CASO CLÍNICO: OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO: OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO: OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS EM PEDIATRIA
Escola Superior de Ciências da Saúde Internato 6ª série – Pediatria – HRAS/HMIB Bloco Pediatria – HRAS/HMIB Apresentação: Renan Belem Coordenação: Lisliê Capoulade Brasília, 3 de abril de 2014

2 Doutorando Renam Belem

3 Anamnese ID: PGOC, 02a 04m, natural do Paranoá-DF e procedente de São Sebastião-DF QP: “tosse rouca há 2 dias” HDA: Paciente com história iniciada há 2 dias de tosse seca, rouquidão e desconforto respiratório crescente associados a febre não aferida (somente cedeu há 18 hr). Há 2 dias procurou atendimento em UPA, onde foi feito NBZ c/ adrenalina e salbutamol spray, havendo melhora parcial. Procura HMIB hoje devido a nova piora do quadro.

4 Anamnese RS: nega alterações em sistema nervoso, urinário e gastrointestinal. APP: Refere: alergia a DIPIRONA; atendimento em UPA-Paranoá, há um ano, com necessidade de SALBUTAMOL; Vacinas em dia (SIC) Nega: internações, traumas, comorbidades e doenças comuns da infância

5 Anamnese APF: relato de atopia/rinite alérgica de avó materna (44 anos) e mãe (20 anos); pai hígido. AF: genitora (G1Pc1A0 – macrossomia fetal), 40sem+4d, 3990g, 50cm,APGAR 6/8, DNPM adequado para idade, vacinas em dia (sic) Condições Socio-Economicas/Háb.vida: reside em casa de alvenaria com saneamento básico/nega cahorros em casa/ Tabagista passivo

6 Ex.Físico – Admissão PS BEG, ativa e reativa, eupnéica, hidratada, anictérica e acianótica, afebril ao toque, FC=148bpm e FR=38irpm ORO: sem hiperemia ou exsudato OTO: membranas timpânicas translúcidas, s/ hipermia ou abaulamento AR: Tórax atípico, dispnéico, retração e tiragem subcostal, ausência de aleteu nasal, intensa tosse seca, MV rude bilateralmente c/ Inspiração ruidosa, c/ estridor inspiratório

7 Ex.Físico – Admissão PS ACV: RCR em 2T. BNF. Sem sopros. Pulsos amplos e simétricos ABD: plano. RHA +. Normotenso. Sem visceromegalias EXT: perfundidas, sem edema. TEC < 2s Pele: sem lesões petequiais

8 HD/ EXAMES

9 Hipoteses diagnósticas
Crupe Supraglotite Traqueíte bacteriana Aspiração de corpo estranho Laringotraqueomalácia Estenose subglotica Angioedema ...

10 Exames complementares
No PS: hemograma Em enfermaria: Broncoscopia

11 evolução Paciente foi medicado c/ dexametasona, NBZ c/ epinefrina e oxigenioterapia via CN, apresentando melhora parcial, mantendo estridor expiratório,TSC e TIC moderados, FR= 32-34irpm, satO2=94-97% c/ 1L/min, Pela madrugada houve piora do quadro, c/ aumento da dispnéia, FR=20irpm, satO2=84% c/ 1L/min. Feito nova NBZ e aumentado O2 para 3L/min. Evoluiu c/ melhora conseguindo dormir.

12 EVOLUção Iniciado Salbutamol spray (4jatos, 2/2h) e prednisolona (1,1mg/kg/dia) Diante da manutenção do quadro de dispnéia aumentado Salbutamol para 5Jatos e prednisolona para 1,5mg/kg/dia Tosse evolui de seca para produtiva, c/ expectoração hialina Solicitado RX de Tórax, Hemograma e adicionado Atrovent diante da manutenção dos sibilos, estridor e melhora gradual, porém lenta, da dispnéia

13 Hemograma (23/03): Hb 12,9 Ht 38,2% Leuco 8
Hemograma (23/03): Hb 12,9 Ht 38,2% Leuco (N 47, E 1, B 0, M 6, Linf 43 Linf atípicos 3%) Plaq RX de tórax PA e perfil (23/03) não laudado, porém sem sinais aparentes de consolidação. Costelas levemente retificadas, área cardíaca normal.

