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Prós e contras: o asmático leve controlado deve usar corticóide inalado para sempre? Não.

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1 Prós e contras: o asmático leve controlado deve usar corticóide inalado para sempre? Não

2 Em asma l CE inalatórios são o padrão ouro l Não para sempre, nem para todos os pacientes....

3 Por que? l Alguns pacientes não se beneficiam  aderência  aderência l Remissão espontânea l Não modificam história natural l Não curam l Potencial de efeitos colaterais

4 CEinal são excelentes para a asma Sem CEinal  500 µg beclo > < 1000 µg beclo 0 SF 500 F 500 SF 250 F 250 SF 100 F % Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844

5 … mas nem sempre Sem CEinal  500 µg beclo > < 1000 µg beclo % Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–

6 Canonica. Allergy 2007; 62: Dados de arquivo Nycomed Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….? Brasil Geral

7 Sintomas desapareceram ou diminuíram Canonica. Allergy 2007; 62: Dados de arquivo Nycomed Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

8 Canonica. Allergy 2007; 62: Dados de arquivo Nycomed Teve efeitos adversos Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

9 Preocupação com potenciais efeitos adversos Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

10 Medicação era muito cara Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

11 Medicação difícil ou inconveniente de usar Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

12 História natural da asma l 50% crianças remissão espontânea l Adultos remissão espontânea, completa, de longa duração - 16 a 29% l Muitos pacientes, particularmente com asma discreta têm ciclos de remissão prolongada

13 Bebê “chiador” não é = bebê asmático 826 RN Chiado  3 anos6 anosn% NãoNão42551,5 SimNão16419,9 NãoSim12415 SimSim11313,7 Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138

14 Bebê “chiador” não é = bebê asmático 826 RN Chiado  3 anos6 anosn% NãoNão42551,5 SimNão16419,9 NãoSim12415 SimSim11313,7 Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138

15 Crianças “chiadoras” perdem função Fluxo ajustado à idade Idade (anos) Nunca Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258

16 Crianças “chiadoras” perdem função Fluxo ajustado à idade Idade (anos) Nunca Transitório precoce Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258

17 Crianças “chiadoras” perdem função Fluxo ajustado à idade Idade (anos) Nunca Transitório precoce Início tardio Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258

18 Crianças “chiadoras” perdem função Fluxo ajustado à idade Idade (anos) Nunca Transitório precoce Início tardio Persistente Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258

19 Adultos com asma perdem função Idade (anos) VEF 1 ajustado à idade Lange. NEJM 339:1194, 1998 Sem asma Com asma Sem asma Com asma  

20 CEinal não interferem na evolução de bebês com chiado episódico % dias sem sintomas 2 semanas tratamento % chiado persistente Bisgaard. N Engl J Med 2006; 354:1998 Budesonida Placebo

21 Efeito de CE sobre a  VEF 1 é mínimo BudesonidaPlaceboDiferença - 1,79- 2,680,88 Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76

22 CEinal não previnem asma Aos 5 anosPlaceboFluticasona % Chiando4752 Asma Diagnóstico médico 6461 Diagnóstico médico 6461 Usando medicação6666 Usando medicação6666 Murray. Lancet 2006; 368:754

23 CEinal não curam asma Guilbert. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997. Dias livres de sintomas

24 É possível suspender o CE inal quando a asma se controla? Triancinolona 400 mcg 2x (n = 54) Salmeterol 50 mcg 2x (n = 54) Placebo (n = 56) Semanas 0 16 Triancinolona 400 mcg 2x - 6 Deykin. JACI 2005; 115:720-6

25 Perda deAté 14 semanas Total controle 2 semanas seguintes Triancinolona 235 (n=54) Placebo (n=56) Sim, em vários pacientes Deykin. JACI 2005; 115:720-6

26 Perda deAté 14 semanas Total controle 2 semanas seguintes Triancinolona 235 (n=54) Placebo (n=56) Sim, em vários pacientes Deykin. JACI 2005; 115:720-6

27 Storms. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80:391 Efeitos colaterais são poucos mas não inexistentes Orofaringe  peso Cutâneo Catarata Osteoporose  crescimento Nunca Raro Ocasional Freqüente

