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Nicandro Figueiredo Neurocirurgia Cirurgia da Coluna Vertebral SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA I.

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1 Nicandro Figueiredo Neurocirurgia Cirurgia da Coluna Vertebral SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA I

2 SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA “Em nenhum outro ramo da medicina é possível elaborar um quadro clínico tão exato em relação à localização e anatomia patológica quanto na neurologia.” “Para compreender o homem, deve-se conhecer primeiro o seu sistema nervoso.” Campbell WW. DeJong, o exame neurológico, 2007

3 INTRODUÇÃO uObjetivos  Proporcionar conhecimentos fundamentais da neurociência Úteis para a semiologia médica, para todo curso de medicina, para as provas de residência médica e para a profissão…  Estudar a correlação semiológica com aplicação direta na prática Semiologia, neuroanatomia, neurofisiologia, imaginologia, clínica médica, clínica cirúrgica, urgência  Ensinar o exame neurológico básico para o médico generalista  Estimular o estudo contínuo e a pesquisa  Aprimorar a capacidade de trabalho em equipe

4 uMetodologia – semiologia neurológica  Aulas teóricas  Aulas teóricas (6 as. feiras e/ou sábados )  Sala de aula com recursos audiovisuais  Aulas práticas  Aulas práticas (6 as. feiras e/ou sábados)  Professores  Acadêmicos (sub-grupos) Laboratório de habilidades  Neurologia e neurocirurgia geral Prof Alexandre Serra  Neurocirurgia da coluna, medula e nervos espinais Prof Nicandro Figueiredo  Treinar o exame neurológico Discutir as principais afecções neurológicas e neurocirúrgicas

5 uMateriais para as aulas práticas 01 martelo de reflexos; 01 oftalmoscópio para fundoscopia; 02 diapasões:  01 para teste de palestesia (128 ou 256 Hz)  01 para teste de audição (1024 Hz); Bateria de odores com 03 recipientes pequenos:  01 contendo café;  01 contendo canela;  01 contendo tabaco; 01 fita métrica; 01 mini-lanterna para exame do reflexo pupilar e cavidade oral; 01 pacote com algodão para teste de sensibilidade; 01 caixa de palito de dentes para teste de sensibilidade; 01 estetoscópio (ausculta das carótidas, entre outras) 01 esfigmomanômetro; 01 conjunto de espátulas descartáveis para exame da cavidade oral; 01 jaleco para uso médico-hospitalar;

6 AVALIAÇÕES Semiologia neurológica I Módulo da semiologia geral I Avaliações mistas 1.Teórica 2.Prova oral

7 AVALIAÇÃO TEÓRICA uProva teórica Preferência pelas questões semiológicas e de correlação anatomo-clínica Temas discutidos na disciplina, nas atividades práticas, e indicados nas principais referências Predominantemente objetiva  Questões de múltipla escolha (5 opções)

8 AVALIAÇÃO PRÁTICA uProva oral Prova prática no laboratório de habilidades

9 Metodologia da prova oral uProva sucinta Duração aproximada = 5 minutos Baseada no tema discutido nas aulas Nota de 0 a 10  O examinador pergunta por exemplo: 1)Demonstre como se avalia o reflexo patelar. 2)Qual a via neural deste reflexo? 3)Caso o paciente apresente sequela de uma lesão extensa em hemisfério cerebral D, como estaria este reflexo? Explique.

10  Bibliografia básica   Campbell, W. DeJong, o exame neurológico. 6ª. ed., GK,   Porto, C. Semiologia médica. 5ª. ed., GK,  Bibliografia complementar   An, H. Essentials of spine. T,   Rowland, L. Merrit, tratado de neurologia. 10 ª ed., GK,   Henriques, F. G. Fundamentos de neurologia para o clínico geral. FHDF,   Fuller, G. Neurological examination made easy. 2ª. ed., LW&W,   Carpenter, M: Neuroanatomy. 4ª. ed., LW&W,   Mummaneni, P.; Lenke, L.; Haid, R. Spinal deformity. QMP,  Apostilas e textos disponíveis em arquivo Material complementar digital

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12 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  A história é o pilar do diagnóstico médico Bate papo com o paciente  Dados demográficos Idade Onde mora Profissão

13 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Queixa principal Comece com uma pergunta aberta  “Que tipo de problema você está tendo?”

