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HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia

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Apresentação em tema: "HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia"— Transcrição da apresentação:

1 HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia
Infecções fúngicas Diogo Pedroso Infectologista, R3 UTIP Maio – 2011 1

2 Epidemiologia 5 a 10 / 10.000 pacientes internados Candidemia
8 a 10% das infecções hospitalares 35% - óbito pela candidemia 30% - óbito pela doença de base Mortalidade global – 70 a 75% 2

3 Epidemiologia A incidência de infecção fúngica no período neonatal tem aumentado ao longo dos últimos anos 1,2% dos recém-nascidos (RN) que ficam internados na UTI por mais de 3 dias vão apresentar infecção fúngica Nos RN de menos de 1500g que sobrevivem mais de 3 dias a incidência de infecção fúngica varia entre 4 a 15% 3

4 Patogenia Candida albicans - fungo mais freqüentemente encontrado na flora vaginal e do trato gastrointestinal em adultos 4

5 Patogenia Trasmissão vertical Forma sistêmica Forma cutânea
Fatores de risco: dispositivo intra-uterino cerclagem do colo uterino 5

6 Distribuição especies de Candida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo
Espécies N=86 (%) C. albicans 43 (50) C. parapsilosis 15 (17) C. tropicalis 10 (12) C. guilliermondii 8 (10) C. glabrata 2 (2) C. krusei 1 (1) Costa et al. J Hosp Infect 2000;45:69-72 6

7 Incidência de Candidemia em diferentes estudos
Brasil: incidência >2x maior!!! Autor, Pais, ano taxa/1,000 adm. Richet, France, Sandren, Norway, Marchetti, Switzerland, Tortorano, Italy, Jarvis, USA, Asmundsdottir, Iceland, Gudlaugsson, USA, Alonso-Vale, Spain, Viudes, Spain, Colombo, Brazil, Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press) 7

8 Colonização 30 – 60 % em RN internados em UCIN
Taxa de colonização relacionadas: Peso ao nascer Idade gestacional VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel Acesso em: 13/05/2011. 8

9 Colonização 50 RN < 1000 g Cultura de vigilância – 6 semanas
(pele, trato respiratório, TGI, umbilical) Candida species – 62% Kaufman DA, Gurka MJ, Hazen KC, et al. Patterns of fungal colonization in preterm infants weighing less than 1000 grams at birth. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:733 9

10 Colonização RN < 1500 g 27% - candida ssp
33% candidíase mucocutânea 8% candidíase invasiva Sherertz RJ, Gledhill KS, Hampton KD, et al. Outbreak of Candida bloodstream infections associated with retrograde medication administration in a neonatal intensive care unit. J Pediatr 1992; 120:455. 10

11 Colonização 85% - 2 primeiras semanas de vida
1° - pele e trato gastrointestinal 2 °- trato respiratório Inversamente – Idade Gestacional VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel Acesso em: 13/05/2011. 11

12 Fatores de risco “Nível” de colonização - fator importante no desenvolvimento de doença invasiva Densidade de fungos 40 RNMBP - a colonização por Candida 8x10 UFC/g de fezes propensos a ter intolerância alimentar, sangue nas fezes, e candidemia VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel Acesso em: 13/05/2011. 12

13 Colonização Os fatores que promovem o crescimento excessivo gastrintestinais Antibióticos de amplo espectro VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel Acesso em: 13/05/2011. 13

14 Fatores de risco Hospedeiros imunocompreometidos
Recém-nascidos - prematuros Baixo nível de circulação de IgG materna Barreiras epiteliais Opsonização e sistema complemento são reduzidos 14

15 Fatores de risco National Mycosis Survey study grou
(prospectivo multicêntrico) 2.847 pacientes - três UTIN 1,2 % dos lactentes desenvolveram candidemia. Os fatores de risco identificados (regressão logística multivariada, após ajuste para peso ao nascer abaixo de 1000 g e cirurgia abdominal) 15

16 National Mycosis Survey study group
Entubação endotraqueal (OR10,7 IC95% 1,7-450) Hospitalização > 7 dias (OR 5,3 IC 95% 1,2-48) IG < 32 semanas (OR 4,0 IC 95% 1,2-14,4) Cateter venoso central (OR 3,9 IC 95% 1,5-12,3) 2 ou + antibióticos parenterais (OR 3,8 IC 95% 1,4-11,4) Choque (OR 3,6 IC 95% 1,6-7,7) Apgar < 5 no quinto minuto (OR 3,4 IC 95% 1,3-8,1) NPT por mais 5 dias (OR 2,9 IC 95% 1,1-8,4) Infusão de lipidios > 7 dias (OR 2,9 IC 95% 1,2-7,2) Bloqueadores H (OR 2,4 IC 95% 1,1-5,3) 16

