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Fígado, Vesícula e Vias Biliares Prof Dr Mauro Monteiro Correia.

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Apresentação em tema: "Fígado, Vesícula e Vias Biliares Prof Dr Mauro Monteiro Correia."— Transcrição da apresentação:

1 Fígado, Vesícula e Vias Biliares Prof Dr Mauro Monteiro Correia

2 Tumores Benignos Hemangioma Adenoma Hepatocelular Hiperplasia Nodular Focal Hemangioendotelioma Infantil

3 Hemangioma O tumor hepático mais comum Assintomático, exceto quando comprimem estruturas adjacentes ou distendem a cápsula hepática Achado incidental à USG Podem ser únicos ou múltiplos, grandes ou pequenos Só os sintomáticos devem ser ressecados

4 Adenoma Hepatocelular Incomum > mulheres e associado aos anticoncepcionais orais e aos anabolizantes orais 25% dor ou massa abdominal 30% ruptura espontânea ( 9% mortalidade ) e sangramento São lesões bem circunscritas

5 Adenoma Hepatocelular Diagnóstico Massa no USG ou TC Lesão hipervascular na arteriografia Provas de função hepática normais

6 Adenoma Hepatocelular Tratamento Suspensão dos contraceptivos orais, anabolizantes ou gravidez => redução do tumor Resseca-se sempre que tecnicamente possível, devido ao risco de ruptura e/ou malignização

7 Adenoma Hepatocelular Tratamento Nos casos de urgência ã Ressucitação hemodinamica ã Embolização arterial ã Ressecção ã Tamponamento e ligadura da artéria hepática

8 Hiperplasia Nodular Focal > mulheres Geralmente assintomáticos, achados incidentais e raramente rompem Únicos ou múltiplos com cicatriz central Assemelham-se a nódulos de regeneração da cirrose Ressecção => Sintomáticos

9 Hepatoblastoma Primário > comum na infância Aumento de AFP 80% são únicos Tratamento - Qt e Ressecção

10 Hemangioendotelioma Maligno Altamente maligno Homens Associado a Vinil, Arsênico, Organofosforados Únicos ou múltiplos Disseminação local e à distância (pulmão) Tratamento - ressecção

11 Lesão

12 Vesícula e Vias Biliares

13 Carcinoma da Vesícula Biliar

14 Achado acidental em cerca de 1% das colecistectomias por cálculo Carcinoma da Vesícula Biliar

15 Etiologia : 1. Correlação de colelitíase com carcinoma. 2. Cálculos biliares acima de 2,5 cm com carcinoma. 3. Lesões pré-malignas ( Adenomas, Displasias). 4. Vesícula Biliar calcificada (porcelana / 20%). 5. Amilase na bile vesicular. Histopatologia : 1. Macroscopia ( espessamento, firme, e aderida ao fígado). 2. Microscopia ( Adenocarcinoma (80%), Ca de cels. escamosas, mistos e adenoacantomas ). Vias de propagação : 1. Principalmente invasão direta e via linfática. 2. Mestástases para ducto cístico, pericoledociano, cadeia aórtica.

16 Diagnóstico : 1. Apenas 5% dos Ca de vesícula são diagnosticados Pré-Op. 2. Principais sintomas de Ca. De Vesícula

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20 3. USG : Visualização de VB e vias biliares, espessamento de parede, pólipos, massas, e aumento de linfonodos (colecistograma oral). 4. TC e Ressonância Magnética : complementação 5. Arteriografia Seletiva : Neovascularização de VB 6. Laparoscopia : 6.1 Fase Inicial : sem leões macroscópicas 6.2 Suspeita Macroscópica : Biópsia e Congelação 6.2.1. Vesícula com pré-op. Duvidoso 6.2.2. Vesícula escleroatrófica 6.2.3. Vesícula firmemente aderida 6.2.4. Presença de lesões polipóide e fístula 6.3 Estadiamento : 7. Marcadores Tumorais : Ca 19.9 e Alfa-feto-proteína

21 Estadiamento :

22 Tratamento : Cirurgia : Colecistectomia simples para Ca Tis e T1a Hepatec + Linfadenec para T1b, T2 e T3 T4 não vale a pena Radioterapia, Quimioterapia e Tto Paliativo : Ineficazes

