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Tânia Cristina de Souza Thiago Marques.  CLIMATÉRIO : transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo, ou seja, do menacme para a senilidade.

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1 Tânia Cristina de Souza Thiago Marques

2  CLIMATÉRIO : transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo, ou seja, do menacme para a senilidade (se inicia 65 anos). Decorrente do esgotamento dos folículos ovarianos.  PERIMENOPAUSA : período que precede a menopausa, com presença de distúrbios do ciclo menstrual; e que se segue 12 meses após menopausa.

3  MENOPAUSA : cessação da menstruação resultante da perda de função ovariana, sendo diagnosticada retrospectivamente ( 1 ano após a última menstruação) ou com base em sintomas subjetivos (fogachos)  Idade média 51 anos; Precoce se antes dos 40anos  Com a depleção dos folículos ovarianos capazes de responder as gonadotrofinas, o desenvolvimento folicular e produção cíclica de estrogênio cessam.  PÓS – MENOPAUSA : se inicia com a menopausa e se estende até o final da vida.

4  Alterações Hormonais  Aumento do FSH (>35UI/L);  Queda da inibina;  Estrogenio levemente elevado;  LH e progesterona normais.  Duração ciclos menstruais ligada ao crescimento e desenvolvimento folicular  Fase folicular principal determinante da duração do ciclo, estando aumentada na perimenopausa (recrutamento e amadurecimento folicular precoce pelos altos níveis de FSH).

5  Mulher : perda folicular por toda vida.  Cerca de anos antes da menopausa há ACELERAÇÃO da perda folicular (25 mil), que parece ser secundária ao aumento da estimulação de FSH.  Obs. O fenômeno de perda folicular está relacionado a um pequeno aumento dos níveis de FSH (hipófise) e diminuição dos níveis de inibina (ovário).  Alterações hormonais refletem a redução do número e qualidade dos ovócitos.

6  Irregularidade menstrual ( excluir outras patologias/ câncer de endométrio)  Principal achado desta fase é o tec proliferativo, resultante das efeitos estrogenicos não contrabalanceados pela progesterona (ciclos anovulatórios).  USG-TV auxilia na conduta, pois se a espessura >4-5cm realizar histerocopia para exclusão malignidade

7  Exclusão malignidade : iniciar tto do sangramento.  Caso não haja contra-indicação : TERAPIA HORMONAL.  Sangramento tbm pode ser controlado por progestágenos mensais usado na segunda fase do ciclo.  20% das pctes apresentam algum grau de depressão ( acompanhamento psicológico)

8  A menopausa representa apenas o fim da função ovulatória.  Alterações Hormonais  Hormônios mais afetados estrogênio, progesterona e androgênios

9 Secreção ovariana torna-se irrisória, porém todas mulheres apresentam níveis mensuráveis de estradiol pela aromatização ( conversão periférica) de androgênios em estrogênios ( tec. adiposo) Androstenediona - estrona Obesas : Altos níveis de estrogênio sem oposição da progesterona leva a endométrio proliferativo. Magras: risco de osteoporose

10  Não há produção de progesterona após a menopausa  Cessa a proteção do endométrio (hiperplasia e ca endométrio)  Fim dos sintomas pré-mentruais (relacionados com as alterações cíclicas do hormonio)

11  Após a menopausa, a produção total de androgênios diminui porque a produção ovariana diminui, mas tbm porque a produção supra-renal diminui)  A produção androgênica da menopausa funciona como precursora da formação de estrogenio através da conversão periférica.

12  Elevação das gonadotrofinas  Em consequência da queda dos níveis dos hormonios ovarianos, o feedback exercido por eles sobre a hipófise é suavizado e as gonadotrofinas se elevam consideravelmente  FSH : vezes; LH: 3 vezes (pré- menopausa)

13  Cessação da menstruação (média 51anos)  Def. clínico-lab menopausa : amenorréia, valores baixos de inibina e elevados de FSH (>35-40UI/L)  Diagn, pode ser feito através do teste de supressão com progesterona. Ausência de sangramento indica que não houve preparação do endométrio pelo ausência de estrogênio.

14  Alterações hormonais  Não há mais produção de estrogênio e progesterona

15  A clínica é decorrente basicamente dos níveis de estrogênio.  As principais manifestações clínicas do climatério são : neurogênicas,psigogênicas, metabólicas, e do sistema tegumentar.  Hipoestrogenismo leva à sintomas agudos, sintomas a médio prazo e longo prazo.

