Tânia Cristina de Souza Thiago Marques

Apresentação em tema: "Tânia Cristina de Souza Thiago Marques"— Transcrição da apresentação:

1 Tânia Cristina de Souza Thiago Marques
CLIMATÉRIO Tânia Cristina de Souza Thiago Marques

2 Definições CLIMATÉRIO : transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo, ou seja, do menacme para a senilidade (se inicia 65 anos). Decorrente do esgotamento dos folículos ovarianos. PERIMENOPAUSA : período que precede a menopausa, com presença de distúrbios do ciclo menstrual; e que se segue 12 meses após menopausa.

3 MENOPAUSA : cessação da menstruação resultante da perda de função ovariana, sendo diagnosticada retrospectivamente ( 1 ano após a última menstruação) ou com base em sintomas subjetivos (fogachos) Idade média 51 anos; Precoce se antes dos 40anos Com a depleção dos folículos ovarianos capazes de responder as gonadotrofinas, o desenvolvimento folicular e produção cíclica de estrogênio cessam. PÓS – MENOPAUSA : se inicia com a menopausa e se estende até o final da vida.

4 Perimenopausa Alterações Hormonais Aumento do FSH (>35UI/L); Queda da inibina; Estrogenio levemente elevado; LH e progesterona normais. Duração ciclos menstruais ligada ao crescimento e desenvolvimento folicular Fase folicular principal determinante da duração do ciclo, estando aumentada na perimenopausa (recrutamento e amadurecimento folicular precoce pelos altos níveis de FSH).

5 Motivo das alterações hormonais
Mulher : perda folicular por toda vida. Cerca de anos antes da menopausa há ACELERAÇÃO da perda folicular (25 mil), que parece ser secundária ao aumento da estimulação de FSH. Obs. O fenômeno de perda folicular está relacionado a um pequeno aumento dos níveis de FSH (hipófise) e diminuição dos níveis de inibina (ovário). Alterações hormonais refletem a redução do número e qualidade dos ovócitos.

6 Manifestações clínicas
Irregularidade menstrual ( excluir outras patologias/ câncer de endométrio) Principal achado desta fase é o tec proliferativo , resultante das efeitos estrogenicos não contrabalanceados pela progesterona (ciclos anovulatórios). USG-TV auxilia na conduta, pois se a espessura >4-5cm realizar histerocopia para exclusão malignidade

7 Exclusão malignidade : iniciar tto do sangramento.
Caso não haja contra-indicação : TERAPIA HORMONAL. Sangramento tbm pode ser controlado por progestágenos mensais usado na segunda fase do ciclo. 20% das pctes apresentam algum grau de depressão ( acompanhamento psicológico)

8 MENOPausa Alterações Hormonais
A menopausa representa apenas o fim da função ovulatória. Alterações Hormonais Hormônios mais afetados estrogênio, progesterona e androgênios

9 ESTROGÊNIO Secreção ovariana torna-se irrisória , porém todas mulheres apresentam níveis mensuráveis de estradiol pela aromatização ( conversão periférica) de androgênios em estrogênios ( tec. adiposo) Androstenediona - estrona Obesas : Altos níveis de estrogênio sem oposição da progesterona leva a endométrio proliferativo. Magras: risco de osteoporose

10 PROGESTERONA Não há produção de progesterona após a menopausa
Cessa a proteção do endométrio (hiperplasia e ca endométrio) Fim dos sintomas pré-mentruais (relacionados com as alterações cíclicas do hormonio)

11 ANDROGÊNIOS Após a menopausa, a produção total de androgênios diminui porque a produção ovariana diminui, mas tbm porque a produção supra-renal diminui) A produção androgênica da menopausa funciona como precursora da formação de estrogenio através da conversão periférica.

12 GONADOTROFINAS Elevação das gonadotrofinas
Em consequência da queda dos níveis dos hormonios ovarianos, o feedback exercido por eles sobre a hipófise é suavizado e as gonadotrofinas se elevam consideravelmente FSH : vezes; LH: 3 vezes (pré- menopausa)

13 Manifestações clínicas
Cessação da menstruação (média 51anos) Def. clínico-lab menopausa : amenorréia , valores baixos de inibina e elevados de FSH (>35-40UI/L) Diagn, pode ser feito através do teste de supressão com progesterona. Ausência de sangramento indica que não houve preparação do endométrio pelo ausência de estrogênio.

