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Fígado, Vesícula e Vias Biliares Prof Dr Mauro Monteiro Correia.

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Apresentação em tema: "Fígado, Vesícula e Vias Biliares Prof Dr Mauro Monteiro Correia."— Transcrição da apresentação:

1 Fígado, Vesícula e Vias Biliares Prof Dr Mauro Monteiro Correia

2 Tumores Benignos Hemangioma Adenoma Hepatocelular Hiperplasia Nodular Focal Hemangioendotelioma Infantil

3 Hemangioma O tumor hepático mais comum Assintomático, exceto quando comprimem estruturas adjacentes ou distendem a cápsula hepática Achado incidental à USG Podem ser únicos ou múltiplos, grandes ou pequenos Só os sintomáticos devem ser ressecados

4 Adenoma Hepatocelular Incomum > mulheres e associado aos anticoncepcionais orais e aos anabolizantes orais 25% dor ou massa abdominal 30% ruptura espontânea ( 9% mortalidade ) e sangramento São lesões bem circunscritas

5 Adenoma Hepatocelular Diagnóstico Massa no USG ou TC Lesão hipervascular na arteriografia Provas de função hepática normais

6 Adenoma Hepatocelular Tratamento Suspensão dos contraceptivos orais, anabolizantes ou gravidez => redução do tumor Resseca-se sempre que tecnicamente possível, devido ao risco de ruptura e/ou malignização

7 Adenoma Hepatocelular Tratamento Nos casos de urgência ã Ressucitação hemodinamica ã Embolização arterial ã Ressecção ã Tamponamento e ligadura da artéria hepática

8 Hiperplasia Nodular Focal > mulheres Geralmente assintomáticos, achados incidentais e raramente rompem Únicos ou múltiplos com cicatriz central Assemelham-se a nódulos de regeneração da cirrose Ressecção => Sintomáticos

9 Hepatoblastoma Primário > comum na infância Aumento de AFP 80% são únicos Tratamento - Qt e Ressecção

10 Hemangioendotelioma Maligno Altamente maligno Homens Associado a Vinil, Arsênico, Organofosforados Únicos ou múltiplos Disseminação local e à distância (pulmão) Tratamento - ressecção

11 Lesão

12 Vesícula e Vias Biliares

13 Carcinoma da Vesícula Biliar

14 Achado acidental em cerca de 1% das colecistectomias por cálculo Carcinoma da Vesícula Biliar

15 Etiologia : 1. Correlação de colelitíase com carcinoma. 2. Cálculos biliares acima de 2,5 cm com carcinoma. 3. Lesões pré-malignas ( Adenomas, Displasias). 4. Vesícula Biliar calcificada (porcelana / 20%). 5. Amilase na bile vesicular. Histopatologia : 1. Macroscopia ( espessamento, firme, e aderida ao fígado). 2. Microscopia ( Adenocarcinoma (80%), Ca de cels. escamosas, mistos e adenoacantomas ). Vias de propagação : 1. Principalmente invasão direta e via linfática. 2. Mestástases para ducto cístico, pericoledociano, cadeia aórtica.

16 Diagnóstico : 1. Apenas 5% dos Ca de vesícula são diagnosticados Pré-Op. 2. Principais sintomas de Ca. De Vesícula

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20 3. USG : Visualização de VB e vias biliares, espessamento de parede, pólipos, massas, e aumento de linfonodos (colecistograma oral). 4. TC e Ressonância Magnética : complementação 5. Arteriografia Seletiva : Neovascularização de VB 6. Laparoscopia : 6.1 Fase Inicial : sem leões macroscópicas 6.2 Suspeita Macroscópica : Biópsia e Congelação Vesícula com pré-op. Duvidoso Vesícula escleroatrófica Vesícula firmemente aderida Presença de lesões polipóide e fístula 6.3 Estadiamento : 7. Marcadores Tumorais : Ca 19.9 e Alfa-feto-proteína

21 Estadiamento :

22 Tratamento : Cirurgia : Colecistectomia simples para Ca Tis e T1a Hepatec + Linfadenec para T1b, T2 e T3 T4 não vale a pena Radioterapia, Quimioterapia e Tto Paliativo : Ineficazes