28 Uma última questão l Pacientes com asma leve realmente precisam de corticóide inalatório contínuo?

29 n o de pacientes n o de cursos de 10 dias de budesonida Budesonida Zafirlukast BUD intermitente Boushey. NEJM 2005; 352:

30 Corticóide inalatório para sempre, não l Alguns pacientes não se beneficiam  aderência  aderência l Remissão espontânea l Não modificam história natural l Não curam l Potencial de efeitos colaterais

31 Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes? l 7 anos l Asma totalmente controlada há 1 ano

32 Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes? l 50 anos l Asma totalmente controlada há 1 ano

33 Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes? l 70 anos l Asma totalmente controlada há 1 ano

34

35 l l Mulher de 30 anos, administradora de empresas, com asma desde a infância. Quando criança alguns episódios de visitas ao PS, sempre resolvidos apenas com inalação. Ficou assintomática toda a adolescência. Há 5 anos com asma induzida pelo exercício e despertar noturno 1 vez/mês. Medicada com beclometasona 100  g 2 vezes/dia há 4 anos. l l Mantém a beclo 2 vezes/dia + salbutamol de demanda (2-3 vezes/semana). Sem despertar noturno. l l Procura atendimento porque quer reduzir a medicação. Prefere ter algum sintoma a correr o risco de efeitos colaterais de longo prazo.

36 l 1. Beclo de demanda l 2. Antagonistas de leucotrieno l 3. LABA/CEinal cedo

37 Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357: l CE demanda l Antileucotrieno l LABA/CEinal

38

39 CEinal na asma l Padrão ouro l Resposta não uniforme l Potencial de efeitos colaterais  aderência  aderência l Não modificam história natural l Não curam

40 Conceito de “Risco Futuro”  Estabilidade da asma  Exacerbações graves  Prevenção da perda de função  Efeitos colaterais das drogas

41 Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes? l 7 anos l Asma totalmente controlada há 1 ano

42 Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes? l 50 anos l Asma totalmente controlada há 1 ano

43 Você manteria qualquer medicação indefinidamente nestes pacientes? l 70 anos l Asma totalmente controlada há 1 ano

44 Asma tem cura? l 50% crianças remissão espontânea l 50% sintomatologia volta l Adultos remissão espontânea, completa, de longa duração - 16 a 29% l Muitos pacientes, particularmente com asma discreta têm ciclos de remissão prolongada. l Uma parcela dos asmáticos deixam de ter manifestação clínica após a retirada de fator desencadeante.

45 Sintomas Exacerbação VEF 1 Tempo Remodelamento

46 Bebê “chiador” não é = bebê asmático 1246 RN Chiado  3 anos6 anosn% NãoNão42551,5 SimNão16419,9 NãoSim12415 SimSim11313,7 Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133–138

47 Crianças “chiadoras” perdem função Fluxo ajustado à idade Idade (anos) Nunca Transitório precoce Início tardio Persistente Morgan. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258

48 Repercute na idade adulta Idade (anos) VEF 1 ajustado à idade Lange. NEJM 339:1194, 1998 Sem asma Com asma Sem asma Com asma  

49 CEinal não interferem na evolução de bebês com chiado episódico % dias sem sintomas 2 semanas tratamento % chiado persistente Bisgaard. N Engl J Med 2006; 354:1998 Budesonida Placebo

50 CEinal não previnem asma Aos 5 anosPlaceboFluticasona % Chiando4752 Asma Diagnóstico médico 6461 Diagnóstico médico 6461 Usando medicação6666 Usando medicação6666 Murray. Lancet 2006; 368:754

51 CEinal não curam asma Guilbert. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.

52 START l Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361:1071–1076

53 Probabilidade de exacerbação grave Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071– BUD Placebo Anos

54 Por que não usar CEinal de demanda? l Boushey

55 Opções de redução de medicação Fluticasona 100 2x (n = 168) Montelucaste (n = 165) Salm50/Flut 100 1x (n = 162) Semanas 0 16 Fluticasona 100 mcg 2x - 6 NEJM 2007; 356:

56 Opções de redução de medicação % falhas de tratamento Semanas Montelucaste Fluticasona Salmeterol/Fluticasona

57 Tratamento intermitente com CE inalatório em asma persistente leve pode ser suficiente Boushey. NEJM 2005; 352: Budesonida 200 mcg 2x (n = 67) Zafirlukast 200 mg 2x (n = 62) Budesonida intermitente (n = 70) Semanas 0 52 Prednisona + Budesonide 800 mcg 2 x + zafirlukast - 2 Procurar o artigo para colocar o VEF1

58 n o de pacientes n o de cursos de 10 dias de budesonida Budesonida Zafirlukast BUD intermitente Boushey. NEJM 2005; 352:

59 Exacerbações foram semelhantes Dias desde a randomização % sem exacerbações Budesonida Zafirlukast BUD intermitente Boushey. NEJM 2005; 352:

60 Opções de redução de medicação Papi. NEJM 2007; 356: Salbut 100/Beclo 250 s/n (n = 102) Salbutamol s/n (n = 101) Beclo 250 2x (n = 93) Semanas 0 24 Beclometasona 250 mcg 2x - 4 Salbut 100/Beclo 250 2x (n = 97)

61 Papi. NEJM 2007; 356: Opções de redução de medicação Dias % sem exacerbações Salb/Beclo s/n Beclo 2 x Salb/Beclo 2x Salbutamol s/n

62 l Apresentar o caso do NEJM exatamente como ele era

63 Fredenburgh. N Engl J Med 2007;357: %de médicos que escolheram diferentes opções de tratamento para asma persistente leve

64 X% assintomáticos longo prazo l Procurar slides de estudo de redução e suspensão

65 É possível suspender o CE inal quando a asma se controla? Triancinolona 400 mcg 2x (n = 54) Salmeterol 50 mcg 2x (n = 54) Placebo (n = 56) Semanas 0 16 Triancinolona 400 mcg 2x - 6 Deykin. JACI 2005; 115:720-6

66 Perda deAté 14 semanas Total controle 2 semanas seguintes Triancinolona 235 (n=54) Salmeterol (n=54) Placebo (n=56) Sim, em alguns pacientes Deykin. JACI 2005; 115:720-6

67 OPTIMA - Critérios de inclusão  2 demanda  2 vezes/semana  2 demanda  2 vezes/semana l Reversibilidade a BD l Grupo A - Sem CEinal  3 meses - VEF 1 pós BD  80% l Grupo B - Em uso dose baixa CEinal - VEF 1 pós BD  80%

68 Perfil de pacientes com asma persistente leve l VEF 1 (% predito)90 l Dias com sintomas/semana3 l Despertar noturno/semana< 1  2 demanda/semana7  2 demanda/semana7 l % de dias não controlados/ano15% O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397

69 OPTIMA - Tempo para a primeira exacerbação grave 1 0,9 0,8 0,7 0,7 0, Dias O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397 Exacerbações graves/ano 0,77

70 OPTIMA - Tempo para a primeira exacerbação grave 1 0,9 0,8 0,7 0,7 0, BUD200 + F BUD 200 Placebo Dias O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397

71 PLA B200 B200+F 34/226 44/227 79/237 Time to first severe exacerbation Proportion Days O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;

72 Rate for poorly controlled days PLAB200 B200 + F Rate O’Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;

73 START – Criterios de inclusão Sintomas ≥ 1 vez/semana mas não diário Sintomas ≥ 1 vez/semana mas não diário l Reversibilidade l VEF1 pós BD > 80%

74 START l VEF 1 (% predito)86 l Dias com sintomas/semana4 O’Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392–1397

75 Probabilidade de exacerbação grave BUD Placebo Pauwels. Lancet 2003; 361: 1071–76 Anos

76 n o de pacientes Cursos de budesonida por 10 dias Boushey. NEJM 2005;352:

77 Paciente tomaria a decisão por você l Altana

78 Por que manter um medicamento quando ele não funciona? l GOAL

79 Por que manter um medicamento quando ele não funciona? l Nossos dados

80 NO exalado em vez de escarro induzido? (ppb) PredCE inal

81 NO exalado em vez de escarro induzido? (ppb) PredCE inal

82 Canonica. Allergy 2007; 62: Dados de arquivo Nycomed Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….? Brasil Geral

83 Sintomas desapareceram ou diminuíram Canonica. Allergy 2007; 62: Dados de arquivo Nycomed Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

84 Canonica. Allergy 2007; 62: Dados de arquivo Nycomed Teve efeitos adversos Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

85 Preocupação com potenciais efeitos adversos Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

86 Medicação era muito cara Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

87 Medicação difícil ou inconveniente de usar Brasil Geral Uma vez com diagnóstico de asma, você já trocou de uma para outra medicação para asma ou descontinuou o uso porque ….?

88 Controle da asma é possível … Sem CEinal  500 µg beclo > < 1000 µg beclo 0 SF 500 F 500 SF 250 F 250 SF 100 F % Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844

89 … mas nem sempre Sem CEinal  500 µg beclo > < 1000 µg beclo % Bateman. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–

90 l Controller treatment may be stopped if the patient ʼ s asthma remains controlled on the lowest dose of controller and no recurrence of symptoms occurs for one year (Evidence D).

91 l May be considered for use only during periods of previously documented risk for a l child (Evidence D). If daily long-term control therapy is discontinued after the season l of increased risk, written asthma action plans indicating specific signs of worsening l asthma and actions to take should be reviewed with the caregivers, and a clinic l contact should be scheduled 2–6 weeks after discontinuation of therapy to ascertain l whether adequate control is maintained satisfactorily (Evidence D). Because of l seasonal variations in exacerbations among children, such as during the seasons of l increased upper respiratory infections (Johnston et al. 2006), it is possible, although not yet l evaluated systematically, that some of the children described above may require daily l therapy only during previously documented periods of increased risk of exacerbations for l that individual. NHBLI

92 l With respect to the potential role of ICSs in changing the natural course of asthma, the relevant l clinical question is: Are ICSs associated with less disease burden after discontinuation of l therapy? The best available evidence in children 5–12 years of age (CAMP 2000) and l 2–3 years of age (Guilbert et al. 2006) demonstrated that, although ICSs provide superior l control and prevention of symptoms and exacerbations during treatment, symptoms and airway l hyperresponsiveness worsen when treatment is withdrawn (EPRUpdate 2002; Guilbert et al. l 2006). This evidence suggests that currently available therapy controls but does not modify the l underlying disease process. NHBLI

93 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 1

94 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 1

95

96 Alberto Cukier Divisão de Doenças Respiratórias InCor/Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina - USP

97 Em asma persistente o uso de corticóides inalatórios:

98  sintomas, melhora função Semanas  Escore de sintomas  Salbutamol - puffs/dia  % de variação do PFE Djukanovic. Am Rev Respir Dis 145: 669, 1992

99 Reduz exacerbações Salmeron. Am Rev Respir Dis 140: 167, 1989 Dias % sem exacerbações PlaceboBeclometasona

100 Meses N o de internações  Com corticóide inalatório  Sem corticóide inalatório Reduz o risco de internações Blais. Am J Respir Crit Care Med 158: 126, 1998

101 N o bombinhas de CI/ano ,0 1,5 2,0 “Rate ratio” Suissa. NEJM 343: 332, 2000 Reduz a mortalidade

102 Inflamaçãoaguda Inflamaçãocrônica Remodela/o das vias aéreas Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000

103 Inflamaçãoaguda Inflamaçãocrônica Remodela/o das vias aéreas Sintomas(Broncoconstrição)Exacerbações  responsividade Obstruçãopersistente Bousquet, Jeffery, Busse, Johnson, Vignola. Am J Respir Crit Care Med 161:1720, 2000

104 Budesonide 800  g/dia Dompeling. Ann Intern Med,118:770, Tempo (meses) VEF 1 (l) Pré BD Pós BD 28 adultos com asma 28 com DPOC Corticóide inalatório diminui a velocidade de declínio do VEF 1

105 Asma persistente leve l Dados clínicos pré-tratamento  Sintomas > 1 vez/semana mas 1 vez/semana mas < 1 vez/ dia  Exacerbações podem afetar atividades e sono  Asma noturna > 2 vezes/mês  PFE ou VEF 1 > 80% predito> 80% predito variabilidade 20-30%variabilidade 20-30% GINA

106 Selroos, Chest 108: 1228, adultos Asma persistente leve a moderada sem tratamento prévio com corticóide Início dos sintomas - 6 meses a 10 anos Budesonida CE inalatório - quanto antes melhor?

