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Apendicectomia Laparoscópica. Primeira apendicectomia realizada foi em 1736. Primeira apendicectomia laparoscópica foi realizada em 1980 por Kurt Semm,

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Apresentação em tema: "Apendicectomia Laparoscópica. Primeira apendicectomia realizada foi em 1736. Primeira apendicectomia laparoscópica foi realizada em 1980 por Kurt Semm,"— Transcrição da apresentação:

1 Apendicectomia Laparoscópica

2 Primeira apendicectomia realizada foi em Primeira apendicectomia laparoscópica foi realizada em 1980 por Kurt Semm, em Kiel, Alemanha. Semm, que era um ginecologista removeu o apêndice de uma jovem em que foi constatada a presença de um implante endometrial na junção apêndice-cecal.

3 Apendicectomia Laparoscópica É consenso afirmar que o evento desencadeador da apendicite aguda é a obstrução do seu lúmen. Obstrução do lúmen > acúmulo de muco acúmulo de muco > estase e proliferação bacteriana estase e proliferação bacteriana > distensão progressiva do órgão distensão progressiva do órgão > aumento da pressão intraluminal aumento da pressão intraluminal > falha na drenagem venosa e linfática falha na drenagem > edema e isquemia da parede edema e isquemia > necrose e perfuração

4 Apendicectomia Laparoscópica A abordagem laparoscópica pode ser considerada factível para qualquer paciente com diagnóstico de apendicite aguda; A contra indicação mais comum para a realização da cirurgia é a inexperiência do próprio cirurgião;

5 Apendicectomia Laparoscópica Comparações entre técnica aberta e laparoscópica: Menor dor no pós operatório: dimensões menores das incisões abdominais e menor manipulação tecidual da parede abdominal durante o ato cirúrgico; Internações hospitalares mais curtas: devido a menor necessidade de analgesia no pós operatório seria possível a liberação precoce hospitalar do paciente; Retorno mais rápido às atividades habituais: vantagem esta própria dos procedimentos laparoscópicos; Menor taxa de infecção na ferida operatória: apêndice cecal não encosta na ferida operatória pois é removido com o auxílio de endobags e a mão do cirurgião não tem o contato direto com os tecidos infectados e necróticos;

6 Apendicectomia Laparoscópica Pacientes obesos: exigem incisões maiores para se ter acesso ao apêndice inflamado; Incisões com conseqüências danosas à parede abdominal: abscesso, evisceração, hérnias incisionais; Aspecto estético: principalmente devido ao universo feminino; Menos aderências pós-operatórias: utiliza-se o gás como afastador, menores incisões abdominais e os instrumentos agem somente na área de atuação do cirurgião.

7 Apendicectomia Laparoscópica A presença de pus não contra-indica o procedimento laparoscópico, já que este pode ser aspirado no local onde se encontra, assim como a cavidade peritoneal pode ser intensamente lavada e adequadamente drenada quando necessário; As aderências e os bloqueios inflamatórios podem ser desfeitos com segurança; Quando o apêndice se encontra em posição retrocecal, existe a possibilidade de rebatimento do ceco e do cólon ascendente;

8 Apendicectomia Laparoscópica Técnica operatória básica Anestesia geral, Decúbito dorsal – tratando-se de mulher, quando houver dúvida diagnóstica pode-se adotar a posição ginecológica, Braços do paciente estendidos junto ao seu corpo, Paciente bem imobilizado para facilitar a posição de Trendelenburg e lateral esquerda, O cirurgião situa-se à esquerda do paciente com o primeiro auxiliar ( câmera ) à sua esquerda, O monitor fica localizado lateralmente ao MID do paciente,

9 Apendicectomia Laparoscópica O pneumoperitôneo é estabelecido com punção com agulha de Veress. Na eventualidade de peritonite, distensão de alças intestinais, pode-se dar preferência à técnica aberta, O primeiro trocarte será colocado na cicatriz umbilical, trocarte onde trabalhará a câmera. Realiza-se então a laparoscopia inicial e orienta- se a colocação dos demais trocarteres sob visão direta, O segundo trocarter de 10 mm é colocado no quadrante inferior esquerdo, lateralmente aos vasos epigástricos, O terceiro trocarte de 05 mm pode ser instalado na região supra púbica ou no quadrante superior direito, Ocasionalmente um quarto trocarte de 05 mm pode ser utilizado quando houver dificuldades de acesso ao apêndice inflamado.

10 Apendicectomia Laparoscópica A exposição do apêndice cecal poderá determinar maior ou menor dificuldade dependendo de algumas situações: 1. Pode estar evidente logo no início da cirurgia, 2. Pode haver bloqueio por parte do omento ou de alças intestinais, o qual deve ser desfeito, 3. Pode ser retrocecal, sendo necessária a mobilização do ceco,abrindo-se o peritônio lateralmente ao ceco e ao cólon ascendente e realizando uma rotação medial e cefálica do ceco, 4. Pode estar em posição pélvica próximo aos anexos, sendo as vezes necessária a mobilização do útero com dispositivo intra- uterino.

11 Apendicectomia Laparoscópica Identificado o apêndice inicia-se a secção do seu meso que pode ser utilizado por coagulação bipolar, clipes metálicos, ligaduras ou suturas mecânicas, sendo mais prático e menos oneroso o uso da cirurgia elétrica bipolar, Nas situações complexas, sem a possibilidade se sua exposição completa, pode-se realizar a técnica retrógrada, seccionando-o junto a sua base, tratando primeiro o coto apendicular e só então ligar seu meso. O coto apendicular pode ser tratado com ligaduras tipo endoloop, colocando-se duas ligaduras junto ao ceco e uma distal a estas; ou com a utilização de grampeador linear cortante ( $ ).

12 Apendicectomia Laparoscópica A remoção do apêndice cecal sempre se faz através de algum dispositivo - trocarter de 10 mm, endobags. Desta forma o apêndice cecal inflamado nunca encosta na parede abdominal, diminuindo as possibilidades de infecção de parede. Após a retirada da peça realiza-se a revisão da hemostasia seguida de ampla lavagem com soro fisiológico morno e aspiração da cavidade, Os critérios de drenagem da cavidade são os mesmos para a cirurgia convencional: abscessos, presença de conteúdo fecal, ampla área de descolamento, entre outras.

13 Apendicectomia Laparoscópica Qualquer complicação associada a uma apendicectomia em campo aberto também poderá ocorrer quando for escolhida a abordagem laparoscópica: 1. Abscessos intracavitários, 2. Infecção da ferida cirúrgica, embora menos freqüente na abordagem laparoscópica pelos motivos anteriormente citados, 3. Ocorrência de fístulas entéricas fecais, 4. Sangramento do coto apendicular.

14 Apendicectomia Laparoscópica As complicações limitadas à cirurgia laparoscópicas são principalmente aquelas decorrentes do estabelecimento do pneumoperitôneo e colocação dos trocartes. Observar cuidados na manipulação intestinal com pinças laparoscópicas para evitar lacerações e perfurações intestinais, principalmente porque o segmento intestinal pode estar friável pelo processo inflamatório, Procurar identificar claramente a junção apêndice-cecal, evitando-se deixar um coto apendicular extenso.


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