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João José Freitas de Carvalho. AVC hemorrágico 1761 - primeira descrição Morgagni GB. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque.

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1 João José Freitas de Carvalho

2 AVC hemorrágico

3 primeira descrição Morgagni GB. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Vienna Typographica Remondiana, apoplexia e coma Cheyne J: Cases of apoplexy and lethargy with observations on comatose patients. London: Thomas Underwood, primeira descrição Morgagni GB. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Vienna Typographica Remondiana, apoplexia e coma Cheyne J: Cases of apoplexy and lethargy with observations on comatose patients. London: Thomas Underwood, AVC hemorrágico

4 hemorrágico x isquêmico Aring C, Merritt H: Differential diagnosis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis: Clinical and pathological study of 245 cases. Arch Intern Med 1935;56: hemorrágico x isquêmico Aring C, Merritt H: Differential diagnosis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis: Clinical and pathological study of 245 cases. Arch Intern Med 1935;56: AVC hemorrágico 1.ICH occurred at a younger age than brain infarction. 2.The major cause of ICH was hypertension, often severe. 3.Symptoms of ICH began abruptly. 4.Loss of consciousness was a nearly constant feature. 5.Headache always accompanied ICH, and was usually severe. 6.The most common locations for ICH were the putamen, internal capsule, thalamus, pons, and cerebellum. 7.ICH was invariably fatal or devastating, with few, if any, intact survivors.

5 localização lobar ganglios da base tálamo ponte cerebelo 30% 15% 10% 5%

6 Primária Hipertensão arterial (60%) Angiopatia amilóide Coagulopatia Drogas simpaticomiméticas Vasculites Moya-Moya etiologia Secundária Malformação vascular Malformação vascular – MAV – Aneurisma Transformação hemorrágica de infarto Transformação hemorrágica de infarto – Arterial – Venoso Tumor Tumor

7 etiologia

8 Quadro clínico: cefaléia hematomas maiores, lobares e cerebelares sinais focais lobares, talamicos, putaminais e pontinos perda de consciência hematomas maiores/tronco cerebral, pior prognóstico náuseas / vômito circulação posterior / cerebelares convulsões hemorragias lobares, justacorticais e putaminais Quadro clínico: cefaléia hematomas maiores, lobares e cerebelares sinais focais lobares, talamicos, putaminais e pontinos perda de consciência hematomas maiores/tronco cerebral, pior prognóstico náuseas / vômito circulação posterior / cerebelares convulsões hemorragias lobares, justacorticais e putaminais quadro clinico

9 Quadro clínico: sinais focais Putamen, cápsula interna: deficit motor e sensitivo contralaterais, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar, hemianopsia. Tronco cerebral: torpor /coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia / desvio conjugado do olhar, alterações respiratórias Cerebelo: ataxia grave, vômitos, progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA Quadro clínico: sinais focais Putamen, cápsula interna: deficit motor e sensitivo contralaterais, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar, hemianopsia. Tronco cerebral: torpor /coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia / desvio conjugado do olhar, alterações respiratórias Cerebelo: ataxia grave, vômitos, progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA quadro clinico

10 Tomografia computadorizada do crânio exames complementares

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12 Tomografia computadorizada do crânio Ressonância e/ou Angio-ressonância do crânio Angiografia cerebral digital com subtração Exames laboratoriais (Hemograma completo, Glicemia, Uréia, Creatinina, Sódio, Potássio, TGO, TGP, TAP, TPTA) exames complementares

13 expansão do hematoma

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15 volume do hematoma A (cm) = maior diâmetro do hematoma B (cm) = diâmetro perpendicular a A C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10 mm em que o principal eixo do hematoma tenha: 75% a 100% de A - pontuar cada corte com o valor 1,0 75% a 100% de A - pontuar cada corte com o valor 1,0 25% a 50% de A - pontuar cada corte com 0,5 25% a 50% de A - pontuar cada corte com 0,5  25% de A - pontuar cada corte com 0  25% de A - pontuar cada corte com 0

