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Pré-medicação para entubação traqueal: Estudo prospectivo em 75 neonatos de Terapia Intensiva (Premedication for tracheal intubation: A prospective survey.

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1 Pré-medicação para entubação traqueal: Estudo prospectivo em 75 neonatos de Terapia Intensiva (Premedication for tracheal intubation: A prospective survey in 75 neonatal and pediatric intensive care units) Lionel Simon; Mohamed Trifa; Mustapha Mokhtari; Jamil Hamza; Jean-Marc Treluyer Crit Care Med 2004; 32: Apresentação:Savita Fageria Mehla – R3 UTIN-HRAS Preceptora: Dra Márcia Pimentel 15/7/2008

2 Introdução Em qualquer idade, a entubação traqueal é dolorosa.  Hipoxemia, bradicardia, hipertensão intra- craniana. Em RNPT  Complicações  Hemorragia intracraniana Anand – entubação traqueal sem sedação ou analgesia só em casos de risco de vida onde não há acesso venoso.

3 Introdução Entubação traqueal com paciente desperto(sem analgesia) permanece uma prática comum em UTIN da Inglaterra e USA. A maioria dos dados disponíveis sobre pré- medicação em pacientes pediátricos foram obtidos de pesquisas (ou estudos) retrospectivos a respeito da prática usual em UTIN. Estes estudos eram apenas de informações das unidades neonatais e não avaliavam a eficácia da pré-medicação em entubação traqueal.

4 Material e Métodos Foi realizado um estudo prospectivo em 75 das 98 UTIN cadastradas na França, durante um período de 10 dias (de 08/01/01 a 17/01/01. Acessar se o uso de pré-medicação melhorava as condições de entubação traqueal.

5 Material e Métodos Questionário anônimo  Idade gestacional, pós-natal e peso;  Pré-medicação para entubação ou não;  Condições de entubação e sucesso da entubação definido como sucesso a realização da mesma após a primeira tentativa.  Efeitos adversos (SatO2 < 90% ou FC < 100 bpm) durante o procedimento.

6 Material e Métodos Análise estatística 140 neonatos (0-27 dias), 52 lactentes (28 dias a 23 meses) e 12 crianças e adolescentes (2-17 anos) Resultados expressos em mediana. Comparações entre dados qualitativos foram utilizados usando o teste chi-square, sendo o p<.01 utilizado como nível de significância para cada comparação.

7 Material e Métodos Análise de regressão logística foi feita analisando os efeitos do sucesso de ET e ocorrência de efeitos colaterais como hipoxemia e/ou bradicardia, com p<.01como nível de significância.

8 Resultados 98 unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica na França foram contactadas 75 aceitaram (76%) 15 unidades (20%) tinham um protocolo para sedação antes da ET Total de 204 questionários foram completados de 223 ET realizadas em 75 unidades neonatais e UTIN em 10 dias, com índice de participação de 91,4%

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10 Razões da Entubação Traqueal *Tradução e adaptação da tabela 1 do artigo original

11 Resultados Pré-medicação foi usada antes de ET em:  37,1% (52/140) – Neonatos  67,3% (35/52) – Lactentes  91,7% (11/12) – Crianças  P < 0,0001 Pré-medicação foi mais usada em RNT do que em RNPT  66,7% X 31% - p < 0,001

12 Resultados RNPT que não receberam medicação eram menores... Mediana 1065 ( variação de g) X Mediana de 1500g (variação de de g)

13 Resultados... e mais jovens... mediana de idade = 28 (24 – 36) X mediana de idade = 31 (25 – 36)... do que os que receberam pré-medicação.

14 Resultados Pré-oxigenação com volume corrente oferecido a 100% de FIO2 antes da ET foi realizado em:  85% dos neonatos  90% dos lactentes  100% das crianças  P = 0,24

15 Resultados Pré-oxigenação, quando realizada, tinha duração de 180 seg (variação 30 – 300 seg) Este parâmetro foi comparado entre as diferentes faixas etárias

16 Resultados Atropina  62,7% dos lactentes  30% dos neonatos (uso maior de midazolam)  18,2% das crianças (uso maior de propofol)  P < 0,001

17 Resultados Opióides eram usados isoladamente ou associados com hipnóticos em 16% dos pacientes. Relaxantes musculares usados em 9 pacientes (4 neonatos e 5 lactentes), associados com analgésicos ou hipnóticos Lidocaína tópica – 8 pacientes  3 neonatos e 5 lactentes

18 Resultados Ao fazer o estudo, tivemos a impressão de que o sucesso do procedimento foi maior em crianças maiores do que neonatos e lactentes.Mas isto não foi estatisticamente significante. O índice de sucesso foi comparado entre pré- medicados e não pré-medicados. Um médico inexperiente foi a única variável independente relacionada ao aumento da incidência de falência de ET.

