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Cefaleia Crônica Diária – Avaliação e Terapêutica Caio Grava Simioni Médico Neurologista HCFMUSP2010.

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1 Cefaleia Crônica Diária – Avaliação e Terapêutica Caio Grava Simioni Médico Neurologista HCFMUSP2010

2 Introdução Conceito: vasto grupo de cefaléias, com frequência igual ou superior a 15 dias/mês, incluindo cefaleia por abuso de analgésicos. Conceito: vasto grupo de cefaléias, com frequência igual ou superior a 15 dias/mês, incluindo cefaleia por abuso de analgésicos. Pode ser dividida em primária ou secundária Pode ser dividida em primária ou secundária Em estudos populacionais, a cefaleia tipo-tensão crônica corresponde à maior parte das cefaleias crônicas. Em estudos populacionais, a cefaleia tipo-tensão crônica corresponde à maior parte das cefaleias crônicas. Ansiedade, depressão e outros distúrbios psiquiátricos costumam acompanhar a CCD. Ansiedade, depressão e outros distúrbios psiquiátricos costumam acompanhar a CCD.

3 CCD primária Cefaleia com duração superior a 4 horas: Cefaleia com duração superior a 4 horas: 1. Migrânea transformada 2. Cefaleia tipo-tensão crônica 3. Cefaleia persistente diária de início recente 4. Hemicrania contínua Cefaleia com duração inferior a 4 horas: Cefaleia com duração inferior a 4 horas: 1. Cefaleia em salvas 2. Hemicrania paroxística crônica 3. Cefaleia hípnica 4. Cefaleia latejante idiopática

4 CCD secundária Cefaleia pós-traumática Cefaleia pós-traumática Doenças da coluna cervical Doenças da coluna cervical Cefaleia associada a distúrbios vasculares: MAVs, arterite (incluindo arterite temporal), dissecção, hematoma subdural. Cefaleia associada a distúrbios vasculares: MAVs, arterite (incluindo arterite temporal), dissecção, hematoma subdural. Cefaleia associada a distúrbios não-vasculares: hipertensão intracraniana, infecção (EBV, HIV), neoplasia. Cefaleia associada a distúrbios não-vasculares: hipertensão intracraniana, infecção (EBV, HIV), neoplasia. Outras (DTM, sinusopatia). Outras (DTM, sinusopatia).

5 Proposta de classificação para a CCD Cefaleia diária ou quase diária com duração superior a 4 horas, por mais de 15 dias/mês Cefaleia diária ou quase diária com duração superior a 4 horas, por mais de 15 dias/mês 1. Migrânea crônica (antes enxaqueca transformada), com ou sem abuso de analgésicos 2. Cefaleia tipo-tensão crônica, com ou sem abuso de analgésicos 3. Cefaleia persistente diária de início recente, com ou sem abuso de analgésicos 4. Hemicrania contínua, com ou sem abuso de analgésicos.

6 Migrânea Crônica A maior parte dos pacientes pertence ao sexo feminino, 90% destes com história de migrânea sem aura. A maior parte dos pacientes pertence ao sexo feminino, 90% destes com história de migrânea sem aura. Descrição de cefaleia que se torna mais freqüente com o passar dos meses a anos, com sintomas de náuseas, vômitos, fono e fotofobia cada vez sendo mais escassos. Descrição de cefaleia que se torna mais freqüente com o passar dos meses a anos, com sintomas de náuseas, vômitos, fono e fotofobia cada vez sendo mais escassos. Os pacientes acabam por desenvolver uma dor de cabeça que costuma ser diária, com intensidade leve a moderada, que lembra a CTTC. Os pacientes acabam por desenvolver uma dor de cabeça que costuma ser diária, com intensidade leve a moderada, que lembra a CTTC.

7 Migrânea crônica Geralmente a história de transformação não consegue ser obtida, motivo por que optou-se pela designação migrânea crônica. Geralmente a história de transformação não consegue ser obtida, motivo por que optou-se pela designação migrânea crônica. 80% dos pacientes com migrânea crônica costumam ter depressão. 80% dos pacientes com migrânea crônica costumam ter depressão. Critérios diagnósticos (2/3): Critérios diagnósticos (2/3): 1. História de migrânea infreqüente/freqüente, em concordância com a IHS; 2. História de cefaleia que aumenta em frequência e diminui em intensidade dos sintomas migranosos a partir de, pelo menos, 3 meses. 3. Cefaleia que entra em concordância com os critérios de migrânea da IHS, exceto pela duração.