16 ECG 3 – 4 3 – 4 5 – 12 5 – – – 15 Volume do hematoma > 29 cm3 > 29 cm3 < 30 cm3 < 30 cm3 Hemorragia intraventricular Sim Sim Não Não Hemorragia infratentorial Sim Sim Não Não Idade (anos) > 79 > 79 < 80 < Escore de AVCH MORTALIDADE EM 30 DIAS % Hemphill JC 3rd. Bonovich DC. Besmertis L et al. The ICH score: a simple. reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001:32: prognóstico melhor prognóstico

17 monitorização e controle da pressão arterial (PA média < 130 mmHg) monitorização e controle da pressão arterial (PA média < 130 mmHg) sedação, tratamento da tosse, uso de emolientes fecais sedação, tratamento da tosse, uso de emolientes fecais cabeceira elevada a 30º - 45º cabeceira elevada a 30º - 45º diuréticos osmóticos (manitol), hiperventilação diuréticos osmóticos (manitol), hiperventilação evitar agentes hipoosmolares evitar agentes hipoosmolares considerar tratamento neurocirúrgico: considerar tratamento neurocirúrgico:  hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12  lesões lobares com volume entre 30 e 80 cm 3  hematomas cerebelares conduta

18 Hemorragia Subaracnóide (HSA) Hemorragia Subaracnóide (HSA)

19 Hemorragia sub-aracnoidea

20 quadro clinico Causas: traumatismo craniano ruptura de aneurisma ruptura de MAV hipertensão arterial grave distúrbios de coagulação

21 Necrópsias / angiografia = 5 a 6% dos indivíduos tem aneurismas intracranianos Necrópsias / angiografia = 5 a 6% dos indivíduos tem aneurismas intracranianos Prevalência pequena nas duas primeiras décadas de vida aumenta gradualmente a seguir Prevalência pequena nas duas primeiras décadas de vida aumenta gradualmente a seguir Frequência estimada = 6 a 11 por habitantes/ano Frequência estimada = 6 a 11 por habitantes/ano A diferença entre prevalência e ruptura evidencia que a maioria dos aneurismas não rompe A diferença entre prevalência e ruptura evidencia que a maioria dos aneurismas não rompe Ruptura mais comum em homens abaixo dos 40 anos e mulheres após esta idade (idade média = 50 anos) Ruptura mais comum em homens abaixo dos 40 anos e mulheres após esta idade (idade média = 50 anos) 33% falecem antes de chegar ao hospital e 20% morrem ou ficam severamente incapacitados 33% falecem antes de chegar ao hospital e 20% morrem ou ficam severamente incapacitados Hemorragia sub-aracnoidea

22 Incidência maior: mulheres e raça negra Fatores de risco: tabagismo abuso de drogas (estimulantes) hipertensão arterial sistêmica Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 - 1% da população Risco de ruptura de aneurisma: mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm expressivo: aneurisma com diâmetro acima de 5 mm muito alto: aneurisma com mais de 10 mm Incidência maior: mulheres e raça negra Fatores de risco: tabagismo abuso de drogas (estimulantes) hipertensão arterial sistêmica Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 - 1% da população Risco de ruptura de aneurisma: mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm expressivo: aneurisma com diâmetro acima de 5 mm muito alto: aneurisma com mais de 10 mm epidemiologia

23 Hemorragia sub-aracnoidea

24 Quadro clínico: cefaléia de instalação aguda, explosiva, intensa / incapacitante que atinge o pico em menos de 01 minuto (a pior dor da vida) eventualmente acompanha por fotofobia, náuseas e/ou vômitos redução do nível da consciência geralmente com recuperação em menos de 24 horas em 50% dos casos sinais de irritação meníngea se apresentam nas primeiras 24 horas e podem persistir por dias febre (a temperatura axilar pode ultrapassar 38 o C) entre o 2º. e 5º. dia pode persistir por dias sinais focais (hemiparesia, paralisia do III nervo craniano, etc.) podem eventualmente se apresentar quadro clinico cefaléia sentinela