17 Condições de risco para candidemia em pacientes hospitalizados
Corticosteróides Câncer Cateter intravascular Neutropenia Ventilação mecânica Prematuridade e baixo peso ao nascer Uso de antibióticos Quimioterapia Colonização prévia Nutrição parenteral Cirurgia Hemodiálise Wey SB et al Arch Intern Med 149: , 1989 Eggimann, Garbino & Pitet Lancet Infect Dis 3: , 2003 17

18 Hemocultura Quantidade de sangue colhido
Concentração de cls fúngicas na corrente sanguínea (Candida > 104 cls/mL) Tipo do sistema empregado para hemoculturas National Nosocomial Infections Surveillance System [NNIS sudy] [4] - 13 % Neste estudo, candidemia foi acreditado para ser um fator que contribui para a morte de todos os 259 recém-nascidos com candidemia que morreu Micose Inquérito Nacional estudo [40] - 23 % No estudo prospectivo de 1515 Prematuros EBP com candidíase invasiva, a taxa de mortalidade foi de cerca de 27 por cento [5]. A mortalidade foi semelhante nos pacientes que tiveram hemoculturas positivas (28 por cento) para aqueles com apenas Candida isoladas da urina. Positividade – 30-50% 18

19 Mortalidade Mortalidade - 3 a 50%
National Nosocomial Infections Surveillance System [NNIS sudy] (n 259) - 13 % RNPT EBP (n 1515) % Hemocultura positivas Urocultura positivas National Nosocomial Infections Surveillance System [NNIS sudy] [4] - 13 % Neste estudo, candidemia foi acreditado para ser um fator que contribui para a morte de todos os 259 recém-nascidos com candidemia que morreu Micose Inquérito Nacional estudo [40] - 23 % No estudo prospectivo de 1515 Prematuros EBP com candidíase invasiva, a taxa de mortalidade foi de cerca de 27 por cento [5]. A mortalidade foi semelhante nos pacientes que tiveram hemoculturas positivas (28 por cento) para aqueles com apenas Candida isoladas da urina. 19

20 Tratamento Polienos – Anfotericina B Azóis – Fluconazol / Voriconazol
Análogos nucleosídeos - Flucitosina Equinocandinas - Caspofungina Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48: 20

21 Tratamento Nolla-Salas et al Intensive Care Med 23:23-30, 1997 21

22 Tratamento candidiase neonatal
Anfotericina B desoxicolato (AmB-d) dose 1 mg/kg/dia (AII) Anfotericina B lipossomal (LFAmB) – se excluir envolvimento trato urinário dose 3-5 mg/ kg daily (B-II) Fluconazol (alternativa razoável) dose 12 mg/kg daily (B-II) Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48: 22

23 Tratamento - duração Duração de tratamento – 3 semanas (B-II)
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48: Tratar por 14 dias após a esterilização dos fluidos corporais infectados Dose cumulativa - 25 a 30 mg / kg - especialmente em recém-nascidos MBO ou MMBP VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011. 23

24 Tratamento - duração Infecção associada a cateter
Sem envolvimento de múltiplos órgãos Sem evidência de doença disseminada Curso mais curto de anfotericina B (dose cumulativa de 10 a 15 mg / kg) + remoção do cateter Butler KM, Rench MA, Baker CJ. Amphotericin B as a single agent in the treatment of systemic candidiasis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:51. 24

25 Exames complementares
Candidemia labarotorialmente identificada (culturas – urina, sangue) Punção lombar Fundoscopia (B-II) Culturas persistentemente positivas Ecografia (B-III) (trato genitourinário, fígado, baço) 25

26 Candidemia X Cateteres
Candidemia associada a cateter vascular central Cultura positiva de ponta de cateter > 15 UFC – técnica de rolamento Crescimento da mesma espécie de candida (amostras pareadas – periférico/cateter) FOCACCIA,R. Veronesi:Tratado de Infectologia. 4o edição. SãoPaulo: Atheneu,2010. 26

27 Candidemia X Cateteres
Permanência do cateter venoso profundo Infecção prolongada Mortalidade Compromentimento neurológico irreverssível Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, et al. Pediatrics 2006; 117:84–92. 27

28 Candidemia X Cateteres
Estudo retrospectivo RN - UCIN Hemocultura positiva – Candida Não retirada do cateter venoso (precocemente) Aumento na mortalidade (0 versus 39%) Karlowicz MG, Hashimoto LN, Kelly RE Jr, Buescher ES. Should central venous catheters be removed as soon as candidemia is detected in neonates? Pediatrics 2000; 106:E63. 28

29 Candidemia X Cateteres
Recomendação (A-II) Remoção e/ou substituição do cateter Local anatomicamente distinto Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48: 29

