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PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES u Ter informação dos acidentes u Resposta inicial u Reunir as evidências u Analisar as causas u Ações corretivas u Relatórios.

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1 PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES u Ter informação dos acidentes u Resposta inicial u Reunir as evidências u Analisar as causas u Ações corretivas u Relatórios de Investigação u Acompanhamento

2 PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTES u Aprender do que aconteceu; u Determinar os riscos; u Prevenir futuros acidentes e incidentes; u Solucionar problemas antes que resultem em perdas; u Determinar as causas reais das perdas; u Definir tendências; u Demostrar preocupação.

3 MODELO DE CAUSALIDADE 5 EFEITOS Danos a pessoas, Propriedade, Processo 4 EVENTO (Acidente) SISTEMAS DE DIREÇÃO 3 CAUSAS IMEDIATAS (Atos e Condições) 2 CAUSAS BÁSICAS (Fatores Individuais e de Trabalho) 1 CONTROLE INADEQUADO (Sistemas/Regras e Responsabilidades / Cumprimento) MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 - 1) MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)

4 DEFINIÇÃO DE ACIDENTE u Um evento não desejado, que resulta em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas no processo.

5 DEFINIÇÃO DE INCIDENTE u Um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia haver resultado em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas ap processo.

6 O QUE É MELHOR? u Descobrir uma falha u Identificar culpados u Arranjos de curta duração u Condenação u Sistema reativo u Descobrir um fato u Identificar causas u Soluções permanentes u Preocupação u Sistema pró-ativo

7 Quais acidentes você deveria investigar? Lesões/Enfermidades Maiores Lesões/Enfermidades Menores Danos à Propriedade e Perdas nos Processos Incidentes

8 FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES u Devido a relatos anônimos. u Banir o medo. u Educar as pessoas sobre a importância. u Evitar incentivos baseados unicamente em estatísticas u Demonstrar interesse e ação sobre o informado. u Manter o processo de relato breve e simples

9 QUANDO OCORRE UM ACIDENTE - AÇÕES IMEDIATAS. u Tome o controle. u Assegure os serviços de emergência. u Identifique e conserve a evidência. u Determine o potencial de perda. u Facilite a comunicação.

10 O QUE A EVIDENCIA DEVE DEFINIR: u Quem- u Que - u Quando- u Onde - gente reposição, equipamentos, ferramentas materiais, documentos (processos, procedimentos, treinamento) e assim sucessivamente documentos, seqüência, tempo. posição, localização e movimento

11 CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS u Entreviste individualmente y em particular u Entreviste rapidamente. u Local adequado u Faça com que a pessoa se sinta tranqüila. u Faça perguntas abertas. u Resuma o que escuta. u Tome notas breves e repasse-as com o entrevistado. u Fomente entrevistas de continuação si for necessário.

12 AÇÕES CORRETIVAS u Correções Temporárias u Causas imediatas u Correções Permanentes u Causas básicas e atividades do programa

13 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO u Responsabilidades do Supervisor: u Investigar, durante o turno em que ocorrem: u Todas as lesões/enfermidades ocupacionais u Danos à Propriedade/Perdas no Processo u Incidentes u Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24 horas. u Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e conduzirão a investigação com a cooperação do supervisor da área. u Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de 48 horas.

14 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont) u Responsabilidades do Supervisor Geral: u Participar ativamente na investigação de : u Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica u Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000 u Incidentes sérios u Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos Supervisores. u Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua ocorrência u Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos assistam a um curso de treinamento em investigação em até 2 meses.

15 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont) u Responsabilidades do Superintendente: u Participar ativamente na investigação de : u Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho perdido. u Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000 u Incidentes maiores u Revisar todos os relatórios de acidentes com alto potencial que ocorrem em suas áreas, dentro das 72 horas de sua ocorrência. u Assegurar que todos os supervisores e supervisores generais novos outransferidos, assistam a um curso de treinamento em investigação.

16 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont) u Responsabilidades do Gerente de Operações: u Participar ativamente na investigação de : u Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade. u Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000 u Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrência. u Assegurar que todos os superintendentes novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação.

17 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont) u Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente: u Participar ativamente na investigação de : u Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade. u Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000 u Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrência. u Assegurar que todos os gerentes de operações novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação.

18 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont) u Controle de Perdas: u Proporciona mensalmente relatórios dos acidentes e incidentes. u Participa ativamente na investigação de : u Qualquer acidente que resulte numa fatalidade. u Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000 u Qualquer acidente ou incidente, de aordo com a solicitação.

19 DEZ CONSELHOS PARA UMA INVESTIGAÇÃO EFICAZ ¶ Comunicar a importância de relatar e investigar · Desenvolver procedimentos práticos e efetivos. ¸ Treinar investigadores ¹ Considerar a severidade do potencial e a probabilidade para se determinar o nível da investigação. º Use um enfoque positivo. » Enfatize as causas básicas ¼ Use formatos padrões de investigação ½ Implemente e acompanhe as ações corretivas ¾ Meça a performance ¿ Prepare e reforce para melhorar


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