23 Caso Clínico Mauro Monteiro

24 F CFS, F, 68a, 16/8/00 HPP NDN 6/99 Diarréia e dor abdominal HCD 7/00 Internação por desidratação e colecistite 7/00 TC Tumor de vesicula com metastase para o segmento II 8/00 Labo Alb 3,9, Creat 1,19, CEA 110, CA 19-9 33,9, INR 1,06, Hto 31,7%, Leuco 8030, Plaq 325000, BT 1,54, TGP 11, TGO 20, GGT 40, EAS Piuria 50 a 60 8/00 ECG, Rx Tórax N 8/00 EDA compressão extrínseca RC ASA II / III Ex. físico: PS I Eutrófico Abdome massa palpável no HCD, Murphy + TR e TV Normais

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38 Conclusão : 1. Ca de VB é pouco freqüente ( 0,5%) 2. Grande desafio diagnóstico. 3. Vantagem : Colecistectomia precoce (10- 20%) 4. Conhecimento macroscópico, abertura da vesícula biliar e biópsia com congelação são de fundamental importância para o cirurgião.

39 Cisto de Colédoco Mauro Monteiro Correia

40 Cisto de Colédoco Etiologia desconhecida Detectado ao ultra-som no 5º mês de gestação ( 15º semana ) Refluxo enzimas pancreáticas ? Defeito junção coledocopancreática

41 Tipos: I.Sacular ou fusiforme ( 90-95%) II.Divertículo de coledoco III.Coledococele IV.Intra e extra-hepático (pode estar assoc a Caroli) V.Cisto único ou múltiplo intra hepático (Caroli )

42 Clínica: Lactente: massa, icterícia, acolia, hepatomegalia antes dos 3 meses de idade. Criança maior e adulto: dor, febre, icterícia, e massa.

43 Tratamento Ressecção + hepaticojejunostomia (em y de Roux )

44 Doença de Caroli (Jaques Caroli 1958) 3 formas: Pura Com fibrose Dilatação extra hepática

45 Colangite de repetição Lobar = ressecção Bilobar = Tto clínico Transplante

46 78- No que se refere ao diagnóstico diferencial do adenoma hepático e da hiperplasia nodular focal temos: a) ambas acontecem em mulheres idosas b) o adenoma hepático apresenta-se hipervascular ao ecodoppler em contrapartida e hiperplasia que é hipovascular c) ambas são geralmente sintomáticas d) o adenoma geralmente apresenta focos de degeneração para o câncer hepatocelular e) ambas são sempre cirúrgicas

47 Neoplasias Benignas Hepáticas Cerca de 9% da população apresentam lesões hepáticas benignas Alta incidência de diagnóstico incidentais através de métodos de imagem

48 Adenoma Hepático Predomínio em mulheres em uso crônico de ACO Relação de 11 : 1 Geralmente apresenta lesão única, podendo ser múltiplos em 12 a 30% dos casos ( > 10 adenomatose ) Cerca ¾ dos pacientes são sintomáticos Exame físico Irrelevante Marcadores tumorais normais (AFP,CEA)

49 Adenoma Hepático TC com massa heterogênea bem delimitada RMN massa bem delimitada com sinal de gordura e hemorragia PROBLEMAS : - Ruptura - Degeneração Maligana Cirurgia : ruptura, pacientes sintomáticos, antes da gravidez

50 Hiperplasia nodular Focal É o segundo tumor benigno mais comum Predomínio em mulheres jovens Normalmente são lesões nodulares < 5 cm com cicatriz central Fraca associação com ACO Marcadores tumorais e exame físico normais Diangóstico fácil através da TC e RMN Ruptura é rara Não há casos de degeneração Maligna Cirurgia : pacientes sintomáticos com massa crescente ou dúvidas no diagnóstico

51 SUS - 2001 92 - A causa mais comum de estenose benigna do colédoco e: a) doença parasitária b) trauma cirúrgico c) doença auto-imune d) hemobilia

52 HFAG - 2001 100 - Quando a obstrução biliar extra-hepática é considerada na avaliação de um paciente ictérico, o exame inicial mais apropriado é: a) ultra-sonografia abdominal b) TC do abdome c) colangiografia percutânea trans-hepática d) cintigrafia biliar

