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Máquinas e Dialisadores André L Pimentel, Msc Pró-Renal – Barbacena (MG) 23 –abr,2009.

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1 Máquinas e Dialisadores André L Pimentel, Msc Pró-Renal – Barbacena (MG) 23 –abr,2009

2 Agradecimentos Dr. Sérgio Wyton L. Pinto Dr. Rogério Baumgratz de Paula Organizadores do I Encontro Interestadual de Nefrologia Margareth Lúcia da Rocha Prof. Edson de Souza Prof. José H. Rocco Suassuna José Lopes Júnior AMICEN- Associação Mineira dos Centros de Nefrologia Sociedade Mineira de Nefrologia

3 Máquinas e Dialisadores Em 1913 três cientistas trabalhando no Dept. Farmacologia utilizaram métodos e equipamentos para vividifusão em animais; Abel JJ,Rowntree LG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. J Pharmacol Exp Ther 1914;5: Abel JJ, RowntreeLG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. Trans Assoc Am Physians 1913;28:51-4. Johns Hoptkins Medical School

4 George Haas (1926) testa um dialisador Um tambor rotatório é desenvolvido por Willem Kollf f e Berk(EUA). A primeira diálise clinicamente com sucesso é realizada 17-março,1943 em um paciente de 29ª –Howell,Holt e MacLean descrevem a heparina, que Best em Toronto purifica posteriormente O primeiro dispositivo para HD extra-corpórea é desenvolvido em Baltimore em 1913 por Abel, Rowntree e Turner Algodão como fonte de celulose (1833) Thomas Grahan (1855), químico britânico foi o primeiro a distinguir colóide de cristalóide e passíveis de serem separadas por membranas Johns Hoptkins Medical School

5 1946 – Procedimento de G.Murray, tambor de borracha inflado com pistão, catabolhas e termostato, dialisato com ringer lactato Nils Alwal, cânulas de vidro, anticoagulação entre as diálise, celofane enrolado em um tambor, ultrafiltração 1945 – Willem J. Kollf, pioneiro dos órgãos artificiais, faz tratamento em paciente com IRC 1950 – Dr. Tito Ribeiro de Almeida utiliza o primeiro rim artificial no Brasil

6 1966 – Grande passo por Brescia e Cimino com criação cirúrgica da FAV , desenvolveram-se os dialisadores do tipo COIL (celofane enrolado em espiral) e KILL (placas de celofane paralelas) 1960 – Scribner e Quinton mostram para o mundo shunt arteriovenoso externo permanente

7 Máquinas e Dialisadores Celulose Heparina Acesso Vascular This image from the archives of LIFE magazine, which first appeared on April 28, 1947, CAMERON JS. Practical haemodialysis began with cellophane and heparin: the crucial role of William Thalhimer ( ). Nefrol Dial Transplant 2000, 15:

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9 Equipamentos e insumos para hemodiálise Máquinas de Diálise; Solução de diálise (banho de diálise); Linhas para transportar a solução e o sangue; Água para diálise Dialisador (capilar).

10 Máquinas de hemodiálise Requisitos mínimos para máquinas estão definidos na Portaria RDC , AAMI RDS (EUA) e IEC (Europa e outros países); circuito de circulação extracorpórea de sangue circulação do banho de diálise Máquina automática que controla o funcionamento de dois sistemas de transporte de líquidos: um circuito de circulação extracorpórea de sangue (circuito de sangue) e outro para preparação e circulação do banho de diálise (circuito hidráulico).

11 Circuito de Sangue MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36

12 Sistemas de Vigilância do Circuito de Sangue a=acesso arterial;pa=monitor de pressão arterial;BP=bomba de sangue;D=dialisador;DC=circuito dialisato;pv= monitor de pressão venosa;BT=catabolhas;AD=detector de ar; v=acesso venoso. Pressão arterial negativa alta Detecção de ar no catabolhas Pressão venosa baixa Pressão venosa alta Parada bomba de sangue Parada da bomba de sangue Parada da bomba de sangue e clampe ANOMALIA RESPOSTA AUTOMÁTICA POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26

13 Circuito Hidráulico MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36

14 Sistemas de Vigilância do Circuito Hidráulico W=água; H+D=aquecida e desgaseificada; A=ácido; AP=Bomba de conc. ácido; B=bicarbonato;AP=bomba de conc. bcar.; BS=sistema de diluição; C=condutividade e temperatura; D=Dialisador; BL= vazamento de sangue; BY=bypass; X= drenagem pH do banho fora do padrão Sangue no banho efluente Temperatura do banho fora do padrão Condutividade do bicarbonato final fora do padrão Soa o alarme Banho descartado Parada da bomba de sangue, clampe na linha arterial e venosa ANOMALIA RESPOSTA AUTOMÁTICA Taxa de UF inadequada POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26