23 Caso Clínico Mauro Monteiro

24 F CFS, F, 68a, 16/8/00 HPP NDN 6/99 Diarréia e dor abdominal HCD 7/00 Internação por desidratação e colecistite 7/00 TC Tumor de vesicula com metastase para o segmento II 8/00 Labo Alb 3,9, Creat 1,19, CEA 110, CA ,9, INR 1,06, Hto 31,7%, Leuco 8030, Plaq , BT 1,54, TGP 11, TGO 20, GGT 40, EAS Piuria 50 a 60 8/00 ECG, Rx Tórax N 8/00 EDA compressão extrínseca RC ASA II / III Ex. físico: PS I Eutrófico Abdome massa palpável no HCD, Murphy + TR e TV Normais

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38 Conclusão : 1. Ca de VB é pouco freqüente ( 0,5%) 2. Grande desafio diagnóstico. 3. Vantagem : Colecistectomia precoce (10- 20%) 4. Conhecimento macroscópico, abertura da vesícula biliar e biópsia com congelação são de fundamental importância para o cirurgião.

39 Cisto de Colédoco Mauro Monteiro Correia

40 Cisto de Colédoco Etiologia desconhecida Detectado ao ultra-som no 5º mês de gestação ( 15º semana ) Refluxo enzimas pancreáticas ? Defeito junção coledocopancreática

41 Tipos: I.Sacular ou fusiforme ( 90-95%) II.Divertículo de coledoco III.Coledococele IV.Intra e extra-hepático (pode estar assoc a Caroli) V.Cisto único ou múltiplo intra hepático (Caroli )

42 Clínica: Lactente: massa, icterícia, acolia, hepatomegalia antes dos 3 meses de idade. Criança maior e adulto: dor, febre, icterícia, e massa.

43 Tratamento Ressecção + hepaticojejunostomia (em y de Roux )

44 Doença de Caroli (Jaques Caroli 1958) 3 formas: Pura Com fibrose Dilatação extra hepática

45 Colangite de repetição Lobar = ressecção Bilobar = Tto clínico Transplante

46 78- No que se refere ao diagnóstico diferencial do adenoma hepático e da hiperplasia nodular focal temos: a) ambas acontecem em mulheres idosas b) o adenoma hepático apresenta-se hipervascular ao ecodoppler em contrapartida e hiperplasia que é hipovascular c) ambas são geralmente sintomáticas d) o adenoma geralmente apresenta focos de degeneração para o câncer hepatocelular e) ambas são sempre cirúrgicas

47 Neoplasias Benignas Hepáticas Cerca de 9% da população apresentam lesões hepáticas benignas Alta incidência de diagnóstico incidentais através de métodos de imagem

48 Adenoma Hepático Predomínio em mulheres em uso crônico de ACO Relação de 11 : 1 Geralmente apresenta lesão única, podendo ser múltiplos em 12 a 30% dos casos ( > 10 adenomatose ) Cerca ¾ dos pacientes são sintomáticos Exame físico Irrelevante Marcadores tumorais normais (AFP,CEA)

49 Adenoma Hepático TC com massa heterogênea bem delimitada RMN massa bem delimitada com sinal de gordura e hemorragia PROBLEMAS : - Ruptura - Degeneração Maligana Cirurgia : ruptura, pacientes sintomáticos, antes da gravidez

50 Hiperplasia nodular Focal É o segundo tumor benigno mais comum Predomínio em mulheres jovens Normalmente são lesões nodulares < 5 cm com cicatriz central Fraca associação com ACO Marcadores tumorais e exame físico normais Diangóstico fácil através da TC e RMN Ruptura é rara Não há casos de degeneração Maligna Cirurgia : pacientes sintomáticos com massa crescente ou dúvidas no diagnóstico

51 SUS A causa mais comum de estenose benigna do colédoco e: a) doença parasitária b) trauma cirúrgico c) doença auto-imune d) hemobilia