25 quadro clinico Quadro clínico: Paralisia do II nervo (oculomotor): artéria comunicante posterior / carótida interna (mais raramente artéria basilar ou cerebelar superior) Hemiparesia, disfasia: artéria cerebral média (malformação arterio- venosa, hematoma cerebral na fissura de Sylvius) Alterações de comportamento, paraparesia: artéria comunicante anterior Ataxia cerebelar, síndrome de Wallenberg: artéria vertebral (dissecção) Paralisia de IX ou X nervo, síndrome de Horner: artéria vertebral (dissecção)

26 indivíduos assintomáticos devem receber investigação se:   houver 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau   rim policístico   síndrome de Marfan   síndrome de Ehlers-Danlos atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais quadro clínico

27 Escala de HUNT & HESS GRAU DESCRIÇÃO I assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve II cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos III sonolência, confusão mental, sinais focais leves IV torpor, hemiparesia moderada a severa, alterações vegetativas V coma profundo, rigidez de decerebração avaliação

28 Tomografia computadorizada do crânio Exame do líquido cefalorraquiano Angiografia cerebral Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de função hepática Eventuais: doppler transcraniano; outros conforme análise clínica inicial e evolutiva exames complementares

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30 avaliação Escala de FISHER (sangramento) GRAU DESCRIÇÃO I Não detectado I Não detectado II Difuso ou espessura < 1mm II Difuso ou espessura < 1mm III Coágulo localizado ou espessura > 1mm III Coágulo localizado ou espessura > 1mm IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espaço subaracnóideo. IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espaço subaracnóideo.

31 exames complementares Escala de FISHER II

32   Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)   Repouso no leito com cabeceira elevada a 30º   Analgesia para a dor de cabeça   Prevenir TVP com compressão pneumática ou meias elásticas   Uso de fibra não-absorvível ou laxativo suave (lactulona)   Acesso venoso obrigatório: hidratação venosa com SF 0,9% (2,5 a 3 litros/dia levando em conta liquidos enterais e perdas)   Prescrever nimodipina até 96 horas do ictus: 60 mg de 4/4 horas VO por 21 dias (cuidado com hipotensão arterial)   Tratamento neurocirúrgico ou endovascular   Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)   Repouso no leito com cabeceira elevada a 30º   Analgesia para a dor de cabeça   Prevenir TVP com compressão pneumática ou meias elásticas   Uso de fibra não-absorvível ou laxativo suave (lactulona)   Acesso venoso obrigatório: hidratação venosa com SF 0,9% (2,5 a 3 litros/dia levando em conta liquidos enterais e perdas)   Prescrever nimodipina até 96 horas do ictus: 60 mg de 4/4 horas VO por 21 dias (cuidado com hipotensão arterial)   Tratamento neurocirúrgico ou endovascular conduta Pacientes estáveis:

33   Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)   Entubação traqueal em caso de depressão da consciência ou instabilidade respiratória   Considerar: cateter venoso profundo Ventriculostomia em caso de hidrcefalia Terapêutica dos 3H (hemodiluição, hipervolemia e hipertensão) ou mesmo angioplastia em caso de vasoespasmo Evacuação cirúrgica se possível com clipagem de aneurisma em caso de hematoma intraparenquimatoso   Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital)   Entubação traqueal em caso de depressão da consciência ou instabilidade respiratória   Considerar: cateter venoso profundo Ventriculostomia em caso de hidrcefalia Terapêutica dos 3H (hemodiluição, hipervolemia e hipertensão) ou mesmo angioplastia em caso de vasoespasmo Evacuação cirúrgica se possível com clipagem de aneurisma em caso de hematoma intraparenquimatoso conduta Pacientes graves:

34 tratamento Neurocirurgia com clipagem do aneurisma

35 tratamento tratamento endovascular

36 complicações Ressangramento 20% nas primeiras 24 horas 1 a 2% por dia no primeiro mês 3% ao ano após 3 meses Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia 3 a 5 dias após sangramento 50% dos casos detectados na angiografia correlação com Escala de Fischer Hidrocefalia cerca de 20% dos casos mais comuns nos pacientes mais graves Hiponatremia e hipovolemia Convulsões até 10% dos casos – uso de fenitoina Complicações cardiopulmonares

