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Stent Carotídeo Indicações, Técnicas & Desfechos Rogério Sarmento-Leite, MD, PhD Diretor Técnico do Laboratório de Hemodinâmica Professor de Curso de Pós.

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1 Stent Carotídeo Indicações, Técnicas & Desfechos Rogério Sarmento-Leite, MD, PhD Diretor Técnico do Laboratório de Hemodinâmica Professor de Curso de Pós Graduação (FUC) Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre, RS-Brasil V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista

2 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Potenciais conflitos de interesses Apoios Educacionais Boston Scientific Biotronik Cordis Bureau de palestrantes Boston Scientific B-Braun Consultoria técnica Biotronik

3 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Acidente Vascular Encefálico Magnitude do problema o1° causa de Morbidade o3° causa de Mortalidade o800 mil AVES/ano o60% secundários a doença carotídea oMenos de 200 mil endarterectomias são realizadas por ano...

4 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Isto devido Estenoses assintomáticas de carótida (>80%) apresentam risco de AVE de 6% ao ano 80% dos AVES maiores acontecem em pacientes sem sintomatologia prévia Estenose sintomática de carótida tem um risco de 10% de AVE em um ano e 40% em 5 anos

5 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Indicações de Intervenção Assintomáticos oLesões acima de 70% Sintomáticos oLesões acima de 50% A grande questão é: Qual o melhor método?

6 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Angiografia é o padrão-ouro diagnóstico!!!!! Stent é o padrão-ouro terapêutico???

7 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 SAPPHIRE Study 334 pacientes Alto Risco Sintomáticos o> 50% estenose Assintomático (70%) o+ 80% estenose Filtro de proteção 1 ano seguimento Desfechos: morte/AVE/IAM Yadav et al. N Engl J Med 2004;351: Dias Livre de Eventos(%) Endarterectomia Stent

8 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Cochrane Morte, AVE, IAM Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

9 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Cochrane Lesão em Nervo Craniano Coward et al. Stroke 2005;36:905-11

10 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Anatomia complexa, importante & variável & vulnerável

11 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

12 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Acesso Vascular Femoral oMais comum (> 95% dos casos) oFácil oPermite adequado Back up oFacilita o uso dos DPD Radial/Braquial (< 5%) oMais difícil oMais confortável para o paciente oMandatório em casos de S. Leriche oNão permite uso de cateteres guias > 7f

13 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Seleção do Cateter: Conforme Anatomia & Experiência Cateter x Bainha ? oCoronária direita oMamária Interna oVertebral oSimons oHockey stick oAmplatz O certo é que quanto maior a manipulação, maiores as chances de complicações

14 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Simuldores

15 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Variações Anatômicas do Arco Aórtico IIIIII

16 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Crescimento dos stents em carótidas Maior limitação é o custo Pressão de outras especialidades Número de procedimentos CAVATAS Neuroproteção

17 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Global Carotid Artery Stent Registry n > Cateth Cardiov interv 2003 Complicações Cerebrovasculares AVC menoresAVC maiores Morte CV Outras mortes Sem Proteção Sintomáticos n=4223 Com Proteção Sintomáticos n=1940 Sem Proteção Asintomáticos n=2465 Com Proteção Asintomáticos n=2056

18 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 FILTROSFILTROS Alternativas para proteção distal

19 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Cristais de colesterol e material eosinofílico Imagens cedidas por Dr. Romualdo B Santos e Cleoni Pedron (Santa Maria-RS)

20 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Limitações dos DPD Intolerância do paciente Tamanhos inadequados Dificuldades de manuseio e navegação Espasmos Dissecções No-reflow & slow-flow (over-filling) Embolização na passagem ou captura Não filtram tudo... Debris produzidos e capturados! Partículas capturadas pelos DPD! Número de Partículas Ressonância Nuclear Magnética (em pacientes com ausência de sintomas pós procedimento) Stent sem proteção Stent com proteção Endarterectomia J Vasc Surg 2000

21 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

22 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Oclusão proximal com fluxo reverso

23 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660 Em pacientes de risco baixo & moderado EVA 3S Trial- desfechos em 30 dias

24 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660 Em pacientes de risco baixo & moderado EVA 3S Trial- desfechos em 6 meses

25 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 EVA-3S: Limitações Todos pacientes eram SINTOMÁTICOS Risco semelhante Fase inicial do estudo: Nenhum sistema de proteção embólica: 25% de taxa de AVE Após DPE: taxa de AVE 7.9% Nem todos pacientes receberam a recomendada terapia anti-plaquetária dupla (AAS + Tienop.) no grupo STENT Curva de aprendizado para STENT < Endarterectomia 5 diferentes stents usados; 7 diferentes DPE usados

26 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 SPACE. LANCET 2006, 368: 1239 Em pacientes de risco baixo & moderado SPACE Trial desfechos 30 dias

27 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Utilização de Stents Anos Uso Clínico Leicester CAVATAS Kentucky Wallstent SAPPHIRE SPACE EVA-3S

28 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 ICCS-SPREAD: Consenso Cremonesi et al. Stroke 2006;37: Alto risco para endarterectomia: oParalisia contralateral no nervo laringeo oDisfunção ventricular grave oRadioterapia no pescoço oNecessidade de CRM em 6 semanas oReestenose de endarterectomia oIAM > 24 h < 4 semanas oAnatomia desfavorável oAngina instável oOclusão contralateral de carótida oDoença pulmonar grave oLesões sequenciais o> 80 anos

29 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Dicas úteis AAS + Clopidogrel / Heparinização com TCA > 250 Utilizar contrastes de baixo peso molecular Iniciar sempre com aortografia Atentar para anomalias/anatomia hostil/tortuosidade Finalizar sempre com visualização da circulação cerebral Monitorar nível de consciência / manter TA sist < 140mmHg Evitar sedação excessiva Em pacientes com AVCS recentes aguardar 3 semanas Não intervir em lesões com trombos Idealmente CT ou MRI de base Atropina na insuflação do balão/liberação do stent (2 antes) Usar a técnica com a qual esta mais familiarizado oCateter guia (JR4, HS, MP, VTK) ou bainhas longas Não existem evidências que suportem o uso de inibidores IIb/IIIa ou da trombina Ser obsessivo previnindo ar e embolos Começar com os casos mais fáceis

30 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

31 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Duas questões que ainda ficam… 1) Tratamento Clínico x Percutâneo? oComparação Inexistente 2) Endarterctomia X Stents em de baixo risco? oCREST trial oCREST trial (em andamento) Organizado pelo NIH sem interferência da Indústria 2500 pacientes Pacientes com risco semelhantes para ambos procedimentos Apenas 1 tipo de stent e 1 tipo de DPE permitidos

32 Stent Carotídeo: Indicações, Técnicas e Desfechos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007 Mensagem de casa... Confirmar diagn ó stico pela angiografia Usar preferencialmente stents auto-expans í veis de nitinol Interven ç ões em car ó tidas sempre com dispositivos de prote ç ão AAS + Clopidogrel sempre Os resultados são compar á veis aos da endarterectomia (???) e superiores nos pacientes de alto risco Resultados tardios e em pacientes de baixo risco são aguardados O elevado custo ainda é um fator limitante Adequada indica ç ão e experiência do operador são fundamentais Obrigado e Boa Sorte !!!!!!


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