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Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo, TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara.

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1 Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo, TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE Mara Figueiredo, TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE

2 Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/ Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Pfizer vacinas, GSK, Novartis, Ache Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT Data da última modificação 24 de junho de 2012

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4 Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias... Infancia - vida adulta Diagnóstico anos após inicio de sintomas História de ---- > sem imagem ou imagem normal... Ap alterada....outras qx... Dia a dia das bronquiectasias... diagnóstico tardio ! Tosse - Produtiva Diária Secreção - Abundante Odor Hemoptise - Repetição Sepsis crônica - Caquexia - Alteração do humor O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias... por profissional especializado.

5 Bronquiectasias: Doença de via aérea.. obstrução e dilatação. King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6, 4 pg 347 Alteração do epitélio ciliado Dilatação anormal e irreversível dos brônquios Dilatação anormal e irreversível dos brônquios Resultado de diferentes doenças

6 Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4 Infecção do trato respiratório Dano tecidual ao trato respiratório 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Dano Pulmonar Progressivo Dano Pulmonar Progressivo Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso

7 Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo. Curitiba 2010 IMPACTO em sintomas... Banco de dados US, CHEST Nov, 2011-Honolulu. Apresentação por MD Anne ODonnel Sintomas em Bronquiectasias... Qual Sintoma mais lhe incomoda ? Dispnéia 85% Tosse produtiva 80% Hemoptise 29 % N=156 Amb.Bronquiectasia H.Messejana

8 Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano Cultura para germes piogênicos Escarro ou LBA n = 69 Pseudomonas aeruginosa n=28(40%) H.Influenzae n=7(10%) Cultura negativa n=29 (42%) Outras n=5 (8%) Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba

9 Diagnóstico de bronquiectasias 1.Broncografia diagnóstico no passado 2. Não existe sinal patognomônico 3. Rx de tórax exclusivo...diagnóstico tardio Diagnóstico de bronquiectasias 1.Broncografia diagnóstico no passado 2. Não existe sinal patognomônico 3. Rx de tórax exclusivo...diagnóstico tardio Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente... Diagnóstico precoce: 1.Suspeita clínica – Sintomático respiratório – longo tempo, história familiar, achados sindrômicos 2. Padrão ouro : Tomografia Computadorizada de alta resolução

10 Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90%. Tosse produtiva crônica, dispnéia, hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal..

11 Bronquiectasias e sua anatomia... Cilíndrica Varicosa Cística King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6, 4 pg 347

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13 Doença Focal Pós Infecciosa: -Bacteriana -Micobacteria: TB ou MNTB Obstrução de Via aérea: -Corpo estranho -Alterações de estrutura brônquica -Obstrução por Massa Doença Focal Pós Infecciosa: -Bacteriana -Micobacteria: TB ou MNTB Obstrução de Via aérea: -Corpo estranho -Alterações de estrutura brônquica -Obstrução por Massa Doença Difusa Pós Infecciosa -Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB Sindromes Congêntias Deficiência de alfa 1 antitripsina Fibrose cistica Discinesia Ciliar Primária Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina HIV-SIDA Doenças Imune – Mediadas AR, Sd Sjogren ABPA Dç Intestinal Inflamatória Doença Difusa Pós Infecciosa -Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB Sindromes Congêntias Deficiência de alfa 1 antitripsina Fibrose cistica Discinesia Ciliar Primária Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina HIV-SIDA Doenças Imune – Mediadas AR, Sd Sjogren ABPA Dç Intestinal Inflamatória Bronquiectasias e Condições Associadas Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383 Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200; Broncoscopia

14 SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR: FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia TB... Importância : excluir doença em atividade TB... Importância : excluir doença em atividade

15 Exames complementares segundo BTS BQT Não Fibrocística Imunoglobulinas séricas (IgG(subclasses),IgM,IgA,I gM e eletroforese sérica (A) IgE sérica, Aspergilillus furmigatus RAST e preciptinas de aspergillus (C) Anticorpos especificos p/ spneumoniae e H.influenzae.(D) Se sinusite ou otite, infertilidade ou dextrocardia Estudo ciliar: microscopia Teste sacrina/ oxido nitrico exalado (D) Broncoscopia (D) Dç localizada e/ou Quando secreção não poder definir achados microbiológicos Alfa 1 antitripsina não rotina(D) Para todos considerar FC como possibilidade (D) British Thoracic Society guideline for non-Cfbronquiectasis Pasteur M C, at all Thorax ;i1-i58 Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta...

