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CRM OCEANAIR – FASE 3 PRODUZIDO POR:. Nossos objetivos Oferecer ao grupo um espaço para experiências, vivências e reflexões que promovam uma mudança de.

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1 CRM OCEANAIR – FASE 3 PRODUZIDO POR:

2 Nossos objetivos Oferecer ao grupo um espaço para experiências, vivências e reflexões que promovam uma mudança de atitude em favor da utilização das ferramentas que serão aqui apresentadas em benefício da segurança e preservação da vida. (First Flight)

3 Briefing de emergência

4 Desafio Precisamos de 4 voluntários; O desafio desse grupo é manter TODOS os balões no ar; Não vale amarrar os balões.

5 Pergunta... Porquê não houve iniciativa de ajudar a resolver o problema por parte do restante do grupo? Alguns podem ter pensado algo similar a isso... Eu não faço parte dessa equipe. Será que eu devo ajudar? Esse trabalho é impossível! Eles estão perdidos... Ainda bem que não é comigo... Ih...olha só....rs.

6 Comportamento Seguro.... Do que se trata? Você se considera, em seu ambiente profissional, uma pessoa segura?

7 Quase....

8 Quando que o comportamento seguro de uma empresa (ou a falta dele) se manifesta de forma mais clara? Pergunta...

9 Comportamento... O comportamento de uma pessoa é o resultado final de uma série de fatores, incluindo: Exigências profissionais Cultura Profissional Clima de trabalho Cultura Pessoal

10 O que é, em seu conceito, uma situação de alto risco? Mais uma pergunta......

11 Quase, mas quase mesmo...

12 Atitude Em geral acostumamo-nos com pequenas brechas de segurança que abrimos mão todos os dias. Essas pequenas tolerâncias nos processos, abrindo mão desnecessariamente de margens de segurança, lentamente vão se incorporando à organização de forma a fazer parte da cultura da empresa.

13 Nível de Conforto Essa é a fase de maior risco para as corporações, pois perdemos a capacidade de percebermos o risco... Em outras palavras... Acostumamo-nos com o perigo.

14 Cargueiro russo na Austrália

15 O Srs Segurança... Insistem na execução dos procedimentos previstos; Levam a filosofia de segurança para sua vida pessoal; Muitas vezes são vistos como os chatos da turma; Possuem em geral um rendimento a curto prazo inferior dos demais por seguir as normas de segurança.

16 Compromisso da equipe. A equipe deve enfatizar o comportamento seguro de todos mais do que a tarefa. Os líderes e os liderados devem participar do processo decisório em uma comunicação bilateral. Esforce-se para ser visto como alguém que tem confiança implícita nas pessoas que está interessado, principalmente, em facilitar a consecução dos objetivos de todos. Esforce-se para motivar, encorajar e apoiar o comportamento seguro.

17 Os limites estão ficando menores

18 Pesquisa 75% das ameaças internas ocorrem na fase de pré- embarque; Caso um erro de pré-embarque não seja percebido à tempo, uma vez detectado pela tripulação em vôo possui menos da metade da chance de ser efetivamente resolvido.

19 Coffee Break Demorô hein?

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21 Orquestra coorporativa

22 Cadeia de eventos Causas múltiplas e seqüenciais que podem levar a um acidente. Fatores ambientais Fatores Gerenciais Tripulação Manutenção Embarque de carga Comunicação Acidente

23 Rede de segurança Se a corrente de eventos for quebrada, o acidente não ocorre. Você

24 Práticas Informais Atitudes ou regras não escritas que são aceitas pelo grupo de trabalho.

25 Tipos de práticas informais Positivas: Tem um efeito geral positivo para a organização. Ex: Criar algum elemento para te lembrar de desfazer o crossfeed. Negativas: Tem um efeito danoso na organização e um potencial grande para causar erros. Ex: Check-list feito de memória

26 Práticas Informais Negativas São em geral atalhos para os procedimentos estabelecidos que o grupo de profissionais encoraja ou simplesmente tolera; Existe, dentro destas, as camadas Práticas Fatais.

27 Práticas Fatais São normas que podem afetar a segurança das operações; As práticas informais negativas podem se transformar em fatais quando o grupo de mecânicos falha em perceber o perigo latente naquele ato ou prática aceita.

28 Boeing 737 PP -VPC 17 Jun 97

29 1996 ft 158 kt 600ft 130 kt NDB PP Atuação do Flap Load Relief a 158 Kt

30 Boeing 737 PP –VPC 17 Jun 97 Cmte com CCF vencido há 10 anos e o DO sabia Permitiu o co-piloto realizar a manobra de pouso em instrução informal Além de operar a aeronave, o próprio co-piloto realizava o papo-rádio A aeronave entrou na final não estabilizada e o co-piloto fez menção de arremeter, sendo impedido Enquanto a aeronave flutuava o co-piloto tentou arremeter novamente, quando o Cmte assumiu para realizar o pouso. Era o mais antigo e, considerado por seus pares, o mais experiente da ponte aérea É essencial para a segurança do vôo interromper a SFJ Fonte: CENIPA

31 Proposta de exercício Identifiquem quais as práticas informais presentes na Oceanair; Quais delas são positivas (eficientes) e quais negativas (ineficientes); As negativas podem se tornar fatais?