53 UFRJ - 2000 106 - Menina de 8 anos, apresenta massa em quadrante superior direito do abdome associada a episódios de colangite. Colangio- ressonância foi compatível com cisto de colédoco. O tratamento indicado é: a) ressecção do cisto com hepático-jejunostomia em Y de Roux b) cisto-jejunostomia em Y de Roux c) cisto-duodenostomia d) antibioticoterapia e observação até idade adulta

54 UNICAMP - 2000 111 - O exame que diagnostica precocemente a icterícia obstrutiva é: a) aumento de bilirrubina direta b) aumento da bilirrubina direta e indireta c) aumento da fosfatase alcalina d) aumento de gama-GT e) ultra-sonografia evidenciando dilatação do trato biliar

55 SUS - 1999 119 - O contexto clínico que melhor descreve a doença de Caroli é: a) colúria, acolia fecal e litíase vesicular b) hemobilia, colúria, alfa-fetoproteina elevada c) icterícia flutuante, febre com calafrios e litíase intra-hepática d) febre, calafrios eventuais, colúria e anticorpo antimicrossomal positivo e) icterícia progressiva, hipertensão portal e bilirrubinas to¬tais acima de 20mg/dl

56 SUS - 1999 123 - Em paciente com suspeita de colangite esclerosante o método de escolha para confirmar o diagnóstico: a) cintigrafia biliar com ácido iminodiacético b) colangiografia trans-hepática percutânea c) ultra-sonografia abdominal d) tomografia computadorizada de abdômen e) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

57 UFRJ - 1997 137 - As estenoses benignas das vias biliares se devem, na grande maioria dos casos, à: a) lesão iatrogênica b) pancreatite crônica c) colangite recorrente d) contusão abdominal e) impactação de cálculo

58 HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR / RJ - 1996 141 - A patologia mais encontrada na vesícula biliar é: a) tumor maligno b) tumor benigno c) litíase d) vesícula em porcelana

59 SMS - RJ - 2005 146 - É chamado tumor de Klatskin o que acomete a seguinte estrutura: a) o colédoco distal b) a placa umbilical do fígado c) a convergência dos hepáticos d) a vesícula biliar com invasão do hilo hepático

60 HCBM RJ - 2006 149 - Paciente de 62 anos com quadro clinico de icterícia e prurido intenso, que apresenta súbita queda dos níveis de bilirrubina e sangramento digestivo, tem como diagnostico provável o : a) tumor de papila b) tumor de Klatskin c) câncer de pâncreas d) câncer de colédoco

61 USP - 1996 69- Homem branco de 40 anos de idade, sem queixas prévias, apresenta hepatomegalia associada à presença de imagens hipoe­ cogênicas, circulares, à ultra-sonografia, AgHBs positivo, AST 30 UI, gama GT 130 UI, fosfatase alcalina 420 U, alfafetoproteína 625 ng/l. Qual o diagnóstico mais provável e qual a melhor conduta? a) hepatite aguda; repouso no leito até normalização dos exames laboratoriais b) esquistossomose mansônica; vacinação contra o vírus da hepatite B e sorologia de controle após seis meses c) carcinoma hepatocelular; fazer biópsia hepática d) fígado policístico; acompanhamento por ultra-sonografía e tomografia computadorizada

62 FESP - 1997 70- Quadro de encefalopatia hepática em portador de cirrose micronodular alcoólica com sódio de 132 mEq/l, potássio 5,2 mEq/l, alfa-fetoproteína 1000 mg/dl e sódio urinário normal. Nesse caso, a condição que se justifica como fator desencadeante é: a) insuficiência de supra renal b) hemorragia digestiva c) insuficiência renal d) hepatocarcinoma

63 UFMG - 1990 72- Com relação aos tumores do fígado, da vesícula e das vias biliares, assinale a afirmativa incorreta: a) o principal fator etiológico dos tumores primários de fígado é a cirrose biliar b) tumor hepático maligno primário mais freqüente é o hepatoma (hepatocarcinoma) c) tumores de Klatskin são aqueles localizados na confluência dos ducto hepáticos direito e esquerdo d) tumores malignos dos ductos biliares são menos freqüentes que os da vesícula biliar