16 SINTOMAS AGUDOS

17  Compreendem sintomas :ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, fadiga e insônia.  Fogachos Períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax, sudorese e uma sensação de calor, acompanhados por palpitações, sensações de ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafrios.

18  Episódio não dura mais que 1-3 mim aparecem geralmente 5-10 vezes por dia,mais frequente à noite( suores noturno)  Ainda não está completamente definido o mecanismo das ondas de calor.  Correspondem a aumentos episódicos e acentuados da frequencia e intensidade de pulsos de GnRH pelo hipotálamo, em resposta à queda de estrogênio

19  Opiódes parecem estar relacionados com fogachos, pois estudos mostram que a retirada dos opiáceos exógenos em humanos cronicamente expostos a estes produtos provoca sintomas como rubor quente e frio, insônia, ansiedade,depressão, irritabilidade, queixas similares da mulheres climatéricas.  Assim, é possível que a perda rápida da atividade opióide hipotalâmica, que ocorre com o déficit agudo de estrogênios, possa mediar muitos dos sintomas do climatério.

20  Outra teoria considera que os receptores adrenégicos alfa-2 hipotalâmicos desempenham papel importante na genese dos fogachos.  Clonidina(agonista alfa 2 central) melhora fogacho.

21  Labilidade emocional, nervosismo,irritabilidade,diminuição libido, falta de concentração (estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental)  É possível que as limitações impostas pelo hipoestrogenismo (ondas de calor, atrofia genital, perda da juventude) possam influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher levando à labilidade emocional, depressão.

22 SINTOMAS A MÉDIO PRAZO

23  Após 3- 5 anos de menopausa  Alterações atróficas irreversíveis do sistema genito-urinario e extragenital.

24  1/3 sem TRH começam apresentar começam apresentar atrofia sintomática em tecidos estrogênio-dependentes.  Dispareunia, ressecamento vaginal, infecções vaginais e urinárias recorrentes, disúria, IUE.

25  Diminuição da espessura do epitélio vaginal, perda da elasticidade do ep. vaginal,redução das secreções vaginais, aumento do pH vaginal  Bexiga, uretra, musculatura do assoalho pelvico e fáscia endopélvica são embriologicamente da mesma origem do trato genital, portanto são afetadas pelo hipoestrogenismo.

26 SINTOMAS A LONGO PRAZO Após 8-10 anos de menopausa

27  Após a menopausa, a tx de perda óssea aumenta, isto se deve ao hipoestrogenismo que leva a uma atividade excessiva dos osteoclastos, provocando uma intensa reabsorção óssea.

28  O estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental  Papel estrogênio : Aumento das sinapses e crescimento neuronal ( dendrítico) ◦ Redução da concentração beta-amilóide ◦ Aumento do fluxo cerebral

29  Hipoestrogenismo exerce efeitos indesejáveis: elevação dos níveis (LDL) e (VLDL) diminuição densidade (HDL) Aumentando o risco de doença cardiovascular

30  Terapêutica deve ser individualizada e condicionada a fase em que a mulher se encontra (perimenopausa, pós-menopausa).

31  Correção da disfunção menstrual da perimenopausa  Melhora dos sintomas climatéricos  Prevenção e tto osteoporose  Prevenção e tto de atrofia urogenital

32  ABSOLUTAS: (Ministério da Saúde 2008) ◦ Câncer de mama ◦ Câncer de endométrio ◦ Doença hepática grave ◦ Sangramento genital não esclarecido ◦ História de tromboembolismo agudo e recorrente ◦ Porfiria Entre as RELATIVAS: HA e DM não controlados, endometriose e miomatose uterina.

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34  AÇÕES: ◦ ↑ fatores de coagulação, ↑ plasminogênio,↓ da ATIII, ↓ da adesividade plaquetária, ↑ fibrinogênio ◦ ↑ angiotensinogênio ◦ ↑ SHBG ◦ ↓ taxa de reabsorção óssea ◦ ↑ HDL-col ◦ ↓ LDL-col ◦ ↑ TGL  Obs: via transdérmica: não apresenta primeira passagem hepática: sem riscos:↑ PA, hipercoagulabilidade.  Não favorece melhora do perfil lipídico

35  Contra-indicações aos estrógenos: SERMS – Raloxifeno  Antiestrógeno: mama e útero  Estrógeno: ossos, metabolismo lipídico, coagulação.  Obs: não previne ondas de calor. ANTIESTRÓGENO – Tamoxifeno  Antiestrógeno : mama  Estrógeno: metabolismo lipídico, útero, ossos.  Obs: atividade agonista no útero, aumenta o risco de hiperplasia e CA endometrial.