107 105 adultos Asma persistente leve a moderada sem tratamento prévio com corticóide Início dos sintomas - 6 meses a 10 anos Budesonida – 2 anos Selroos, Chest 108: 1228, 1995  VEF 1 Tempo de sintomas - meses

108 l 103 adultos com asma < 1 ano l VEF 1 86,7% Terbutalina vs budesonida 1200  g/dia Terbutalina vs budesonida 1200  g/dia l 2 anos Haahtela. NEJM 325:388, 91

109 l 103 adultos com asma < 1 ano l VEF 1 86,7% Terbutalina vs budesonida 1200  g/dia Terbutalina vs budesonida 1200  g/dia l 2 anos Haahtela. NEJM 325:388, 91 Budesonida  sintomas  função  hiperresponsividade

110 Haahtela. NEJM 325:388, Meses Sintomas  Budesonida  Terbutalina  2 de demanda

111 Haahtela. NEJM 325:388, Meses Sintomas  2 de demanda  PFE  PFE Budesonida – 33 L/min Terbutalina – 5 L/min  Budesonida  Terbutalina

112 Haahtela. NEJM 325:388, PC15 Meses Budesonida Terbutalina

113 Haahtela. NEJM 325:388, 91 NEJM 331:700, PC15 Meses Budesonida Terbutalina Estudo 1

114 Haahtela. NEJM 325:388, 91 NEJM 331:700, PC15 Meses Budesonida BudesonidaPlacebo Budes.Terbutalina Estudo 1 Estudo 2

115 Céls. Espessura Espessura Céls. Espessura Espessura inflamatórias do epitélio da MB Controles (6) 0,73 33,1 4,8 Controles (6) 0,73 33,1 4,8 Asma (6) Asma (6) Pré CE inal. 3,46* 34,7 7,0 Pré CE inal. 3,46* 34,7 7,0 Pós CE inal. 0,41** 36,0 5,8 Pós CE inal. 0,41** 36,0 5,8 (10 anos) (10 anos) *pré vs controles; **pré vs pós *pré vs controles; **pré vs pós Lundgren, Eur Resp J, 88

116 Desvantagens dos CE inalatórios l Rouquidão l Candidíase oral

117 Desvantagens dos CE inalatórios  crescimento  crescimento l Equimoses l Pele “fina” l Glaucoma l Catarata l Insuficiência adrenal l Osteoporose l Rouquidão l Candidíase oral

118 Desvantagens dos CE inalatórios  crescimento  crescimento l Equimoses l Pele “fina” l Glaucoma l Catarata l Insuficiência adrenal l Osteoporose l Rouquidão l Candidíase oral l Uso inalatório l “Medo” de corticóides

119 Aderência ao tratamento de longa duração é baixa l Mais freqüente – suspensão voluntária l Raramente – manutenção de doses altas l Ocasionalmente – seguem as orientações

120 Conclusões l A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente

121 Conclusões l As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada

122 Conclusões l A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente l As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada l Duração mínima do tratamento - 1 ano?

123 Conclusões l A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente l As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada l Duração mínima do tratamento - 1 ano? l A suspensão depende de resposta individualizada, imprevisível

124 Conclusões l A resposta clínica aos CE inalatórios em asma persistente é evidente l As doses de CE inalatórios devem ser reduzidas progressivamente, se a asma estiver controlada l Duração mínima do tratamento - 1 ano? l A suspensão depende de resposta individualizada, imprevisível l Asma persistente sazonal - tratamento cíclico?


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