30 Tratamento Ressecção cirúrgica Terapia antifúngica sistêmica ineficaz
Tecido infectado - prejuízo funcional. Obstrução urinária Comprometimento hemodinâmico VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011. 30

31 Profilaxia – Nistatina / Miconazol
Coorte – 3991 RNMBP e EBP Nistatina oral - menor incidência significativa de espécies invasoras Candida 600 RN - UTIN Miconazol oral - reduziu a colonização de fungos retal, mas não influenciaram a taxainfecção fúngica sistêmica VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011. 31

32 Candidemia - profilaxia
RN < 1000 g Fluconazol dose 3 – 6 mg/kg 2 3x/semana Farmacocinética e segurança – dados limitados neurologic follow-up have not been reported VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011. 32

33 Candidemia - profilaxia
RN < 1000 g Fluconazol (A-I) UCIN altas taxas de candidemia (5-10%) VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011. 33

34 Tratamento empírico precoce
Peso ao nascer < 1500g - RN muito doente Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopenia Uso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, carbapenêmicos e/ ou cefalosporina 3a ou 4 a geração) por 7dias ou mais associado a um dos seguintes fatores: nutrição parenteral ventilação mecânica uso de corticosteróide pós natal, uso de bloqueadores H2 candidíase mucocutânea. Anfotericina B - d 34

35 Tratamento em situações específicas
Artrite Fluconazol 6 meses Ambisome Seguido de fluconazol Desbridamento cirúrgico Osteomielite Fluconazol 6-12 meses SNC Ambisome -/ 5FC Seguido fluconazol Cateter intraventricular removido Endoftalmite Ambisome -/ 5FC ou fluconazol 4-6 meses Cirurgia associado 35

36 Tratamento em situações específicas
Fluconazol 2 semanas Endocardite Ambisome -/ 5 FC ou Amb-d -/ 5FC Desbridamento cirúrgico Fluconazol profilático Mucosa oral Clotrimazol ou fluconazol Mucosa esofágica Fluconazol ou Equinocandinas Cirurgia associado 36

37 Tratamento em situações específicas
Secreção trato respiratório – não tratar Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin infect Dis 2009;48: 37

38 Considerações microbiológicas na escolha de antifúngicos
38

39 Candida species 39

40 … em resumo C. glabrata e C. krusei C. lusitaniae Caspofungina
Evitar fluconazol / Necessidade de altas doses de AnfoB C. lusitaniae Evitar anfo B Caspofungina Nenhum problema neste momento Controvérsias sobre MICs de C. parapsilosis (??) Voriconazol Melhor que fluconazol para C. glabrata e C.krusei Controvérsias resistência cruzada (??) 40

41 … Cenário Clínico das Infecções fúngicas
Aumento de incidência Dificuldades Diagnósticas Alta mortalidade CONSEQUÊNCIA Maior utilização de esquemas de profilaxia e terapêutica empírica com antifúngicos 41

42 Polienos – Anfotericina B
Mecanismo de ação Boa difusão nos tecido Meia vida prolongada – (RN incerto) Concentração dependente Administração contínua x intermitente Excreção renal (2-5%) Após a suspensão do tratamento - a droga pode ser detectada na urina, durante pelo menos 7 semanas Dose: 1 mg /kg/dia Diluição: SG Efeitos colaterais: Hepatotoxicidade Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia) Cardiotoxicidade em doses  Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios Flebite no sítio de infusão Convulsões e arritmia podem ocorrer se a droga for administrada rapidamente ou se a concentração exceder 0,1mg/ml da diluição 42

43 Polienos – Anfotericina B
Efeitos colaterais Hepatotoxicidade Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia) Cardiotoxicidade em doses  Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios Flebite no sítio de infusão Convulsões e arritmia podem ocorrer se a droga for administrada rapidamente ou se a concentração exceder 0,1mg/ml da diluição 43

44 Polienos – Anfotericina B
Desoxicolato Lipossomal Dispersão coloidal Lipídico complexa 44

45 Azóis Mecanismo de ação Boa difusão nos tecido – LCR
Fungicida / Fungiostático < Efeitos colaterais renais Biodisponibilidade Intereção medicamentosa Dose 45

46 Azóis Cetoconazol Fluconazol Voriconazol Posaconazol 46

47 Dose: 4 – 6 mg/kg 12 em 12 horas

48 Equinocandinas Caspofungina Mecanismo de ação Administração IV
Amplo espectro Boa tolerabilida Dose: Ataque - 8 mg/kg Manutenção - 6 mg/kg/dia 48

49

50 Nota do Editor do site. Consultem:
Infecções fúngicas Autor(es): Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira       Novos Antifúngicos Autor(es): Paulo R. Margotto      


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