19 Resultados Médicos com limitada experiência de entubação(<10) tiveram menos sucesso e as crianças tiveram mais efeitos colaterais. O uso da pré-mediacação não influenciou significamente as condições de entubação ou a porcentagem de sucesso.

20 Resultados: Tipo de sedação antes da entubação

21 Tipo de sedação antes da entubação

22 O índice de ET após a primeira tentativa não foi significamente diferente entre as faixas etárias ou entre os grupos sedados e não sedados.

23 A inexperiência do profissional foi a única variável relacionada à não-entubação (p < 0,0005) Profissionais com menos de 10 entubações falharam mais e induziram a mais efeitos colaterais.

24 Resultados Neonatos e lactentes tiveram mais hipoxemia (SatO2 < 90%) e bradicardia (FC < 100 bpm) comparados a crianças maiores.  incidência – variáveis independentes:  Profissional inexperiente  Paciente de baixo peso  Menor idade

25 Incidência de bradicardia e hipoxemia

26 Resultados Administração de atropina não diminuiu bradicardia ou hipoxemia durante o procedimento em nenhum grupo etário. Houve 1 parada cardíaca com necessidade de RCP relacionada à entubação traqueal.  Neonato recebeu midazolam e sulfentanil como pré-medicação.

27 Resultados Neste estudo, pré-medicação não influenciou nem na taxa de sucesso nem na taxa de complicações relacionadas à entubação traqueal.

28 Discussão Pré-medicação é raramente usada em UTIN na Inglaterra, USA e França antes de ET Propofol e ketamina exclusivamente usados em crianças maiores Analgésicos mais usados em neonatos Relação estreita entre falência da ET com surgimento de complicações devido a inexperiência do profissional

29 Discussão Muitos autores sugerem que pré- medicação possa melhorar as condições de entubação em RN. Um destes estudos investigam a combinação de atropina, fentanil e succinilcolina. ET com sucesso na 1ª tentativa em 194/253 (75%) dos pré-medicados em relação a 9/16 dos não pré-medicados.

30 Discussão Estudo inglês de ET em neonatos e lactentes mostrou hipoxemia mais em pacientes acordados do que anestesiados. Bhutada e col. – pré-medicação com tiopental diminui o tempo de ET e diminui alterações hemodinâmicas. Em outro estudo, o uso de tiopental + suxametônio – rápida ET em neonatos comparado aos acordados.

31 Discussão Todos estes resultados positivos com entubação traqueal não foram encontrados neste estudo.

32 Discussão Hipnóticos potentes como o propofol ou o tiopental não são usados para entubação em UTIN da França nem da Inglaterra, como anteriormente dito.  Midazolam é a droga principal em neonatos e o seu efeito sedativo com infusão contínua tem sido demonstrado por vários autores.

33 Discussão Segundo o autor, midazolam nunca foi avaliado em estudos como pré-medicação para entubação traqueal em neonatos. O autor surgere que os benzodiazepínicos não permitem anestesia profunda o suficiente para melhorar as condições de entubação

34 Discussão Há conhecimentos limitados para o uso de propofol em neonatos. Em crianças maiores o propofol diminui a reatividade das vias respiratórias e é freqüentemente usado.

35 Discussão Ketamina é usada em crianças maiores e até em neonatos para induzir anestesia. Tem muitos efeitos colaterais. Uso limitado devido a instabilidade hemodinâmica.

36 Discussão Na Inglaterra os neonatos recebem apenas opióides sintéticos antes da ET. Rigidez da parede torácica e laringoespasmo com 2,2 – 6,5 µg/Kg de bolus de fentanil.

37 Discussão Mesmos efeitos ocorrem com 220 – 650µg/Kg de morfina. Fentanil é melhor do que morfina  Mais potente analgésico 100 vezes, menos efeitos colaterais.

38 Discussão Dessaturação com bradicardia é freqüente durante ET em pacientes pediátricos. Pacientes mais jovens têm risco aumentado de hipoxemia secundária à apnéia. Morrison e col mostraram que 100 seg são necessários para pré-oxigenação eficiente em crianças saudáveis. Somente ventilação com FIO2=100% pode retardar a dessaturação da Hb secundária a uma apnéia.

39 Discussão O uso de atropina como pré-medicação na ET não influenciou a ocorrência de bradicardia e hipoxemia durante a entubação.