14 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Data do início da doença Estabelecer a duração da doença  Recente  Longa duração

15 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Modo de instalação e evolução da doença Súbita  Trauma  AVE Lenta  Degenerativa  Neoplasia Surtos intermitentes  Esclerose múltipla  Migrânia  Epilepsia

16 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Antecedentes pessoais Condições pré-natais Condições de nascimento Desenvolvimento psicomotor Vacinações

17 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Antecedentes familiares Gerais  Câncer, DM, HAS Migrânia AVE  Aneurisma intracraniano Doença cerebelar Deformidade da coluna Discopatia degenerativa

18 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Antecedentes familiares Gerais  Câncer, DM, HAS Migrânia AVE  Aneurisma intracraniano Doença cerebelar Deformidade da coluna

19 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Antecedentes sociais Gerais  Estado civil e conjugal  Nível educacional  Ocupação Hábitos de vida  Tabaco, drogas, etílicos

20 HISTÓRIA NEUROLÓGICA  Revisão dos sistemas  Gerais Perda de peso, febre  Cabeça e pescoço Olhos Orelhas Nariz Boca  Cardiovascular  Respiratório  Gastrointestinal  Genitourinário  Endócrino  Musculoesquelético  Hematopoiético  Pele  Psiquiátrico

21 Termos em neurociência MOTRICID ADE uGraduação Paralisia parcial = paresia Paralisia total = plegia uLocalização do déficit Mono = 1 membro Para = mmii Di = 2 partes simétricas bilaterais Tri = 3 membros Tetra = 4 membros Hemi = hemicorpo  Completa = + face  Incompleta = poupa a face

22 Termos em neurociência SENSIBILIDADE u Graduação redução = hipoestesia (ou hipestesia) aumento = hiperestesia ausência = anestesia  Analgesia  Termanestesia  Topoanestesia  Estereoanestesia alteração espontânea (sensação anormal) = parestesia alteração provocada (perversão da interpretação) = disestesia u Localização território radicular ou neural segmento ou região nível sensitivo

23 EXAME NEUROLÓGICO INSPEÇÃO

24 EXAME NEUROLÓGICO u Exame físico  Geral  Peso  Altura  Desenvolvimento neuromuscular e sexual  Alterações cutâneas

25 DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL ESCOLIOSE Rockies

26 INSPEÇÃO DA COLUNA uAvaliação da deformidade Alinhamento do tronco  visualização geral  linha plúmbica do occipital à fenda glútea Flexão do tronco para visualização da elevação costal Flexão lateral para avaliação da rigidez da curvatura Outras assimetrias Pantanal - MT

27 COLUNA VERTEBRAL uPlano coronal  Alinhada uPlano sagital  Linha plúmbica cruza  C7-T1  T12-L1  sacro posterior  Cifose torácica – T ° (10-40°)  Junção toracolombar Neutra ou discreta lordose  Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°) Scoliosis Research Society

28 ESCOLIOSEClassificação  Idiopática (85%)  Neuromuscular  Congênita  Neurofibromatose  Doenças mesenquimatosas (Marfan, Ehler-Danlos)  Doença reumatóide  Trauma (fratura, cirurgia, radiação)  Contratura extra-espinhal (queimadura, cirurgia torácica)  Distrofia osteocondral  Infecção  Distúrbios metabólicos  Relacionadas à articulação lombossacral  Neoplasias

29 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA  Infantil anos  Juvenil anos  Adolescente anos  Adulto >18 anos Scoliosis Research Society

30 ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

31 Teste de Schober

32 ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR uNeuropática  paralisia cerebral, seringomielia, poliomielite, atrofia muscular espinhal, ataxia de Freidrich u Miopática  artrogripose, distrofia muscular e miotônica