14 PÓS-MENOPAUSA Alterações hormonais
Não há mais produção de estrogênio e progesterona

15 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A clínica é decorrente basicamente dos níveis de estrogênio. As principais manifestações clínicas do climatério são : neurogênicas,psigogênicas, metabólicas, e do sistema tegumentar. Hipoestrogenismo leva à sintomas agudos, sintomas a médio prazo e longo prazo.

16 SINTOMAS AGUDOS

17 MANIFESTAÇÕES NEUROGÊNICAS
Compreendem sintomas :ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, fadiga e insônia. Fogachos Períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax, sudorese e uma sensação de calor, acompanhados por palpitações, sensações de ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafrios.

18 Episódio não dura mais que 1-3 mim aparecem geralmente 5-10 vezes por dia,mais frequente à noite( suores noturno) Ainda não está completamente definido o mecanismo das ondas de calor. Correspondem a aumentos episódicos e acentuados da frequencia e intensidade de pulsos de GnRH pelo hipotálamo, em resposta à queda de estrogênio

19 Opiódes parecem estar relacionados com fogachos, pois estudos mostram que a retirada dos opiáceos exógenos em humanos cronicamente expostos a estes produtos provoca sintomas como rubor quente e frio, insônia, ansiedade,depressão, irritabilidade, queixas similares da mulheres climatéricas. Assim, é possível que a perda rápida da atividade opióide hipotalâmica, que ocorre com o déficit agudo de estrogênios, possa mediar muitos dos sintomas do climatério.

20 Outra teoria considera que os receptores adrenégicos alfa-2 hipotalâmicos desempenham papel importante na genese dos fogachos . Clonidina(agonista alfa 2 central) melhora fogacho.

21 MANIFESTAÇÔES PSICOGÊNICAS
Labilidade emocional, nervosismo,irritabilidade,diminuição libido, falta de concentração (estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental) É possível que as limitações impostas pelo hipoestrogenismo (ondas de calor, atrofia genital, perda da juventude) possam influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher levando à labilidade emocional, depressão.

22 SINTOMAS A MÉDIO PRAZO

23 Após 3- 5 anos de menopausa
Alterações atróficas irreversíveis do sistema genito-urinario e extragenital.

24 ALTERAÇÕES ATRÓFICAS 1/3 sem TRH começam apresentar começam apresentar atrofia sintomática em tecidos estrogênio-dependentes . Dispareunia, ressecamento vaginal, infecções vaginais e urinárias recorrentes, disúria, IUE.

25 Diminuição da espessura do epitélio vaginal, perda da elasticidade do ep. vaginal,redução das secreções vaginais, aumento do pH vaginal Bexiga, uretra, musculatura do assoalho pelvico e fáscia endopélvica são embriologicamente da mesma origem do trato genital, portanto são afetadas pelo hipoestrogenismo.

26 SINTOMAS A LONGO PRAZO Após 8-10 anos de menopausa

27 OSTEOPOROSE Após a menopausa, a tx de perda óssea aumenta, isto se deve ao hipoestrogenismo que leva a uma atividade excessiva dos osteoclastos, provocando uma intensa reabsorção óssea.

28 DOENÇA DE ALZHEIMER O estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental Papel estrogênio : Aumento das sinapses e crescimento neuronal ( dendrítico) Redução da concentração beta-amilóide Aumento do fluxo cerebral

29 DOENÇA CARDIOVASCULAR
Hipoestrogenismo exerce efeitos indesejáveis: elevação dos níveis (LDL) e (VLDL) diminuição densidade (HDL) Aumentando o risco de doença cardiovascular

30 Terapêutica Terapêutica deve ser individualizada e condicionada a fase em que a mulher se encontra (perimenopausa, pós-menopausa).

31 Indicações de TRH Correção da disfunção menstrual da perimenopausa
Melhora dos sintomas climatéricos Prevenção e tto osteoporose Prevenção e tto de atrofia urogenital

32 Contra- indicações TRH
ABSOLUTAS:(Ministério da Saúde 2008) Câncer de mama Câncer de endométrio Doença hepática grave Sangramento genital não esclarecido História de tromboembolismo agudo e recorrente Porfiria Entre as RELATIVAS: HA e DM não controlados, endometriose e miomatose uterina.

