axilar anterior; 3T B3 FC 130 bpm B2 parcialmente encoberta pelo sopro diastólico +++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao. +++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao. PA:130x100mmHb PA:130x100mmHb

6 Caso clínico HEMOGRAMA COMPLETO VALORES Leucócitos totais Segmentados65% Bastões15% Linfócitos20% Eosinófilos0 Monóciots0 Plaquetas PCR20 Exames laboratoriais: Exames laboratoriais:

7 Discussão – Pontos Positivos Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos médios esforços; Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos médios esforços; Emagrecimento, dentes mal conservados, hipocorada; Emagrecimento, dentes mal conservados, hipocorada; Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico em FAo e FAoa; Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico em FAo e FAoa; Estertores bibasais; Estertores bibasais; Hepatoesplenomegalia; Hepatoesplenomegalia; Leucocitose com desvio à esquerda e PCR elevada; Leucocitose com desvio à esquerda e PCR elevada; Cardiomegalia. Cardiomegalia.

8 Discussão Diagnóstico topográfico: Diagnóstico topográfico: Coração; Coração; Valva aórtica. Valva aórtica. Diagnóstico sindrômico: Diagnóstico sindrômico: Síndrome infecciosa; Síndrome infecciosa; Síndrome consumptiva; Síndrome consumptiva; Anemia; Anemia; Insuficiência cardíaca congestiva; Insuficiência cardíaca congestiva; Insuficiência aórtica; Insuficiência aórtica;

9 Discussão Hipóteses diagnósticas Hipóteses diagnósticas Miocardite; Miocardite; Pericardite; Pericardite; Cardite reumática; Cardite reumática; Endocardite infecciosa. Endocardite infecciosa.

10 Miocardite Processo inflamatório do miocárdio que compromete o interstício, de forma aguda ou crôncia Processo inflamatório do miocárdio que compromete o interstício, de forma aguda ou crôncia Viral (Coxsackie, ECHO, Poliovírus) Viral (Coxsackie, ECHO, Poliovírus) Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da eclosão da miocardite ou simultâneamente Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da eclosão da miocardite ou simultâneamente Cardiomiopatia dilatada em 14 dias Cardiomiopatia dilatada em 14 dias

11 Miocardite Aguda: Aguda: Febre Febre Baixo débito Baixo débito Taquidispnéica Taquidispnéica Taquicardica Taquicardica Sudorese noturna Sudorese noturna Palidez cutânea Palidez cutânea Pulso filiforme Pulso filiforme B1 hipofonética em FM B1 hipofonética em FM Ritmo de galope, B3 Ritmo de galope, B3 Sinais de congestão pulmonar e sistêmcica Sinais de congestão pulmonar e sistêmcica Subaguda: Pouco sintomimática Ictus cordis desviado para esquerda e para baixo B1 hipofonética em FM, B2 hiperfonética em FP, B3 Sopro sistólico em FM Sinais de congestão sistêmica

12 Discussão Hipóteses diagnósticas Hipóteses diagnósticas Miocardite; Miocardite; Pericardite; Pericardite; Endocardite infecciosa subaguda. Endocardite infecciosa subaguda.

13 Pericardite Febre, irritabilidade, dor precordial ou abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal) Febre, irritabilidade, dor precordial ou abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal) Dispnéia Dispnéia Taquicárdico Taquicárdico Atrito pericárdico (bifásico intermitente) Atrito pericárdico (bifásico intermitente) ECG: corrente de lesão com supra de ST, de aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada ECG: corrente de lesão com supra de ST, de aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e apiculada Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e apiculada Fase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainada Fase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainada Fase III (1-2 sem) – inversão onda T Fase III (1-2 sem) – inversão onda T Fase IV (semanas ou meses) - normalização Fase IV (semanas ou meses) - normalização Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.

14 Pericardite Rx tórax: Rx tórax: Derrame pericárdico de grande monta Derrame pericárdico de grande monta Leucocitose discreta e aumento de VHS Leucocitose discreta e aumento de VHS Ecocardiograma: Ecocardiograma: derrame pericárdico derrame pericárdico Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.

15 Discussão Hipóteses diagnósticas Hipóteses diagnósticas Miocardite; Miocardite; Pericardite; Pericardite; Endocardite infecciosa subaguda. Endocardite infecciosa subaguda.