52 HFAG Quando a obstrução biliar extra-hepática é considerada na avaliação de um paciente ictérico, o exame inicial mais apropriado é: a) ultra-sonografia abdominal b) TC do abdome c) colangiografia percutânea trans-hepática d) cintigrafia biliar

53 UFRJ Menina de 8 anos, apresenta massa em quadrante superior direito do abdome associada a episódios de colangite. Colangio- ressonância foi compatível com cisto de colédoco. O tratamento indicado é: a) ressecção do cisto com hepático-jejunostomia em Y de Roux b) cisto-jejunostomia em Y de Roux c) cisto-duodenostomia d) antibioticoterapia e observação até idade adulta

54 UNICAMP O exame que diagnostica precocemente a icterícia obstrutiva é: a) aumento de bilirrubina direta b) aumento da bilirrubina direta e indireta c) aumento da fosfatase alcalina d) aumento de gama-GT e) ultra-sonografia evidenciando dilatação do trato biliar

55 SUS O contexto clínico que melhor descreve a doença de Caroli é: a) colúria, acolia fecal e litíase vesicular b) hemobilia, colúria, alfa-fetoproteina elevada c) icterícia flutuante, febre com calafrios e litíase intra-hepática d) febre, calafrios eventuais, colúria e anticorpo antimicrossomal positivo e) icterícia progressiva, hipertensão portal e bilirrubinas to¬tais acima de 20mg/dl

56 SUS Em paciente com suspeita de colangite esclerosante o método de escolha para confirmar o diagnóstico: a) cintigrafia biliar com ácido iminodiacético b) colangiografia trans-hepática percutânea c) ultra-sonografia abdominal d) tomografia computadorizada de abdômen e) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

57 UFRJ As estenoses benignas das vias biliares se devem, na grande maioria dos casos, à: a) lesão iatrogênica b) pancreatite crônica c) colangite recorrente d) contusão abdominal e) impactação de cálculo

58 HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR / RJ A patologia mais encontrada na vesícula biliar é: a) tumor maligno b) tumor benigno c) litíase d) vesícula em porcelana

59 SMS - RJ É chamado tumor de Klatskin o que acomete a seguinte estrutura: a) o colédoco distal b) a placa umbilical do fígado c) a convergência dos hepáticos d) a vesícula biliar com invasão do hilo hepático

60 HCBM RJ Paciente de 62 anos com quadro clinico de icterícia e prurido intenso, que apresenta súbita queda dos níveis de bilirrubina e sangramento digestivo, tem como diagnostico provável o : a) tumor de papila b) tumor de Klatskin c) câncer de pâncreas d) câncer de colédoco

61 USP Homem branco de 40 anos de idade, sem queixas prévias, apresenta hepatomegalia associada à presença de imagens hipoe­ cogênicas, circulares, à ultra-sonografia, AgHBs positivo, AST 30 UI, gama GT 130 UI, fosfatase alcalina 420 U, alfafetoproteína 625 ng/l. Qual o diagnóstico mais provável e qual a melhor conduta? a) hepatite aguda; repouso no leito até normalização dos exames laboratoriais b) esquistossomose mansônica; vacinação contra o vírus da hepatite B e sorologia de controle após seis meses c) carcinoma hepatocelular; fazer biópsia hepática d) fígado policístico; acompanhamento por ultra-sonografía e tomografia computadorizada

62 FESP Quadro de encefalopatia hepática em portador de cirrose micronodular alcoólica com sódio de 132 mEq/l, potássio 5,2 mEq/l, alfa-fetoproteína 1000 mg/dl e sódio urinário normal. Nesse caso, a condição que se justifica como fator desencadeante é: a) insuficiência de supra renal b) hemorragia digestiva c) insuficiência renal d) hepatocarcinoma

63 UFMG Com relação aos tumores do fígado, da vesícula e das vias biliares, assinale a afirmativa incorreta: a) o principal fator etiológico dos tumores primários de fígado é a cirrose biliar b) tumor hepático maligno primário mais freqüente é o hepatoma (hepatocarcinoma) c) tumores de Klatskin são aqueles localizados na confluência dos ducto hepáticos direito e esquerdo d) tumores malignos dos ductos biliares são menos freqüentes que os da vesícula biliar