33 ESTRÓGENOS

34 ESTRÓGENOS AÇÕES: ↑ fatores de coagulação, ↑ plasminogênio,↓ da ATIII, ↓ da adesividade plaquetária, ↑ fibrinogênio ↑ angiotensinogênio ↑ SHBG ↓ taxa de reabsorção óssea ↑ HDL-col ↓ LDL-col ↑ TGL Obs: via transdérmica: não apresenta primeira passagem hepática: sem riscos:↑ PA, hipercoagulabilidade . Não favorece melhora do perfil lipídico

35 Contra-indicações aos estrógenos:
SERMS – Raloxifeno Antiestrógeno: mama e útero Estrógeno: ossos, metabolismo lipídico, coagulação. Obs: não previne ondas de calor. ANTIESTRÓGENO – Tamoxifeno Antiestrógeno : mama Estrógeno: metabolismo lipídico, útero, ossos. Obs: atividade agonista no útero, aumenta o risco de hiperplasia e CA endometrial.

36 PROGESTÓGENOS Progesterona natural e seus derivados:
acetato de medroxiprogesterona; acetato de megestrol; acetato de ciproterona; diidroprogesterona; medrogestona, acetato de nomegestrol; nestorona; demegestona; trimegestona; promegestona. Derivados da testosterona: noretindrona; acetato de noretindrona; levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno; tibolona

37 PROGESTÁGENOS

38 TIBOLONA Atividade estrogênica, progestogênica e androgênica.
Atividade combinada: não induz estimulação endometrial importante, ausência de efeito sobre a PA e coagulação. Comprimidos de 1,25 ou 2,5 mg (1cp/dia, para melhores resultados tto por pelo menos 3 meses).

39 ANDROGÊNIOS TESTOSTERONA ATIVA → TESTOSTERONA LIVRE
TH → Estrógenos → aumento da SHBG, o que leva a menor disponibilidade de testosterona, justificando em alguns casos a associação terapêutica de androgênios. Decanoato de nandrolona, IM, 25-50mg a cada semanas → tto osteoporose, com pouco efeito na libido. Ésteres mistos de testosterona, injetável, mg a cada 4-6 semanas → rápidos resultados sobre a libido, mas frequentes efeitos de virilização. Metiltestosterona, VO, 1,25-2,5 mg associado a estrógenos conjugados 0,625-1,25 mg →aprovado pela FDA para tto de sintomas vasomotores resistentes á estrogenoterapia. Proprionato de testosterona a 2-3%, creme, utilizado na vulva 2-3 x/semana.

40 REGIMES DE REPOSIÇÃO USO CÍCLICO OU CONTÍNUO DE ESTRÓGENOS
Uso isolado de estrógenos → restrito a histerectomizadas. USO COMBINADO DE ESTRÓGENOS E PROGESTÁGENOS CÍCLICO: Utilizado geralmente antes da menopausa, ou nos primeiros anos pós-menopausa→ menstruações, metrorragias. (E) contínuo + progestágeno por dias. CONTÍNUO: no desejo de não haver sangramento ou na pós-menopausa avançada.

41 REGIMES DE REPOSIÇÃO USO DE PROGESTÁGENOS
Uso isolado quando há contra-indicações ao uso de estrógenos. AMP 50mg IM a cada 15 ou 30 dias. USO TÓPICO DE ESTRÓGENOS Recomendado na dispareunia senil – cremes vaginais de EC – Obs: progestágeno associado. Estriol, promestrieno.

42 SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
PRÉ OU PERIMENOPAUSA EUMENORRÉICA SINTOMATOLOGIA VASOMOTORA INTENSA SEM CONTRA-INDICAÇÕES EC (0,3mg a 0,625mg, VO do 5º ao 25º dia do ciclo) ou 17-estradiol (25 a 50 micrograma, por via transdérmica, do 5º ao 24º dia do ciclo) ASSOCIADOS AO: acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (2,5 a5 mg, VO, do 13º ao 24° dia) ou a outro progestágeno (drospirenona, trimegestona, diidrogesterona ou gestodeno).

43 SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
NAQUELAS COM ESPANIOMENORRÉIA EC (0,625 mg, VO) ou estradiol, ou 17-beta estradiol (50 micrograma, via transdérmica)ou valerato de estradiol (1 a 2 mg, VO) ao dia, do 1º ao dia 25 de cada mês, ASSOCIADOS AO: acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg, VO) ou diidrogesterona (10mg, VO), ou progesterona natural (200 a 300 mg, VO ou via vaginal) ou gestodeno (25micrograma/dia, VO) nos ultimos 14 dias. Outra opção seria apenas o uso do progestógeno se não houver sintomas vasomotores

44 SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
PÓS-MENOPAUSA EC (0,3 a 0,625 mg/dia, VO) estradiol micronizado (1 a 2 mg/dia, VO) ou valerato de estradiol (1 a 2 mg/dia, VO) ou 17-beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou 0,5 a 1,5 g, transdérmico na forma de adesivo ou gel, respectivamente), diariamente, sem interrupção. ASSOCIADOS AO acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (5mg/dia, VO) ou diidrogesterona (10mg/dia, VO) ou progesterona natural (200 a 300mg, VO ou via vaginal) ou gestodeno (25mcg/dia).