16 Endocardite Processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre um defeito septal, ou sobre as cordas tendíneas, como resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias e rickéttsias, que, na maioria das vezes, ocorre em pessoas com anormalidades pré-existentes do sistema cardiovascular. 1 Processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre um defeito septal, ou sobre as cordas tendíneas, como resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias e rickéttsias, que, na maioria das vezes, ocorre em pessoas com anormalidades pré-existentes do sistema cardiovascular J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003

17 Introdução Rara em crianças Rara em crianças 0,2 a 0,5 das internações pediátrica; 1 0,2 a 0,5 das internações pediátrica; % mortalidade em crianças e adolescentes; % mortalidade em crianças e adolescentes; 1 50% das crianças acometidas possuem doença cardíaca congenita; 2 50% das crianças acometidas possuem doença cardíaca congenita; 2 Perfil epidemiológico: S. viridans x S. aureus; 1 Perfil epidemiológico: S. viridans x S. aureus; 1 1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008

18 Patogenia ENDOCARDITE INFECCIOSA PROLIFERAÇÃO E INVASÃO MICROBIANA DA SUPERFÍCIE ENDOCÁRDICA BACTEREMIA TRANSITÓRIA VEGETAÇÃO ESTÉRIL LESÃO ENDOCÁRDICA 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

19 Fatores de risco Uso de drogas IV; Uso de drogas IV; Próteses valvares (7-25% em países desenvol- vidos): Próteses valvares (7-25% em países desenvol- vidos): Precoce; Precoce; Tardia. Tardia. Doença estrutural cardíaca (75%); Doença estrutural cardíaca (75%); Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec); Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec); Procedimentos intravasculares ou cateteres endovenosos. Procedimentos intravasculares ou cateteres endovenosos. 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

20 Mmicrobiologia EI comunitária de valva nativa: EI comunitária de valva nativa: Estreptococos: Subaguda E. viridans ß-hemolíticos – cirróticos, diabéticos e drogas EV E. bovis – neoplasia intestinal E. pneumonie – tríade de Osler Estafilocócos: Aguda Pacientes de hospitais de referência ou usuários de drogas EV (60%) S. aureus Enterococos: Subaguda HACEK (5%) Fungos Uso de drogas EV, cirurgia cardíaca recente ou uso de cateter endovenoso (nutrição parenteral total) Aspergillus e Candida sp. Mortalidade 50% 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

21 Microbiologia EI nosocomial (9-17%): EI nosocomial (9-17%): 48h após internação ou relacionada a procedimento realizado no intrahospitalar 48h após internação ou relacionada a procedimento realizado no intrahospitalar Cateteres endovenosos Cateteres endovenosos S. aureus e estafilococos coagulase negativo; enterococos e fungos S. aureus e estafilococos coagulase negativo; enterococos e fungos EI de prótese valvar: EI de prótese valvar: PRECOCE Estafilococos coagulase negativo S. aureus BGN Enterococos Fungos Difteróides INTERMEDIÁRIA Esfilococos coagulase negaticos Enterococos S aureus Fungos Estreptococos TARDIA Estreptococos S. aureus Estafilococos coagulase negativo Enterococos 3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

22 Manifestações clínicas EI aguda: EI aguda: Toxemia Toxemia Febre alta Febre alta Soro cardíaco Soro cardíaco Prostração importante Prostração importante Leucocitose significativa Leucocitose significativa EI subaguda: Febre baixa e prolongada Sudorese noturna Fadiga Astenia Perda de peso Sopro cardíado Sintomas múscolo- esqueléticos Anemia de doença crônica Leucócitos normais ou discretamente elevados FR positovo

23 Manifestações clínicas Lesões nas próprias válvular cardíacas Lesões nas próprias válvular cardíacas Êmbolos sépticos Êmbolos sépticos Fenômenos imunológicos Fenômenos imunológicos Sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos Sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos

24 Manifestações clínicas

25 Complicações Locais: Locais: ICC ICC IAM IAM Pericardite Pericardite Embolia Embolia Infecções metastáticas Infecções metastáticas Fenômenos imunológicos Fenômenos imunológicos Febre prolongada Febre prolongada

26 Exames complementares HC com diferencial HC com diferencial Eletrólitos Eletrólitos Função renal Função renal Urina tipo I Urina tipo I 3 hemoculturas 3 hemoculturas Rx tórax Rx tórax ECG ECG Ecocardiograma Ecocardiograma

27 Diagnóstico Critérios de DUKE Critérios de DUKE EI definida: EI definida: 2 maiores 2 maiores 1 maior e 3 menores 1 maior e 3 menores 5 menores 5 menores EI provável: EI provável: 1 maior e 1 menor 1 maior e 1 menor 3 menores 3 menores S % S % E % E % VPNeg 92% VPNeg 92% 1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003

28 Cultura do tecido valvar ou de outra superfície endocárdica superfície endocárdica Diagnóstico Padrão-ouro: Padrão-ouro:

29 Tratamento AGENTEMDEDICAÇÃODURAÇÃO Primeira escolha Alérgicos Streptococcus viridans Penicilina cristalina mg/kg/dia ou Ceftriaxone 100mg/kg/dia + Gentamicina + Gentamicina 3 -7,5mg/kg/dia Vancomicina 40 mg/kg/dia 4 a 6 semanas Streptococcus bovis Enterococo Staphylococcus aureus Oxacilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina Cefazolina 100mg/kg/dia + Gentamicina ou vanco vancomicina Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

30 Profilaxia – Grupos de risco Prótese ou reparo valvar Prótese ou reparo valvar EI prévia EI prévia Cardiopatia congênita Cardiopatia congênita Cardiopatias congênitas cianóticas não reparadas Cardiopatias congênitas cianóticas não reparadas Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com material protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou por intervenção do cateter, durante os primeiros seis meses após procedimento Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com material protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou por intervenção do cateter, durante os primeiros seis meses após procedimento Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no local de remendo/dispositivo protético ou adjacente Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no local de remendo/dispositivo protético ou adjacente Receptores de transplante cardíaco que desenvol- vem valvulopatia Receptores de transplante cardíaco que desenvol- vem valvulopatia Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

31 Profilaxia – medicamentos Odontológicos : Odontológicos : Manipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou perfuração de mucosa Manipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou perfuração de mucosa Trato respiratório : Trato respiratório : Incisão ou biópsia de mucosa Incisão ou biópsia de mucosa Se infecção adicionar ATB específico Se infecção adicionar ATB específico TGU e TGI: TGU e TGI: Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse, incluir anti esterococo (ampcilina ou vancomicina Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse, incluir anti esterococo (ampcilina ou vancomicina Manipulação de TGU ATBterapêutico/profilático Manipulação de TGU ATBterapêutico/profilático Procedimentos em pele infectada, estrutura da pele e musculoesqueléticas Procedimentos em pele infectada, estrutura da pele e musculoesqueléticas 0 Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

32 Profilaxia - medicamentos CONDIÇÕESMEDICAÇÕESDOSE Capaz de ingerir medicação Amoxicilina50mg/kg Incapaz de ingerir medicação Ampicilina 50mg/kg IM ou IV Alergicos a penicilina Cefazolina ou ceftriaxone CefalexinaClindamicina Azitromicina ou claritromicina 50mg/kg IM ou IV 50mg/kg20mg/kg15mg/kg Alergicos a penicilina e incapazes de ingerir medicação oral Cefazolina ou ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV Clindamicina 20mg/kg IM ou IV Antes ou 2h após procedimento Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

33 Fator de risco do caso? Valvulopatia reumática Valvulopatia reumática Valva aórtica bicúspede Valva aórtica bicúspede

34 Cardiopatia Reumática Febre Reumática (FR) é uma doença inflama- tória, não supurativa, de base imunológica, que ocorre após faringoamigdalites (FA) causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A Febre Reumática (FR) é uma doença inflama- tória, não supurativa, de base imunológica, que ocorre após faringoamigdalites (FA) causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A Indivíduo geneticamente predispostos entre 5 e 15 anos Indivíduo geneticamente predispostos entre 5 e 15 anos Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

35 Cardiopatia Reumática Pancardite Pancardite Endocardite manifesta-se por insuficiencia valvar, principalmente na mitral seguida pela aórtica Endocardite manifesta-se por insuficiencia valvar, principalmente na mitral seguida pela aórtica Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

36 Cardite reumática Critérios maiores CarditeCardite PoliartritePoliartrite Eritema marginadoEritema marginado CoréiaCoréia Nódulos subcutâneosNódulos subcutâneos Crtéiros menores FebreFebre ArtralgiaArtralgia Antecedentes de FRAntecedentes de FR VHS alteradoVHS alterado Proteína C reativaProteína C reativa Alterações no ECG (PR aumentado)Alterações no ECG (PR aumentado) ASLO elevado recenteASLO elevado recente Evidência de infecção estreptocócica prévia: 1. Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A 2. Aumento de anticorpos produzidos contra a membrana do estreptococo do grupo A Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores + Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores + evidência de infecção prévia Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

37 Valva aórtica bicúspede Valvopatia congênita mais comum; Valvopatia congênita mais comum; Indidência de 2% na população em geral; Indidência de 2% na população em geral; Mais comum no sexo masculino. Mais comum no sexo masculino. Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010

38 Valva aórtica bicúspede Quadro clínico: Sopro sistólico ejetivo, puco intenso, em área aórtica ou mesocárdio, precedido de um estalido ejetivo; Mínima obstrução ao fluxo do ventrículo esquerdo ou mínima insuficiência.

39 Bibliografia Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25: Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25: Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010 Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010 Maual de condutas médicas, UFBA, 2005 Maual de condutas médicas, UFBA, 2005 Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010 Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010 J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed. Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.


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