64 SUS Entre os tumores hepáticos, o que está mais comumente associado ao uso de contraceptivos orais é o (a): a) adenoma de ducto biliar b) hepatoma c) hiperplasia nodular focal d) carcinoma hepatocelular e) adenoma hepatocelular

65 SUS Com relação aos tumores benignos do fígado podemos afirmar todas as alternativas abaixo, exceto que: a) adenomas hepáticos apresentam relação com o uso de contraceptivos orais b) em cerca de metade dos casos, o hemangioma cavernoso, em crianças, está relacionado a lesão também na pele c) hemangioma cavernoso tem maior propensão ao sangramento espontâneo em adultos do que em crianças d) o adenoma não tem cápsula própria

66 UFF Com relação as metástases hepáticas, assinale a alternativa incorreta: a) o padrão de crescimento da metástase geralmente é mais rápido do que a lesão primária b) os níveis séricos de alfa-fetoproteína estão elevados c) os níveis séricos de fosfatase alacalina geralmente estão elevados d) podem atingir o fígado tanto pela circulação venosa quanto arterial

67 SUS – MG Os seguintes fatores associam-se mais freqüentemente a carcinoma fibrolamelar do fígado a) acometimento de pacientes jovens b) associação com cirrose hepática c) dosagem de alfa-fetoproteína dentro dos limites de referência d) presença de calcificação tumoral

68 FESP Assinale a opção que apresenta os exames mais utilizados no rastreamento e diagnóstico de hepato- carcinoma em pacientes com risco aumentado para essa afecção: a) dosagem de antígeno carcinoembrionário e teste de retenção de bromossulfaleína b) tomografia computadorizada e dosagem sérica de enzimas hepáticas c) tomografia computadorizada ou ultra-sonografia e dosagem de ferritina sérica d) ultra-sonografía e dosagem sérica de alfa-fetopro-teína

69 USP Mulher com 28 anos de idade, em uso de anticoncepcional oral há oito anos, com queixa de dor abdominal no hipocôndrio e flanco direito, realizou exame ultra-sonográfico do abdome que mostrou nódulo sólido hipoecogênico de cerca de 6 cm de diâmetro localizado no segmento hepático VII. Seguiu com avaliação diagnóstica por meio de tomografia por computador e rossonância magnética, que confirmaram a presença de nódulo sólido no segmento VII, e cintilografia hepática, que mostrou nódulo hiper­captante do marcador DISIDA e hipocap­tante com enxofre coloidal. O diagnóstico provável e a conduta mais adequada para esse caso são, respectivamente: a) hemangioma hepático e biopsia por punção dirigida por tomografia computadorizada b) adenoma hepático e ressecção hepática c) hiperplasia nodular focal e nodulectomia d) nódulo de regeneração hepática e reavaliação clínica em seis meses e) esteatose focal hepática e tratamento clínico após laparoscopia diagnóstica

70 SUS A colangite esclerosante, em um significado número de casos, está associado a: a) hepatocarcinoma b) retocolite ulcerativa c) carcinoma de vesícula d) carcinoma medular da tireóide

71 SUS O tumor hepático benigno mais comum é: a) a hiperplasia nodular focal b) o hemangioma c) o hamartoma d) o adenoma

72 UFF Durante a necropsia de um homem, alcóolatra crônico, foi evidenciada hepatomegalia associada à esteatose. No processo de esteatose, observa-se nas células parenquimatosas o acúmulo anormal de: a) sais de cálcio b) proteínas c) glicogênio d) colesterol e) triglicerídeos

73 UERJ Dentre as neoplasias benignas do fígado mencionadas, aquela com maior probabilidade de transformação maligna é: a) hiperplasia regenerativa focal b) hiperplasia nodular focal c) hemangioma cavernosos d) adenoma hepático

74 UERJ Dentre as metástases hepáticas não colorretais, aquela cuja ressecção pode proporcionar melhora acentuada da qualidade de vida do paciente é a de um tumor: a) mamário b) pulmonar c) pancreático d) neuroendócrino

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