15 Programação da sessão de HD Condutividade de bicarbonato; Condutividade final do banho; Temperatura do banho; Fluxo arterial; Fluxo do banho; Taxa de UF; Duração da sessão. STANDARD PERFIS POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26

16 BIOSENSORES e BIOCONTROLES NOME SINAL CAPTADO EQUIVALENTE INFORMAÇÃO PELO SENSOR BIOLÓGICO DETECTACLÍNICA Monitor de VolumeAdsorção de luz monocromáticaHemoconcentração Diminuição relativa do VS Sanguíneo Velocidade ultrassonica Recirculação e Fluxo do acesso Monitor de dialisância iônicaCondutividade do banho na entradaDialisância iônica Dose de Diálise, Conc Sódio, e saída do dialisador Fluxo do acesso vascular Monitor de Uréia Adsorção UV Concentração de uréiaDose de Diálise Estado nutricional protéico Monitor de TemperaturaRadiação infravermelho Temperatura do sangueRecirculação e Fluxo do acesso nas linhas arterial e venosa Temperatura corporal BIOCONTROLES NOME OBJETIVO VIA DE RESPOSTA Controle de VolumeQueda adequada do volume Taxa de Ultrafiltração Sanguíneo de sangue Condutividade do banho Controle de Sódio Concentração plasmática de sódioCondutividade do banho plasmático Controle Térmico Hemodiálise isotérmica Temperatura do banho SCHNEDITZ D. Extracorporeal sensing techiniques. Contrib Nephrol 2005; 149:35-41 LOCATELLI F et all. Haemodialisys with on-line monitoring equipament:tolls or toys. Nephrol Dial Tranplant 2005;20:

17 Desinfecção e Desincrustação Proliferação de germes na parede dos circuitos hidráulicos dão lugar a formação do biofilm; Atravessam as membranas e provocam respostas inflamatórias crônicas; Desinscrustantes: ácido acético, cítrico e lático; Desinfectantes: calor (80-90 ⁰ ) ou vapor de água sob pressão (autoclave), hipoclorito (dióxido de cloro) e ácido peracético. CAPPELLI G. et all. Effects of biofilm formation on haemodialysis monitor disinfection.Nephrol Dial Transplant (2003) 18:2105=2111

18 Fatores que determinam a característica dos dialisadores Desenho do dialisador; Características da membrana; Superfície da membrana; Temperatura; Fluxo de sangue; Fluxo de dialisato; Polarização dos solutos; Interação sangue-membrana (adesão); Técnica de depuração extracórporea; Capacidade para o reuso; Características do paciente. BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodiaáisis. Sociedad Española de Nefrología 2008

19 Distensibilidade e Deformação do Capilar O capilar não se distende frente a elevações de fluxo-pressão. Se a pressão ultrapassa alguns limites, se rompe, porém não se distendeu antes. BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.

20 Fluxos preferenciais Sup = 2.2 m fibras Velocidade média = 1,07 cm/sec Vmin=0,79 cm/sec Vmin=1,25 cm/sec Vmin= 0,79 cm/sec Qb = 350 ml/min V= 7,43 cm/sec Linha Arterial BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.

21 Propriedades das membranas de diálise Permeabilidade hidráulica; Permeabilidade a solutos (difusão); Capacidade de adesão a proteínas plasmáticas; Resistência mecânica; Resistência química; Resistência ao calor como método de esterilização; Resistência química como método de reutilização; Biocompatibilidade; Capacidade de adsorção de ET no lado do líquido dialisato. VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006;

22 Classificação das membranas NATURAL SINTÉTICA SIMÉTRICA ASSIMÉTRICA PERMEABILIDADE HIDRÁULICA CARGA ELÉTRICA NA SUPERFÍCIE HIDROFÍLICA ou HIDROFÓBICA PERMEABILIDADE A SOLUTOS VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006;