8 Cefaleia tipo-tensão crônica Assim como a migrânea crônica, também evolui a partir da CTT frequente/infrequente. Assim como a migrânea crônica, também evolui a partir da CTT frequente/infrequente. CTTC x CPDIR – diferença biológica? CTTC x CPDIR – diferença biológica? Migrânea x CTTC – podem coexistir, desde que o quadro álgico responsável pela dor crônica não tenha características migranosas. Migrânea x CTTC – podem coexistir, desde que o quadro álgico responsável pela dor crônica não tenha características migranosas. Podem existir náuseas, fono e fotofobia, desde que estes sintomas sejam leves. Podem existir náuseas, fono e fotofobia, desde que estes sintomas sejam leves.

9 Classificação da CTTC Cefaleia que ocorre com freqüência maior ou igual a 15 dias por mês em média, por mais de 3 meses. Cefaleia que ocorre com freqüência maior ou igual a 15 dias por mês em média, por mais de 3 meses. Duração de horas ou contínua Duração de horas ou contínua Duas das seguintes características: Duas das seguintes características: 1. Bilateral 2. Em pressão/aperto 3. Leve a moderada intensidade 4. Não agravada por atividades habituais Ambos os critérios: Ambos os critérios: 1. Não mais do que um dos seguintes: fono, fotofobia ou náuseas leves 2. Sem náuseas ou vômitos de sintomatologia moderada a forte

10 Cefaleia Persistente Diária de Início Recente Cefaleia de início bem reconhecido, que toma padrão de CCD. Cefaleia de início bem reconhecido, que toma padrão de CCD. O que distingue a CTTC da CPDIR é a existência prévia de CTT infrequente/frequente. O que distingue a CTTC da CPDIR é a existência prévia de CTT infrequente/frequente. Critérios diagnósticos: Critérios diagnósticos: 1. Cefaleia por mais de 3 meses 2. Cefaleia é diária e sem remissão desde o início ou menos de 3 dias do seu início 3. Pelo menos uma das características: Bilateral Bilateral Em aperto/pressão Em aperto/pressão Leve a moderada intensidade Leve a moderada intensidade Não agravada por esforços habituais Não agravada por esforços habituais 4. Ambos os seguintes: Não mais do que um dos seguintes: fono ou fotofobia, náuseas leves Não mais do que um dos seguintes: fono ou fotofobia, náuseas leves Sem náuseas ou vômitos de moderada a forte intensidade. Sem náuseas ou vômitos de moderada a forte intensidade.

11 Hemicrania contínua Trata-se de uma cefaleia rara, responsiva a indometacina, caracterizada por dor contínua, de moderada a forte intensidade, unilateral, que varia de intensidade sem desaparecer completamente. Trata-se de uma cefaleia rara, responsiva a indometacina, caracterizada por dor contínua, de moderada a forte intensidade, unilateral, que varia de intensidade sem desaparecer completamente. Exacerbações da dor geralmente são associadas a sintomas autonômicos como ptose, miose, lacrimejamento e sudorese. Exacerbações da dor geralmente são associadas a sintomas autonômicos como ptose, miose, lacrimejamento e sudorese. Existe na variante contínua e remitente. Existe na variante contínua e remitente.

12 Hemicrania contínua A forma contínua pode ser classificada como: A forma contínua pode ser classificada como: 1. Uma forma evolutiva, contínua, que tem origem em uma forma remitente; 2. Uma forma contínua desde início da apresentação A HC é distinta da cefaleia em salvas e da hemicrania paroxística crônica principalmente por sua dor moderada de caráter contínuo, e pela falta de sintomas autonômicos entre as exacerbações. A HC é distinta da cefaleia em salvas e da hemicrania paroxística crônica principalmente por sua dor moderada de caráter contínuo, e pela falta de sintomas autonômicos entre as exacerbações.