36 ◦ Progesterona natural e seus derivados:  acetato de medroxiprogesterona; acetato de megestrol; acetato de ciproterona; diidroprogesterona; medrogestona, acetato de nomegestrol; nestorona; demegestona; trimegestona; promegestona. ◦ Derivados da testosterona:  noretindrona; acetato de noretindrona; levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno; tibolona

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38  TIBOLONA ◦ Atividade estrogênica, progestogênica e androgênica. ◦ Atividade combinada: não induz estimulação endometrial importante, ausência de efeito sobre a PA e coagulação. ◦ Comprimidos de 1,25 ou 2,5 mg (1cp/dia, para melhores resultados tto por pelo menos 3 meses).

39 ◦ TESTOSTERONA ATIVA → TESTOSTERONA LIVRE ◦ TH → Estrógenos → aumento da SHBG, o que leva a menor disponibilidade de testosterona, justificando em alguns casos a associação terapêutica de androgênios.  Decanoato de nandrolona, IM, 25-50mg a cada 6-12 semanas → tto osteoporose, com pouco efeito na libido.  Ésteres mistos de testosterona, injetável, mg a cada 4-6 semanas → rápidos resultados sobre a libido, mas frequentes efeitos de virilização.  Metiltestosterona, VO, 1,25-2,5 mg associado a estrógenos conjugados 0,625-1,25 mg →aprovado pela FDA para tto de sintomas vasomotores resistentes á estrogenoterapia.  Proprionato de testosterona a 2-3%, creme, utilizado na vulva 2-3 x/semana.

40 USO CÍCLICO OU CONTÍNUO DE ESTRÓGENOS ◦ Uso isolado de estrógenos → restrito a histerectomizadas. USO COMBINADO DE ESTRÓGENOS E PROGESTÁGENOS ◦ CÍCLICO: Utilizado geralmente antes da menopausa, ou nos primeiros anos pós-menopausa→ menstruações, metrorragias. (E) contínuo + progestágeno por dias. ◦ CONTÍNUO: no desejo de não haver sangramento ou na pós-menopausa avançada.

41 USO DE PROGESTÁGENOS ◦ Uso isolado quando há contra-indicações ao uso de estrógenos. ◦ AMP 50mg IM a cada 15 ou 30 dias. USO TÓPICO DE ESTRÓGENOS ◦ Recomendado na dispareunia senil – cremes vaginais de EC – Obs: progestágeno associado. ◦ Estriol, promestrieno.

42  PRÉ OU PERIMENOPAUSA  EUMENORRÉICA  SINTOMATOLOGIA VASOMOTORA INTENSA  SEM CONTRA-INDICAÇÕES  EC (0,3mg a 0,625mg, VO do 5º ao 25º dia do ciclo) ou  17-estradiol (25 a 50 micrograma, por via transdérmica, do 5º ao 24º dia do ciclo) ASSOCIADOS AO:  acetato de medroxiprogesterona ou  acetato de nomegestrol (2,5 a5 mg, VO, do 13º ao 24° dia) ou  a outro progestágeno (drospirenona, trimegestona, diidrogesterona ou gestodeno).

43  NAQUELAS COM ESPANIOMENORRÉIA  EC (0,625 mg, VO) ou  estradiol, ou 17-beta estradiol (50 micrograma, via transdérmica)ou  valerato de estradiol (1 a 2 mg, VO) ao dia, do 1º ao dia 25 de cada mês, ASSOCIADOS AO:  acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg, VO) ou  diidrogesterona (10mg, VO), ou  progesterona natural (200 a 300 mg, VO ou via vaginal) ou  gestodeno (25micrograma/dia, VO) nos ultimos 14 dias.  Outra opção seria apenas o uso do progestógeno se não houver sintomas vasomotores

44  PÓS-MENOPAUSA  EC (0,3 a 0,625 mg/dia, VO)  estradiol micronizado (1 a 2 mg/dia, VO) ou  valerato de estradiol (1 a 2 mg/dia, VO) ou  17-beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou 0,5 a 1,5 g, transdérmico na forma de adesivo ou gel, respectivamente), diariamente, sem interrupção. ASSOCIADOS AO  acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg/dia, VO) ou  diidrogesterona (10mg/dia, VO) ou  progesterona natural (200 a 300mg, VO ou via vaginal) ou  gestodeno (25mcg/dia).