33 ESCOLIOSE

34 ESCOLIOSE CONGÊNITA Diastematomielia, raqui-esquise Defeitos da formação e segmentação vertebral Defeitos da formação Defeitos da segmentação

35 Medida estáticaMedida dinâmica Avaliação radiológica da escoliose PA Perfil Flexão lateral D e E em posição supina

36 Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Tipo de curva Curva Torácica proximal (TP) Torácica (T) Toraco- lombar/ lombar (TL/L) Descrição 1NE E (maior) NETorácica 2E NE Dupla torácica 3NE E (maior) E Dupla maior 4E E (maior*) Tripla maior 5NENE E (maior) Toracolombar/lombar 6NEE Toracolombar/lombar-T E = estrutural; NE = não estrutural; maior = > ângulo e sempre E; * Pode ser maior a curva T ou a TL/L

37 Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Critérios de curva estrutural (curvas menores) Torácica proximal ÁpiceT3-5 Flexão lateral ≥25  Cifose T2-5 ≥20  TorácicaÁpice T6 a T11-12 Flexão lateral ≥25  Cifose T5-12 ≥20  ToracolombarLombarÁpiceT12-L1 Ápice L1-2 a L4 Flexão lateral ≥25  Cifose T10-L2 ≥20 

38 Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Modificador lombar Modificador Ápice lombar na linha vertical do centro do sacro (LVCS) A LVCS entre os pedículos B LVCS entre o pedículo e o corpo C LVCS medial ao corpo

39 Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Modificador torácico sagital Modificador Cifose torácica entre T5-12 Hipocifose− <10  NormalN Entre  Hipercifose+ >40 

40 OCTLSórteseOTLS Escoliose =  Hipercifose torácica = 

41 ESCOLIOSE uConclusão Curva < 25°  Acompanhamento + fisioterapia Curva entre 25-45°  Colete + fisioterapia Curva > 45°  Cirurgia para fusionar a curva maior e as curvas 2 árias estruturais Via anterior ou posterior Tipo 1, 2 e 5 de Lenke Via posterior Tipo 3, 4 e 6 de Lenke Via combinada Curvas de grande magnitude, rígidas, hipercifose e imaturidade esquelética

42 HIPERCIFOSE TORÁCICA e LOMBAR HIPERCIFOSE TORÁCICA e LOMBAR

43 COLUNA VERTEBRAL uPlano coronal  Alinhada uPlano sagital  Linha plúmbica cruza  C7-T1  T12-L1  sacro posterior  Cifose torácica – T ° (10-40°)  Junção toracolombar Neutra ou discreta lordose  Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°) Scoliosis Research Society

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45 Escoliose Cifose

46 HIPERCIFOSE u Classificação  postural  doença de Scheuermann  congênita  neuromuscular  mielomeningocele  traumática  pós-cirúrgica  pós-radioterapia  metabólica  displasia esquelética  doenças do colágeno  neoplásica  inflamatória e infecciosa

47 HIPERCIFOSE uDoença de Scheuermann (juvenil)  Etiologia desconhecida  Patologia espessamento do LLA acunhamento da porção anterior da vértebra nódulos de Schmorl

48 HIPERCIFOSE uClínica  sintomas deformidade dor (50%)  sinais hipercifose T + hiperlordose C e L escoliose (30%)

49 HIPERCIFOSE uExames de imagem  Rx acunhamento vertebral anterior hérnia de Schmorl redução do espaço discal osteófitos e hipertrofia facetária  TC e/ou RM se suspeitar de outras patologias ou compressão medular

50 TRATAMENTO HIPERCIFOSE

51 TRATAMENTO CONSERVADOR uObservação  < 50 graus Cifoses discretas a moderadas  Rx 6/6 meses até a maturidade óssea  Sintomáticos Analgésicos e AINE  3-6 meses

52 TRATAMENTO CONSERVADOR uFisioterapia  Cifose < 75 graus Correção postural Programa de exercícios físicos Bom resultado associado à órtese