40 Discussão Na França, como em outros países, pré-medicação é pouco usada em pacientes jovens. O uso de relaxantes musculares sem drogas sedativas associadas parece não ocorrer mais.

41 Discussão Midazolam isoladamente não oferece boas condições para ET em RN. A falta de propriedade analgésica do midazolam não garante conforto aos pacientes de UTIN. Hipnóticos mais potentes e analgésicos devem ser avaliados para esta indicação.

42 Droga Midazolam Sedativo hipnótico Início de ação = 1 a 5 minutos Duração = 1 a 5 horas Dose = 0,1 a 0,2mg/kg/dose – EV Efeito colateral = depressão respiratória, hipotensão

43 Droga Propofol Sedativo hipnótico Início imediato Duração = 3 a 5 minutos Dose = 2,5mg/kg/dose – EV Hipotensão, dor na injeção

44 Droga Succinilcolina Curarizante Início de ação = 1 minuto Duração = 5 a 10 minutos Dose = 1 a 1,5mg/kg – EV Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia

45 Droga Atropina Anticolinérgico Usado associado com succinilcolina ou ketamina Evita bradicardia, diminue a secreção oral,melhora a visualização da glote Dose = 0,01 a 0,02 mg/kg/dose – EV Taquicardia, tremores, inquietação

46 Droga Fentanil Analgésico narcótico Dose = 2 a 4 microgramas/kg/dose-EV Início rápido e ação curta Rigidez torácica, depressão respiratória, aumento da pressão intracraniana, hipotensão

47 Droga Ketamina Anestésico hipnótico e sedativo Início de ação = 1 a 2 minutos Duração = 30 a 60 minutos Dose = bolus de 2 mg/kg – EV Aumento da pressão intracraniana, hipertensão arterial, alucinações

48 Abstract Objective: In children, like in adults, tracheal intubation is a painful procedure that may induce hypertension, tachycardia, and other undesirable hemodynamic disorders. Although premature neonates are very sensitive to pain and vulnerable to its long-term effects, the need for sedation before tracheal intubation is still discussed in neonatal units. Our objective was to investigate the practice of premedication before tracheal intubation in neonatal and pediatric units and determine the influence of premedication on intubating conditions. Design: We performed a 10-day prospective survey in 75 neonatal and pediatric intensive care units among the 98 licensed in France. A questionnaire was completed for each intubation performed in each surveyed unit. Subjects: A total of 204 patients were studied: 140 neonates, 52 infants, and 12 children. Main Results: Data on 204 tracheal intubations were collected from 223 that were performed during the study period (participation rate, 91.4%). Premedication was used before intubation for 37.1%, 67.3%, and 91.7% of neonates, infants, and children, respectively (p <.0001). In the subgroup of neonates, premedication was particularly rare for the youngest and the smallest infants. Midazolam was the principle hypnotic used in neonates, whereas propofol was mainly used in children. Opioids or muscle relaxants were used in 16.2% and 4.4% of the patients, respectively. A low success rate and a high incidence of hypoxemia and bradycardia were correlated with the inexperience of the operator. Premedication did not significantly influence either the success rate or the undesirable events associated with tracheal intubation. Conclusion: Use of premedication before tracheal intubation is limited in neonates and increases according to the age of the patient. Midazolam does not seem to be an accurate choice to improve intubating conditions in neonates and infants. Because tracheal intubation is a technique that requires a skill only developed by regular practice, operators who have limited experience with intubating children should be supported by senior operators.

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54 Consultem também: Uso do Curare na UTI Neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto Apresentação: Candice C. Q. de Araújo Comparação da Sedação entre Propofol e Pentobarbital/Midazolam/Fentanil para Ressonância Nuclear Magnética craniana em crianças Autor(es): Penshad J et al. Apresentação:Mariana Aires Vieira, Mariana Ribeiro de Siqueira, Marina Barichello Cerqueira, Paulo R. Margotto Comparação do uso do Propofol com Morfina/ Atropina e Succinilcolina como agentes indutores para entubação endotraqueal neonatal: ensaio randomizado e controlado Autor(es): Satish Ghanta et al. Apresentação:Lauro Francisco Felix Junior Updated!: Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica (uso do propofol como premedicação na intubação endotraqueal neonatal não emergencial) Autor(es): Paulo R. Margotto Apresentação: Cássio R. Borges, Flávia G. de Campos Estão os recém-nascidos recebendo premedicação antes da intubação eletiva? Autor(es): Sarkar S, et al. Apresentação; Iúri Leão de Almeida

55 Obrigada


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