45  HISTERECTOMIZADAS:  EC (de 0,3 a 0,625mg/dia VO, ou  17 beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou  0,5 a 1,5 g, por via transdérmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente) ininterruptamente.

46  ATROFIA UROGENITAL: (vaginite atrófica, síndrome uretral ou incontinência urinária)  Sem as demais indicações de TH sistêmica, recomenda-se o uso exclusivo de estrogenioterapia tópica vaginal. Utilizam-se: ◦ Estriol ou promestriene (2cc do creme, 1 a 2 vezes/semana).  Quando a atrofia for intensa e houver urgência nos resultados, pode ser utilizado creme a base de: ◦ EC(1 a 2cc do creme, 1 ou mais vezes na semana), sempre atentando para possíveis sintomas ou sinais sistêmicos, como as alterações endometriais.

47  INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICÃÇÕES AOS ESTROGÊNIOS:  AMP isolado (150mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem.  SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio): tamoxifeno (10mg/dia, VO) nas mulheres que tiveram câncer de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes dois fármacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose, contudo podem aumentar os sintomas vasomotores.

48  Adoção de práticas que diminuem temp. corporal, ambientes arejados, roupas leves. ◦ Terapia Estrogênica de forma contínua pelo menor tempo possível, preferencialmente menor que 5 anos. ◦ Suspensão gradual e diminuição lenta das doses, evitando recorrência. ◦ Terapia não-hormonal:  Clonidina,0,05 mg 2x /dia VO ou adesivo transdérmico 0,1 mg/semana.  Venlafaxina, paroxetina  Gabapentina  Velaraprida Outras opções incluem: tibolona, a sulpiride, propranolol e fluoxetina. Se não for prescrita estrogenoterapia para outras indicações clínicas a paciente pode ser advertida de que, sem tratamento, os sintomas geralmente cedem lentamente em 3-5 anos.

49  Reposição de estrogênio melhora sintomas vaginais e urinários devido à melhora do trofismo epitelial. O tratamento estrogênico resulta em melhoras dramática dos sintomas em cerca de um mês, embora a recuperação total do epitélio só se completa dentro de 6 meses a 1 ano.  Lubrificantes vaginais (dispareunia)  Reposição androgênica (diminuição da libido)

50  Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou diminuir a secura ocular, perda de cabelos, artralgias e atrofia da pele. Na mulher pós- menopausal com déficit estrogênico, a síntese de colágeno diminui e a pele torna-se progressivamente mais fina e enrugada. O tratamento com TH apresenta efeito positivo no conteúdo de colágeno e na espessura da pele, podendo retardar o processo de enrugamento cutâneo.

51  Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou diminuir a secura ocular, perda de cabelos, artralgias e atrofia da pele. Na mulher pós- menopausal com déficit estrogênico, a síntese de colágeno diminui e a pele torna-se progressivamente mais fina e enrugada. O tratamento com TH apresenta efeito positivo no conteúdo de colágeno e na espessura da pele, podendo retardar o processo de enrugamento cutâneo.

52  Excluir hábitos deletérios (fumo, ou abuso de álcool).  Corrigir a ingestão de cálcio.  Enfatizar a atividade física com carga.  Usar os tratamentos eficientes para prevenir fraturas. ◦ estrógenos ◦ calcitonina ◦ bifosfonatos ◦ raloxifeno ◦ tibolona ◦ teriparatide ◦ cálcio ◦ vitamina D

53  Os estrogênios mais utilizados são: ◦ EC: 0,625mg/dia, VO; ◦ 17-beta-estradiol: 50mg/dia, transdérmico; ◦ 17-beta-estradiol: 1,5mg/dia, percutâneo; ◦ 17-beta-estradiol: 25-50mg, subcutâneo, semestral.  Sempre associados a progestágenos em mulheres com útero.

54  EXAME GINECOLÓGICO  MAMOGRAFIA  PREVENTIVO  SEMESTRALMENTE OU APENAS CLINICAMENTE DESDE QUE: ◦ SANGRAMENTO REGULAR ◦ AMENORRÉIA ◦ SANGRAMENTO ANORMAL: USG-TV.

55 OBRIGADO!!


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