13 Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote O abuso de analgésicos pode ser considerado tanto uma resposta à dor crônica quanto uma consequência à dor crônica. O abuso de analgésicos pode ser considerado tanto uma resposta à dor crônica quanto uma consequência à dor crônica. Pode causar refratariedade à medicação profilática. Pode causar refratariedade à medicação profilática. Apesar da suspensão do uso de analgésicos possa agravar a dor em decorrência de sintomas de abstinência, a cefaleia costuma melhorar após algum tempo. Apesar da suspensão do uso de analgésicos possa agravar a dor em decorrência de sintomas de abstinência, a cefaleia costuma melhorar após algum tempo. Muitos pacientes com CCD primária que descontinuam uso de medicamentos como analgésicos e ergotamínicos, deixam de ter cefaleia diariamente, mesmo sem introdução de terapia específica. Muitos pacientes com CCD primária que descontinuam uso de medicamentos como analgésicos e ergotamínicos, deixam de ter cefaleia diariamente, mesmo sem introdução de terapia específica.

14 Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote Em clínicas especializadas de cefaleia nos EUA, aproximadamente 80% dos pacientes com CCD fazem abuso de analgésicos comuns. Em clínicas especializadas de cefaleia nos EUA, aproximadamente 80% dos pacientes com CCD fazem abuso de analgésicos comuns. Dos pacientes com abuso de analgésicos, 65% tinham migrânea, 27% CTT, e 8% outras cefaléias, incluindo salvas. Dos pacientes com abuso de analgésicos, 65% tinham migrânea, 27% CTT, e 8% outras cefaléias, incluindo salvas. Os medicamentos mais comuns são paracetamol, AAS, dipirona e ergotamínicos. Os medicamentos mais comuns são paracetamol, AAS, dipirona e ergotamínicos.

15 Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote A suspensão do uso de dose baixa de cafeína diariamente pode ocasionar o problema. A suspensão do uso de dose baixa de cafeína diariamente pode ocasionar o problema. Acredita-se que o efeito rebote das medicações analgésicas ocorra quando estas são utilizadas de 3 ou mais vezes ao dia durante pelo menos 5 dias; combinações de analgésicos contendo cafeína mais do que 3x/semana, ou opióides/ergotamínicos mais do que 2x/semana. Acredita-se que o efeito rebote das medicações analgésicas ocorra quando estas são utilizadas de 3 ou mais vezes ao dia durante pelo menos 5 dias; combinações de analgésicos contendo cafeína mais do que 3x/semana, ou opióides/ergotamínicos mais do que 2x/semana.

16 Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote Todos os triptanos, incluindo suma, riza, nara e zolmitriptano, estão envolvidos na cefaleia rebote quando utilizados de maneira abusiva. Todos os triptanos, incluindo suma, riza, nara e zolmitriptano, estão envolvidos na cefaleia rebote quando utilizados de maneira abusiva. O aumento da frequência das crises é o primeiro indicador de cefaleia rebote quando existe abuso de triptanos. O aumento da frequência das crises é o primeiro indicador de cefaleia rebote quando existe abuso de triptanos. O uso máximo de triptanos está estipulado em, no máximo, 3 dias por semana. O uso máximo de triptanos está estipulado em, no máximo, 3 dias por semana.

17 Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaléia rebote A maior parte dos pacientes que abusam de analgésicos criam dependência psicológica, fenômeno de tolerância e síndrome de abstinência. A maior parte dos pacientes que abusam de analgésicos criam dependência psicológica, fenômeno de tolerância e síndrome de abstinência. Uma parcela dos pacientes desenvolve cefaleia crônica mesmo sem abuso de medicações analgésicas; outra, permanece com padrão de cefaléia crônica diária mesmo após suspensão da medicação analgésica. Uma parcela dos pacientes desenvolve cefaleia crônica mesmo sem abuso de medicações analgésicas; outra, permanece com padrão de cefaléia crônica diária mesmo após suspensão da medicação analgésica. Alguns pacientes podem abusar de medicações analgésicas para tratamento de alterações de humor. Alguns pacientes podem abusar de medicações analgésicas para tratamento de alterações de humor.


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