53 TRATAMENTO CONSERVADOR uÓrtese  Iniciar precocemente (Risser 1-2)  Cifose entre graus Quando há 1-2 anos de crescimento previsto Reajuste regular Usar por 2 anos após a maturidade (Risser 5)  Uso somente noturno no último ano  Boa correção, mas com perda esperada de % OCTLS (Milwaukee) = ápice até T8 OTLS = ápice T9 e abaixo

54 HIPERCIFOSE JUVENIL uIndicação de cirurgia  Cifose torácica (T2-T12) > 75°  Cifose toracolombar (T2-L2) >40° Não responsiva à órtese (>6 meses) Dor intratável Estética Alterações neurológicas

55 HIPERCIFOSE JUVENIL uCirurgia anterior + posterior  Cifose grave Discectomia + fusão anterior Correção da deformidade + instrumentação e fusão posterior

56 TRIAGEM ESCOLAR PARA DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL

57 DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL u Triagem escolar  Examinador educador físico, fisioterapêuta, enfermeiro ou médico  Candidatos estudantes entre anos  Capacidade e frequência 50 crianças/hora semestral ou anual

58 DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL uTriagem escolar  Avaliação criança semi-despida (traje de banho) observação da simetria do tronco  criança em pé vista por de trás e em perfil  criança inclinada para frente vista por de trás e em perfil

59 Escoliose Cifose

60 TRIAGEM ESCOLAR Avaliação na escola para deformidade da coluna pelo examinador treinado +- Encaminha-se para avaliação Telespondilografia/Rx Retornar ao avaliador com o Rx +- (escoliose ou cifose significativa) Encaminha-se ao médico especialista (cirurgião de coluna, ortopedista ou neurocirurgião) Considerar possibilidade de triagem genetica (9-13 anos - EIA) Dispensado

61 TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE

62 TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

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71 DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL uConclusão boa evolução tratadas precocemente A maioria das deformidades tem boa evolução se tratadas precocemente triagem escolarfundamental A triagem escolar é simples e fundamental no diagnóstico destas deformidades suspeitas Rx Ao selecionar as crianças suspeitas, estas devem ser avaliadas e realizar um Rx de toda a coluna confirmada tratamento especializado Se confirmada a deformidade, a criança deve ser encaminhada ao tratamento especializado Considerar teste genetico para escoliose Considerar teste genetico para escoliose  9-13 anos - EIA

72 DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

73 DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL MIELOMENINGOCELE ESPINA BÍFIDA COM LESÃO INTRAESPINAL ENCEFALOCELE MENINGOCELE

74 Epidemiologia u uEstudo Colaborativo Latino-americano de Malformações Congênitas Jan a agosto 2001 Chile, Venezuela, Uruguai, Argentina, Brasil   Prevalência média = 2,4/ América Latina Uruguai = 1,7/1.000 Argentina = 2,6/1.000 Brasil = 3,3/1.000 – maior taxa!

75 Ácido fólico 0,4 mg/dia para toda mulher em idade fértil, ou 3 meses antes da concepção e durante o 1° trimestre da gestação 4mg/dia se tiver história familiar

76 CONCLUSÃO uSemiologia neurológica  Baseia-se Neuroanatomia funcional Neurofisiologia aplicada Dados da semiotécnica

77 CONCLUSÃO uInformações relevantes extraídas da semiologia neurológica  Nível e local da lesão Supra, infra-tentorial, medular, nervo periférico, lado da lesão  Caráter e evolução da lesão Aguda, subaguda, crônica, progressiva, recorrente  Etiologia da lesão Vascular, degenerativa, neoplásica, inflamatória/infecciosa, metabólica, traumática, congênita

78 CONCLUSÃO uBase da prática médica Dados da semiologia Formulação da hipótese diagnóstica Orientação para eventuais exames complementares Planejamento adequado do tratamento Acompanhamento da evolução clínica e resultado do tratamento


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