64 SUS - 1990 73- Entre os tumores hepáticos, o que está mais comumente associado ao uso de contraceptivos orais é o (a): a) adenoma de ducto biliar b) hepatoma c) hiperplasia nodular focal d) carcinoma hepatocelular e) adenoma hepatocelular

65 SUS - 1999 74- Com relação aos tumores benignos do fígado podemos afirmar todas as alternativas abaixo, exceto que: a) adenomas hepáticos apresentam relação com o uso de contraceptivos orais b) em cerca de metade dos casos, o hemangioma cavernoso, em crianças, está relacionado a lesão também na pele c) hemangioma cavernoso tem maior propensão ao sangramento espontâneo em adultos do que em crianças d) o adenoma não tem cápsula própria

66 UFF - 2002 75- Com relação as metástases hepáticas, assinale a alternativa incorreta: a) o padrão de crescimento da metástase geralmente é mais rápido do que a lesão primária b) os níveis séricos de alfa-fetoproteína estão elevados c) os níveis séricos de fosfatase alacalina geralmente estão elevados d) podem atingir o fígado tanto pela circulação venosa quanto arterial

67 SUS – MG - 1997 76- Os seguintes fatores associam-se mais freqüentemente a carcinoma fibrolamelar do fígado a) acometimento de pacientes jovens b) associação com cirrose hepática c) dosagem de alfa-fetoproteína dentro dos limites de referência d) presença de calcificação tumoral

68 FESP - 2002 77- Assinale a opção que apresenta os exames mais utilizados no rastreamento e diagnóstico de hepato- carcinoma em pacientes com risco aumentado para essa afecção: a) dosagem de antígeno carcinoembrionário e teste de retenção de bromossulfaleína b) tomografia computadorizada e dosagem sérica de enzimas hepáticas c) tomografia computadorizada ou ultra-sonografia e dosagem de ferritina sérica d) ultra-sonografía e dosagem sérica de alfa-fetopro-teína

69 USP - 2000 78- Mulher com 28 anos de idade, em uso de anticoncepcional oral há oito anos, com queixa de dor abdominal no hipocôndrio e flanco direito, realizou exame ultra-sonográfico do abdome que mostrou nódulo sólido hipoecogênico de cerca de 6 cm de diâmetro localizado no segmento hepático VII. Seguiu com avaliação diagnóstica por meio de tomografia por computador e rossonância magnética, que confirmaram a presença de nódulo sólido no segmento VII, e cintilografia hepática, que mostrou nódulo hiper­captante do marcador DISIDA e hipocap­tante com enxofre coloidal. O diagnóstico provável e a conduta mais adequada para esse caso são, respectivamente: a) hemangioma hepático e biopsia por punção dirigida por tomografia computadorizada b) adenoma hepático e ressecção hepática c) hiperplasia nodular focal e nodulectomia d) nódulo de regeneração hepática e reavaliação clínica em seis meses e) esteatose focal hepática e tratamento clínico após laparoscopia diagnóstica

70 SUS 2005 118- A colangite esclerosante, em um significado número de casos, está associado a: a) hepatocarcinoma b) retocolite ulcerativa c) carcinoma de vesícula d) carcinoma medular da tireóide

71 SUS 2005 119- O tumor hepático benigno mais comum é: a) a hiperplasia nodular focal b) o hemangioma c) o hamartoma d) o adenoma

72 UFF 2005 120- Durante a necropsia de um homem, alcóolatra crônico, foi evidenciada hepatomegalia associada à esteatose. No processo de esteatose, observa-se nas células parenquimatosas o acúmulo anormal de: a) sais de cálcio b) proteínas c) glicogênio d) colesterol e) triglicerídeos

73 UERJ 2005 121- Dentre as neoplasias benignas do fígado mencionadas, aquela com maior probabilidade de transformação maligna é: a) hiperplasia regenerativa focal b) hiperplasia nodular focal c) hemangioma cavernosos d) adenoma hepático

74 UERJ 2005 122- Dentre as metástases hepáticas não colorretais, aquela cuja ressecção pode proporcionar melhora acentuada da qualidade de vida do paciente é a de um tumor: a) mamário b) pulmonar c) pancreático d) neuroendócrino

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