32 Coffee Break Já é o almoço?

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34 Proposta de exercício Reúnam-se em grupos e determinem quais os atributos exigidos dos líderes atualmente.

35 Liderança Mais do que um gestor de pessoas, as empresas querem alguém que dê resultados, conheça bastante o cliente e o mercado, fale a língua do acionista - e ainda esteja de bem com a vida; Que tal? Fácil?

36 É exigido do líder de hoje que saiba responder a cinco perguntas: 1.Quais são os produtos e serviços que entrego e para quem? 2.Como estabeleço relações de identidade com meus clientes? 3.Quais resultados dou? 4.Sou um exemplo e uma referência na gestão de pessoas (não apenas na minha equipe)? 5.Qual o meu ponto de equilíbrio, sou dono da minha agenda? Valério Macucci,Ibmec, 2007

37 Evolução do líder corporativo Acreditava-se que alguns profissionais nasciam com o dom de liderar. Características: ambição, integridade, autoconfiança e profundo conhecimento técnico. Líderes voltados para resultados e/ou pessoas. Nasce o Grid Gerencial que classifica as pessoas em eixos (produção x pessoas). O líder situacional surge porque traz resultados num cenário específico, desenvolvendo pessoas. O líder traz resultados, constrói relação com clientes e mercado, fala a língua do acionista, é exemplo na gestão de pessoas (subordinados, chefes, pares e colegas de outras áreas). E é líder de si mesmo.

38 Líder de si mesmo O líder tem que gerenciar a si próprio; conhecer suas forças e colocá-las em benefício dos bons propósitos. A liderança começa não quando você estabelece regras para os outros, mas quando traça regras muito exigentes para si próprio.

39 Liderança As empresas buscam alguém que saiba exatamente o que quer. E isso é ser líder de si mesmo. É preciso saber equilibrar bem vida profissional e pessoal e encarar o trabalho como um prazer, não um fardo. Tem que conhecer a si e ao seu trabalho. "Não adianta ser um ótimo articulador de pessoas se não trouxer resultados. E não adianta trazer resultados se não conhecer bem o negócio todo. (Magui Lins de Castro, Southmark)

40 Estudo de Caso Vamos analisar o caso a seguir e procurar identificar os indutores de erro mais preponderantes nesse episódio.

41 Air Transat - Lajes (Açores) - 24/08/2001

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43 Lages, Açores

44 Fluid Line

45 Vamos almoçar?

46 Vem véio... Pode vir......bundão

47 Fluxo da aviação no mundo...

48 Cultura Organizacional Aspectos organizacionais: A insistência na utilização de peças em não conformidade com o SB do fabricante; Pressão de tempo para liberar a aeronave; Indisponibilidade de sistemas automatizados para checagem o SB.

49 Cultura Organizacional Aspectos pessoais: Complacência com a situação; Sensação de risco calculado na aplicação de um procedimento inadequado; Afastamento da doutrina de utilização do manual em favorecimento de um procedimento adotado pela comunidade de mecânicos local.

50 Coffee Break Demorô hein?

51 Atividade Olhe a figura que você vai receber e diga a que imagem esse fragmento se remete, Diga a primeira coisa que vem à cabeça ao ver a imagem.

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54 Cultura de Segurança A cultura de segurança faz parte da cultura organizacional e determina comportamentos aceitáveis e inaceitáveis, se tornando um mandato que afeta as atitudes individual, profissional e organizacional (Helmreich e Merrit, 1998).

55 Atitude inaceitável...

56 Ergonomia Questões fisiológicas Fatores organizacionais CRM Erro Humano Um estudo com uma visão ampla dos fatores que afetam o ser humano nos ajuda a compreender a interação desses elementos. O que é afinal fator humano?

57 Defining Human Factors O Fator Humano trata de indivíduos em suas vidas pessoais e situações de trabalho; trata da interação com máquinas, procedimentos e o ambiente que os envolve, e também com o relacionamento com outras pessoas (SHELL). O Fator Humano está concentrado em otimizar essas relações entre pessoas e as atividades por elas desempenhadas na aplicação sistemática de ciências humanas integradas com a engenharia de sistemas automatizados. Professor Edwards

58 58 Falha de uma ação planejada em atinjir os objetivos desejados. Prof. James Reason Um erro é…

59 Erro SlipsEnganoLapsoViolação Erro de atenção Erro de memória Ato deliberado Erro de procedimento Taxonomia do Erro Source : James Reason

60 60 Erro Humano

61 Taxonomia do Erro Erro Intencional Não Intencional Lapsos Enganos Violação Baseado em regras Rotineira Baseado em compet~encias Baseado na falta de conhecimento Situacional Otimizadora Excepcional

62 Coffee Break Demorô hein?

63 Conferência Crew Management Dubai, 2 e 3 de Dezembro de 2008 realizada pela revista Flight em associação com Emirates Airlines

64 Ameaças ao contexto

65 Fatores contribuintes

66 Fedex 1478 Ao redor de 05:37 LT do dia 26 de Julho de uma aeronave Boeing F operada pela Fedex colidiu com árvores na aproximação final para a pista 09 do aeroporto Regional de Tallahassee (FL). O NTSB determinou que dentro dos fatores contribuintes estava a fadiga da tripulação, a incapacidade de monitorar a aproximação e a deficiência de identificação de cores do co- piloto.