37 Trombose Venosa Cerebral

38 Trombose venosa cerebral

39 - Seio sagital superior62,0% - Seio transverso esquerdo44,7% - Seio transverso direito41,2% - Seio reto18,0% - Veias corticais 17,1% - Veia jugular 11,9% sítios mais comuns Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70. Trombose venosa cerebral

40 FATORES LOCAIS trauma craniano trauma craniano tumor tumor craniectomia craniectomiaINFECÇÕES sepsis sepsis sinusites sinusites mastoidites mastoiditesCOAGULOPATIAS deficiência de Proteina C deficiência de Proteina C deficiência de Proteina S deficiência de Proteina S mutação do fator V de Leiden mutação do fator V de Leiden anticorpos antifosfolipideos anticorpos antifosfolipideos CONDIÇÕES SISTEMICAS gravidez gravidez lúpus eritematoso sistêmico lúpus eritematoso sistêmico desidratação desidrataçãoDROGAS contraceptivos orais contraceptivos orais terapia de reposição hormonal terapia de reposição hormonal androgênios androgênios esteróides anabolizantes esteróides anabolizantes causas subjacentes Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70. Trombose venosa cerebral

41 - uso de contraceptivos orais 46% - condições protrombóticas 27% - gravidez/puerpério 17% - outras doenças sistêmicas 14% - vasculites / anticorpos antifosfolipideos 8% - infecções de ouvido/nariz/garganta 8% - cancer 8% - infecções do SNC 5% - outros distúrbios do SNC 5% - outras infecções 4% predisponentes mais comuns Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70. Trombose venosa cerebral

42 hipertensão intracraniana hipertensão intracraniana síndrome focal síndrome focal encefalopatia difusa encefalopatia difusa síndrome do seio cavernoso síndrome do seio cavernoso síndromes Trombose venosa cerebral

43 CefaléiaParesia Crises generalisadas Crises parciais PapiledemaCefaléiaParesia Crises generalisadas Crises parciais Papiledema89%37%30%20%28% sinais e sintomas Trombose venosa cerebral

44 padrões de cefaléia Trombose venosa cerebral

45 CEFALÉIA EM TROVOADA (THUNDERCLAP HEADACHE) cefaléia de inicio súbito, excruciante (escala visual analógica > 8/10) atingindo intensidade máxima em menos de 01 minuto e durando mais de uma hora CEFALÉIA AGUDA cefaléia se desenvolvendo em menos de 24 horas CEFALÉIA PROGRESSIVA cefaléia de instalação progressiva em mais de 24 horas seguida por dor contínua ou intermitente (com períodos sem dor) Trombose venosa cerebral padrões de cefaléia

46 Trombose venosa cerebral padrões de cefaléia

47 neuro-imagem AJR 1998;170: Trombose venosa cerebral

48 edema focal63% infarto47% hemorragia39% sinal do delta sinal do delta vazio Trombose venosa cerebral neuro-imagem

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52 HEPARINA IV bem tolerada mesmo em pacientes com hemorragia intracerebral em meio a áreas de infarto venoso. bem tolerada mesmo em pacientes com hemorragia intracerebral em meio a áreas de infarto venoso. segura e associada com redução no risco de morte e dependência. segura e associada com redução no risco de morte e dependência.TROMBÓLISE reservada a pacientes que continuam a deteriorar por causa da extensão do trombo a despeito do manuseio adequado com ajuste de dose da heparina. reservada a pacientes que continuam a deteriorar por causa da extensão do trombo a despeito do manuseio adequado com ajuste de dose da heparina. tratamento Trombose venosa cerebral

53 - baixo escore na escala de coma de glasgow - idade avançada - distúrbios mentais/cognitivos - hemiparesia - hemorragia na TCC de admissão - trombose de veia profunda - doença do SNC ou câncer como fatores predisponentes preditores de mortalidade / dependência Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70. Trombose venosa cerebral

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