45 SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
HISTERECTOMIZADAS: EC (de 0,3 a 0,625mg/dia VO, ou 17 beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou 0,5 a 1,5 g, por via transdérmica, na forma de adesivo ou gel, respectivamente) ininterruptamente.

46 SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
ATROFIA UROGENITAL: (vaginite atrófica, síndrome uretral ou incontinência urinária) Sem as demais indicações de TH sistêmica, recomenda-se o uso exclusivo de estrogenioterapia tópica vaginal. Utilizam-se: Estriol ou promestriene (2cc do creme, 1 a 2 vezes/semana). Quando a atrofia for intensa e houver urgência nos resultados, pode ser utilizado creme a base de: EC(1 a 2cc do creme, 1 ou mais vezes na semana) , sempre atentando para possíveis sintomas ou sinais sistêmicos, como as alterações endometriais.

47 SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICÃÇÕES AOS ESTROGÊNIOS: AMP isolado (150mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem. SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio): tamoxifeno (10mg/dia, VO) nas mulheres que tiveram câncer de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes dois fármacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose, contudo podem aumentar os sintomas vasomotores.

48 ALTERAÇÕES VASOMOTORAS
Adoção de práticas que diminuem temp. corporal, ambientes arejados, roupas leves. Terapia Estrogênica de forma contínua pelo menor tempo possível, preferencialmente menor que 5 anos. Suspensão gradual e diminuição lenta das doses, evitando recorrência. Terapia não-hormonal: Clonidina,0,05 mg 2x /dia VO ou adesivo transdérmico 0,1 mg/semana. Venlafaxina, paroxetina Gabapentina Velaraprida Outras opções incluem: tibolona, a sulpiride, propranolol e fluoxetina. Se não for prescrita estrogenoterapia para outras indicações clínicas a paciente pode ser advertida de que, sem tratamento, os sintomas geralmente cedem lentamente em 3-5 anos.

49 Alterações atróficas Reposição de estrogênio melhora sintomas vaginais e urinários devido à melhora do trofismo epitelial. O tratamento estrogênico resulta em melhoras dramática dos sintomas em cerca de um mês, embora a recuperação total do epitélio só se completa dentro de 6 meses a 1 ano. Lubrificantes vaginais (dispareunia) Reposição androgênica (diminuição da libido)

50 Alterações de trofismo cutâneo e dos tecidos conjuntivos
Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou diminuir a secura ocular, perda de cabelos, artralgias e atrofia da pele. Na mulher pós- menopausal com déficit estrogênico, a síntese de colágeno diminui e a pele torna-se progressivamente mais fina e enrugada. O tratamento com TH apresenta efeito positivo no conteúdo de colágeno e na espessura da pele, podendo retardar o processo de enrugamento cutâneo.

51 Alterações de trofismo cutâneo e dos tecidos conjuntivos
Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou diminuir a secura ocular, perda de cabelos, artralgias e atrofia da pele. Na mulher pós- menopausal com déficit estrogênico, a síntese de colágeno diminui e a pele torna-se progressivamente mais fina e enrugada. O tratamento com TH apresenta efeito positivo no conteúdo de colágeno e na espessura da pele, podendo retardar o processo de enrugamento cutâneo.

52 Osteoporose Excluir hábitos deletérios (fumo, ou abuso de álcool).
Corrigir a ingestão de cálcio. Enfatizar a atividade física com carga. Usar os tratamentos eficientes para prevenir fraturas. estrógenos calcitonina bifosfonatos raloxifeno tibolona teriparatide cálcio vitamina D

53 Osteoporose Os estrogênios mais utilizados são: EC: 0,625mg/dia, VO;
17-beta-estradiol: 50mg/dia, transdérmico; 17-beta-estradiol: 1,5mg/dia, percutâneo; 17-beta-estradiol: 25-50mg, subcutâneo, semestral. Sempre associados a progestágenos em mulheres com útero.

54 ACOMPANHAMENTO EXAME GINECOLÓGICO MAMOGRAFIA PREVENTIVO
SEMESTRALMENTE OU APENAS CLINICAMENTE DESDE QUE: SANGRAMENTO REGULAR AMENORRÉIA SANGRAMENTO ANORMAL: USG-TV.

55 OBRIGADO!!