67 Fedex LT

68 CVR 05:19 (FO): Do you want to land on runway 09? 05:19 (CP): Yeah, maybe, it will result o longer taxiway to the ramp. 05:24 (CP): I don´t know, do you want to try for niner? 05:24 (CP): We are pointed on the right direction. I don´t know, like you said... Kind of a long taxi back... I always thought you were sopposed to land with thw prevailing wind... At na uncontrolled airport.

69 Fedex 1478 Às 05:30 o comandante declara estar numa base longa pela esquerda da pista 09. FO declara: OK I tkink I see de runway now.

70 Meteorologia Current Talahassee reporting one hundred scattared, one eith thousandd scattared, visibility niner, wind one two zero at five, temperature and dew point at two two.

71 CVR 05:28 (FE): We ever decide if we´re going nine or twenty seven? 05:32 (FO): I hope I´m looking to the right spot here. 05:34 (CP): I gess the lighs came on. If not I´ll click them again here... When we get a litlle closer. 05:36 (CO): Sorry about that i was linned up on that paper mill or something. 05:36 (CP): Thats all right.No problem.

72 Fadiga Um relatório da FSF aponta que durante o período da meia noite até 0600h e especialmente entre 0300h e 0500h existe uma probabilidade grande de erros das equipes pela perda de consciência situacional pelo efeito da fadiga. Um efeito comum observado nos acidentes relacionados à fadiga da tripulação é a tendência em continuar uma aproximação a despeito das evidências indicarem a necessidade de uma aerremetida FSF – Accident prevention – Fevereiro de 2005

73 Efeito Black Hole Às 05:36:49 o FO declara Vou ter que ficar um pouco acima da rampa ou vou perder o fim da pista. O FDR registra a potência sendo aumentada de 1.17 EPR para 1.20 EPR e a razão caindo de 1400 fpm para 90 fpm. Mesmo assim parece ter passado desapercebido à tripulação que estava abaixo de uma rampa ideal de pouso.

74 Vôo noturno O baixa intensidade de luz indicam que as células foto sensíves da sua retina vão ter que realizar um trabalho dobrado. Infelizmente essas células só permitem diferenciar o preto, o branco e tonalidades de cinza. A maioria da percepção humana de distância é baseada no diferencial de tamanho dos objetos e na variação de tonalidades de cor. Facilmente confundimos nuvens com montanhas, ou luzes próximas ao horizonte com estrelas.

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76 Ilusões Essas retas estão paralelas? Qual o retângulo maior? Qual a reta maior?

77 Fatores Orgânicos que Afetam a Percepção O nosso aparato sensorial é eminentemente orgânico e é afetado diretamente por tudo o que afeta nosso corpo EX: cansaço, limitações físicas, fadiga, etc.

78 Ilusões óticas e fenômenos visuais

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82 Aproximação Os engenheiros da Boeing Dr. Conrad L. Kraft and Dr. Charles L. Elworth, conduziram um estudo especialmente desenvolvido para aproximações visuais em simulador com pilotos sêniors da Boeing. O ângulo normal de 3º é mantido a partir de um alvo (aiming zone) colocado pelo piloto na pista. Enquanto o ponto mantêm-se estacionário no campo de visão, o ângulo de aproximação mudou constantemente.

83 Ilusão Aparentemente, o ângulo de visão do piloto não muda, mas na realidade a aeronave está realizando uma trajetória curva aproximando-se perigosamente do terreno. A ausência de referências para que o cérebro desenhe um plano abaixo da aeronave, comum em aproximações pelo litoral, em ilhas ou locais ermos, contribuindo para esse efeito.

84 Outras ilusões. Compensação de curva devido a desequilíbrio do ouvido interno Gaveyard Spiral Head Up Illusion Ilusão autocinética Ilusão de vôo invertido

85 Voltando ao nosso caso... A resposta da tripulação não foi suficientemente agressiva ao que o PAPI mostrava (all reds).

86 Flight Vew – Fedex 1478

87 Fim do vôo...

88 Fedex 1478 Nenhum dos tripulantes faleceu no local, deixando a aeronave com sérios ferimentos. O relatório aponta que houve falalha da tripulação em monitorar o vôo e sua progressão. A fadiga foi considerada fator contribuinte para esse caso. A FEDEX inseriu aulas sobre o efeito Black Hole nas tripulações em seu programa de treinamento A FEDEX reforçou o incentivo às aproximações IFR, mesmo em condições VMC (embora essa já fosse uma política da companhia).


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