23 CLASIFICAÇÃO DAS MEMBRANAS ORIGEM NATURAL (CELULÓSICA) celulose regenerada Cuprophane® Cupromonio de Rayon Bioflux® Éstersaponificado de celulose celulose modificada acetiladaacetato de celulose diacetato de celulose triacetato de celulose DEAEHemophan® sinteticamenteCMS® injetada por PEGPEG vitamina EExcerbane® SINTÉTICO copolímeros hidrofilizadospoliacrilonitrilo PAN69® e AN 69ST poliacrilonitriloPAN DX poliacrilonitriloSPAN polimetilmetacrilatoPMMA policarbonatoGambrane® copolímeros hidrofilos-polissulfona Polisulfona®, Helixone® hidrófobos APS®, Toraysulfone® poliariletersulfonaDiapes®, Purema®, Polyamix®, Arylane® polyester polimer alloyPES® polyamidaSTM poliamidaPA copolímeros hidrófilos puros etilenoalcohol vinilicoEVAL, EVAL C, EVAL D, EVAL m VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006;

24 Classificação das membranas - ESTRUTURA Simétricas Assimétricas Homogêneas em toda sua espessura (5 µ ); Espessura muito reduzida ( 1 µ ) e suporte para manter sua sustentação; Reter toxinas bacterianas e adesão de proteínas Celulose PMMA,PAN AN69 PAN DX, polisulfonas, PEPA, poliamida PAN DX, polisulfonas, PEPA, poliamida VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006;

25 Classificação das membranas Biocompatibilidade Um dos principais critérios de eleição de um dialisador; Membranas com superfície de carga negativa são mais trombogênicas (PAN NA 69, PAN DX) que polisulfonas e celulose regenerada; Ativação do C (-OH); Ativação celular (leucopenia transitória); Indução de stress oxidativo (-OH); Aumento da síntese de citoquinas; Ativação das cininas; Aumento da síntese de ß 2 - microglobulinas estimulados pelas membranas que ativam C ; VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006;

26 Desta forma... Técnicas convectivas empregar capilares de alto fluxo, elevada adesão a moléculas médio PM e com resistência a UF; SINTÉTICAS ALTO FLUXO SEMISINTÉTICAS TRIACETATO ÁGUA ULTRAPURA

27 Água ultrapura ou chamada WFI (Water for injection) o valor da condutividade deve ser inferior 1,3 µsiemens/cm. Utiliza-se o Sistema de Osmose Reversa de dupla passo. O pré-tra- tramento é composto por filtro de areia, dosador de metabissulfito de sódio (redução do cloro Livre), abrandador e dosador de hidróxido de sódio (para redução do teor CO2 –desgaseificação); Engenheiro de Água – Lucano M. Nascimento – Vexer Engenharia (Curitiba (PR)

28 [Intervention Review] Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end-stage renal disease Alison M MacLeod 1, Marion K Campbell 2, June D Cody 3, Conal Daly 4, Adrian Grant 5, Izhar Khan 1, Kannaiyan S Rabindranath 6, Luke Vale 7, Sheila A Wallace 2 1 Department of Medicine and Therapeutics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 2 Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 3 Cochrane Incontinence Review Group, University of Aberdeen, Foresterhill, UK. 4 Renal Unit, Western Infirmary Glasgow, Glasgow, UK. 5 School of Medicine, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 6 Renal Unit, Churchill Hospital, Oxford, UK. 7 Health Economics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK Conclusão dos Autores: Nós não encontramos nenhuma evidência quando as membranas sintéticas foram comparadas com as membranas de celulose e celulose modificadas em termos de redução da mortalidade e na redução de sintomas adversos relacionados à diálise. Apesar de um número relativamente grande de trials randomizados-controlados nesta área, nenhum estudo reportou qualquer melhora na qualidade de vida Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009 (Status in this issue: Unchanged)

29 Qualificação do uso das membranas Membranas Baixo Fluxo Alto Fluxoß2microbulinaEsterelizaçãoBiocompatibilidade ETPreço Cuprophan® Bioflux ® ↔ Triacetato de celulose ↔vapor U$60,00 Excebane® ↔vapor Poliacrilonitrilo (PEI AN69 ST) ↔ gamma PMMA ↔vapor Polisulfonas ↔todos U$35,00 U$ 27,00 U$ 26,00 U$ 28,00

30 Fatores a considerar na escolha dos dialisadores Coeficientes de permeabilidade in vivo; Técnica de depuração que se vai empregar; Biocompatibilidade; Capacidade de retenção de ET; Método de esterelização; Preço. CALVO JAH. Atualización em Hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología.2008

31 Idéias e Necessidades Idéias e Necessidades PRODUTOS Máquinas e Dialisadores PRODUTOS Máquinas e Dialisadores Especificação Expectativas Resultados