16 Investigando etiologia das bronquiectasias...

17 Outras causas: AR DRGE CEstranho ABPA Traqueobroncomegalia MAC Crohn, RCU Outras causas: AR DRGE CEstranho ABPA Traqueobroncomegalia MAC Crohn, RCU Quantos FC ??? Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba % ( n=71) 50%

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19 Melhorar qualidade de vida Desacelerar queda funcional DPA Reduzir exacerbações OBJETIVOS DO TRATAMENTO: Tratamento das bronquiectasias não-FC

20 Exacerbação aguda da bronquiectasia 4 Sintomas – Estudo de O´Donnel, CHEST 1998 Mudança da produção do catarro Aumento da dispnéia Aumento da tosse Febre Aumento do Chiado Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios Redução da função pulmonar Novo infiltrado radiológico Mudança na ausculta pulmonar Exacerbação aguda da bronquiectasia 4 Sintomas – Estudo de O´Donnel, CHEST 1998 Mudança da produção do catarro Aumento da dispnéia Aumento da tosse Febre Aumento do Chiado Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios Redução da função pulmonar Novo infiltrado radiológico Mudança na ausculta pulmonar Barker AF, N Eng J Med 2002,346 :

21 Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59 Acute exacerbation of bronchiectasis (AEBX) In a patient with features suggestive of bronchiectasis, an event in the natural course of the disease characterized by a worsening in the patients baseline dyspnoea, and/or cough and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to warrant a change in management. If chest radiograph shadowing, consistent with infection, is present the patient is considered to have CAP. Only a few studies assessed the microbiological pattern of airway colonization in bronchiectasis, and no study has investigated the microbiological aetiology of exacerbations. The main results for steady state bronchiectasis are provided in Table 7; they highlight the high frequency of Pseudomonas infection, particularly in the case of impaired lung function. In that study, FEV1/FVC <60% and high sputum output were independently associated with an increased risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1 and 4.7,respectively). Exacerbações Bronquiectasias. 1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar. 2. Paciente exacerbado deve receber antibiótico. 3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento 4. Antibiótico empírico devemos iniciar estratificando riscos para pseudomonas. 5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro. Exacerbações Bronquiectasias. 1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar. 2. Paciente exacerbado deve receber antibiótico. 3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento 4. Antibiótico empírico devemos iniciar estratificando riscos para pseudomonas. 5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro. Uso prolongado de antibioticoterapia tem mostrado pequeno beneficio em modificar o desfecho das exacerbações das bronquiectasias. [479] [B2]. Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se: Uso recente de ATB Recente hospitalização Dç Grave Prévio isolamento de Pseudomonas aeruginosa Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se: Uso recente de ATB Recente hospitalização Dç Grave Prévio isolamento de Pseudomonas aeruginosa

22 Qual antibiótico e que via administrar? Colonização Baseado na cultura de escarro Via oral Via inalatória poucos estudos Infecção Baseado na cultura de escarro Se não houver cultura Freqüência de exacerbações Função pulmonar Gram Negativos – Pseudomonas Parenteral Oral Via inalatória poucos estudos The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD – 2009 Consenso Espanhol Guidelaine BTS

23 Exacerbações das bronquiectasias ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos, Cefuroxima, Ceftriaxona ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina,Levofloxacina GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico. TEMPO: Mínimo 10 dias Tobramicina Inalatória: Benefício ? The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD – 2009 Consenso Espanhol Guidelaine BT

24 Infecção do trato respiratório Dano tecidual ao trato respiratório 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Dano Pulmonar Progressivo Dano Pulmonar Progressivo Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida Corticóide ? Macrolídeos ? Corticóide ? Macrolídeos ? Broncodilatadores? Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ? Fisioterapia respiratoria ? Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ? Fisioterapia respiratoria ? Tratar causa específica : Prevenir Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado? Atenção Primária Atenção Primária ou emergências Emergências: 1.Broncoespasmos 2.Insuficiencia Respiratória 3. Hemoptise Emergências: 1.Broncoespasmos 2.Insuficiencia Respiratória 3. Hemoptise

25 Curta ação: Não existem estudos Longa ação : Associações com DPOC e ou Asma The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD Fazer se hiperresponssividade brônquica Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar e clearence facilitados) Antes de antibióticos inalados Arch Bronc, (11), SEPAR Recomendações Deve-se usar quando obstrução de VA é reversível ao BD : avaliação funcional ou clinica. Thorax 2010;65:i1ei58. doi: BTS-Guideline BQT Não- FC Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC

26 Uso de Corticóide inalado em crianças e adultos com bronquectasias não-FC Desfechos procurados: Desfechos procurados: – Redução de gravidade e frequência de exacerbações – Redução do declínio da função pulmonar CI versus placebo ou nada CI versus placebo ou nada – 6 estudos, 303 pacientes – Uso < 6 m, budesonida 2g/d Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009 Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção Sem alteração em exacerbações

27 Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC Adesão do paciente é fundamental Melhorar a limpeza das vias aéreas Fisioterapia torácica Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado

28 EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE Ameaçadoras: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM pressão positiva. Embolização de art.brônquicas: Não permanente Conduta Cirúrgica: Casos extremos Abal AT at al. Resp.Med 2001;95: Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso Complicações : Hemorragias brônquicas.

29 Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões 1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR 2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico, avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento 3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise. Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões 1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR 2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico, avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento 3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise.

30 ... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos A)0 B) 1-2 C) 2-4 D) Mais que 5 E no Brasil ? Tratamento... Fórum Brasileiro de Bronquiectasias 29 de junho – 16:00 h Fórum Brasileiro de Bronquiectasias 29 de junho – 16:00 h

31 Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo, TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE Mara Figueiredo, TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE Obrigada !


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