32 Idéias e Necessidades Idéias e Necessidades PRODUTOS Máquinas e Dialisadores PRODUTOS Máquinas e Dialisadores Especificação Expectativas Resultados

33 Idéias e Necessidades Idéias e Necessidades PRODUTOS Máquinas e Dialisadores PRODUTOS Máquinas e Dialisadores Expectativas Resultados

34 Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores Pesquisa Método de Survey – obtenção de informações se baseia no interrogatório (intenções, atitudes, percepções) dos participantes; Questionário estruturado com 20 questões sendo 2 abertas (qualitativa) de modo a provocar respostas específicas; Uma escala do tipo Lickert de 5 pontos foi utilizada – Totalmente insatisfeito a Totalmente satisfeito; Entrevistas telefônicas; MALHOTA N. Pesquisa de Marketing: uma orientação aplicada. 3ª.ed –Porto Alegre:Bookmann,2001: PIMENTEL AL. Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados.2009

35 Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores (PBMD)/2009 PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009

36 REGIÃO SUL 146 Unidades de Diálise 71 UD avaliadas (48,6%) 4257 pacientes em diálise 1115 máquinas de HD ativas 77 máquinas HD inativas (6,9%) 55% usam reuso automatizado 73% usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 45% estão indiferentes Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 70% estão totalmente insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 41,6% estão indiferentes Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 35% estão indiferentes Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 83,3% estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores Dados não publicados.2009

37 capilar Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar antes de ter sido realizado a venda? 40% estão indiferentes capilar Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 58,3% estão satisfeitos capilares Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 56,6% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores Dados não publicados.2009

38 REGIÃO NORTE 22 Unidades de Diálise 14 UD avaliadas (63,6%) 819 pacientes em diálise 244 máquinas de HD ativas 20 máquinas HD inativas (8,1%) 7,1% usam reuso automatizado 52,8% usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 41,4% estão indiferentes Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 45,7% estão insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 44,2% estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 39,2% estão indiferentes Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 74,2% estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009

39 capilar Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilar antes de ter sido realizado a venda? 57,1% estão indiferentes capilar Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 37,1% estão satisfeitos capilares Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 61,4% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009

40 REGIÃO SUDESTE 146 Unidades de Diálise 71 UD avaliadas (48,6%) pacientes em diálise 3874 máquinas de HD ativas 170 máquinas HD inativas (4,3%) 55 % usam reuso automatizado 62,5 % usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 46,2% estão satisfeitos Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 46,7% estão totalmente insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 47,5 estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 40% estão satisfeitos Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 52,5 estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009

41 Como você se sente em relação ao fornecedor de capilar capilar antes de ter sido realizada a venda? 73,5% estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor de capilar capilar após de ter sido realizada a venda? 58,7% estão satisfeitos capilares Como você se sente em relação as opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 52,5% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados..2009

42 REGIÃO NORDESTE 117 Unidades de Diálise 59 UD avaliadas (50,4%) 4481 pacientes em diálise 1335 máquinas de HD ativas 96 máquinas HD inativas (7,1%) 27,7% usam reuso automatizado 62,2% usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 46,6% estão totalmente insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 47,2% estão indiferentes Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 53,8% estão indiferentes Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 61,1% estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009

43 capilar Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar antes de ter sido realizado a venda? 40% estão indiferentes capilar Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 58,3% estão satisfeitos capilares Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 50% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009

44 REGIÃO CENTROESTE E DF 22 Unidades de Diálise 14 UD avaliadas (63,6%) 819 pacientes em diálise 244 máquinas de HD ativas 33 máquinas HD inativas (13,5%) 32,5% usam reuso automatizado 52,5% usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 65% estão satisfeitos Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 47,5% estão insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 72,5% estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 52,5% estão satisfeitos Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 65% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009

45 capilar Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilar antes de ter sido realizado a venda? 83,7% estão satisfeitos capilar Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 53,7% estão satisfeitos capilares Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 80% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009

46 Conclusão máquinas Acessibilidade na aquisição de máquinas com mecanismos facilitadores compatíveis com a realidade das unidades de diálise; dialisadores Oferta de dialisadores permitindo cada vez mais individualizar o tratamento focando na qualidade de vida, na morbi-mortalidade e no custo- efetividade; Remuneração da diálise mais justa e equilibrada com a qualidade dos serviços ofertados e repasses imediatos viabilizando o tratamento maior do que o esperado.


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