14 Apesar da melhora mas não desaparecimento da dispnéia leve, e manutenção do estridor, pensado na hipótese de aspiração de corpo estranho. Solicitado laringobroncoscopia

15 Rinoscopia: à esquerda sem alterações
Rinoscopia: à esquerda sem alterações. Cavum com tecido adenoideano normotrófico - Faringe posterior: sem alterações. Valéculas e seios piriformes livres. - Laringe: epiglote e pregas ariepiglóticas sem alterações. Hiperemia interaritenoidea e de bandas ventriculares. Discreto edema de pregas vocais, porém sem comprometer mobilidade ou fenda glótica. Subglote não visualizada. . Conclusão: laringite aguda . Sugestão: manter corticoterapia sistêmica e nebulização com adrenalina 6/6 h. Se não houver melhora após 10° dia de tratamento, considerar tratamento para DRGE e corticoterapia inalatória.

16 Paciente evoluiu c/ melhora significativa do quadro dispnéico, afebril por mais de 48h, c/ diminuição da tosse, não necessitando de oxigenioterapia, saturando bem. Recebeu alta-hospitalar após 07 DIH, c/ beclometasona 250mcg 1x/d por 15 dias, retornar para reavaliação

17 Importante: Estridor inicialmente inspiratório, evoluindo para misto, c/ tempo de hiato entre ins e ex prolongado. C/ o tratamento continuou misto, predominando na ins, mas c/ diminuição gradual do tempo de hiato entre ins e ex, em recuperação p/ a dinâmica fisiológica da respiração

18 OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais
Susceptibilidade das crianças: Pequeno calibre das vias aéreas Dinâmica do fluxo de ar Estridor: Som produzido pelo fluxo de ar em área estreitada Diferentes partes da via sofrem colapso com maior facilidade (QC diferenciado)

19 OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais
Divisão as vias aéreas superiores Supraglótica (nariz até cordas vocais) Distende e colapsa facilmente (potencialmente fatais) Múltiplos planos de tecidos (abscessos) Estridor inspiratório Obstrução melhora na expiração Salivação intensa (se acima do esôfago) Voz abafada

20 OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais
Glótica e subglótica (cordas vocais até traquéia) Maior dificuldade de colapso (reforço cartilaginoso) causa infecciosa mais comum: S.Crupe Causa congênita mais comum: laringotraqueomalácia Não há abafamento da voz Rouquidão Estridor inspiratório isolado ou bifásico

21 OBSTRUÇÃO DAS VAS EM PEDIATRIA – Conceitos gerais
Intratorácica (traquéia torácica a brônquios fonte) Estridor mais audível na expiração (aumento da pressão intratorácica - aumento do colapso) Doenças congênitas são a principal causa além de corpo estranho

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23 Sindrome do crupe Grupo de doenças que variam em envolvimento anatômico e etiologia Sintomas: rouquidão, tosse ladrante, estridor e desconforto respiratório Se etiologia viral: Crupe viral Outras: traqueíte bacteriana, Difteria

24 Crupe viral Epidemiologia Causa mais comum de obstrução das VAS
90% dos casos de estridor 1,5-6% das doenças do trato respiratório na infância Mais comum em meninos (1,4:1) Pico de incidência 3-36m de idade (1- 6 anos) Diversos nomes de acordo c/ local acometido (Laringite, laringotraqueíte, Ltbronquite)

25 Etiologia: Vírus Parainfluenza (1,2,3) – 80%casos VSR Enterovírus
Influenza A e B Coronavírus *alérgica (crupe espasmódico) *M. pneumoniae (>5anos)

26 Fisiopatologia: via inalação direta ou contato c/ fômites
Porta de entrada principal: nariz e nasofaringe (c/ posterior disseminação) Inflamação e edema da laringe subglótica e traquéia dano endotelial e perda da função ciliar exsudado fibrinoso Diminuição da mobilidade das cordas vocais Em lactentes: 1mm de edema na região subglotica (menos aderente) diminui em 50% diâmetro da traquéia

27 Quadro Clínico: Inicia c/ rinorréia clara, faringite, tosse leve e febre baixa Após 12-48h= sinais de obstrução, febre alta e desconforto respiratório progressivo Geralmente se resolve em 3-7 dias (até 14 dias) *atenção quando: cças <6m, estridor em repouso, alteração nível de consciência, hipercapnia *satO2 normal pode ser falsa impressão de baixo risco

28 Escore clínico para abordagem de estridor SINAL 1 2 3 Estridor Ausente
1 2 3 Estridor Ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso Retração Leve Moderada Grave Entrada de ar Normal Diminuída Muito diminuída Cor Cianose em agitação Cianose em repouso Nível consciência Agitação sob estímulo Agitação Letárgico <6: LEVE 7-8: MODERADA >8:GRAVE

29 Diagnóstico: CLÍNICO!!! RX de cervical: pouco valor/ até 50% dos casos sem achados/ importante para investigar outra etiologia Isolamento viral: em caso de etiologia duvidosa

30 Sinal da “ponta de lápis”

31 Diag.Diferencial Crupe espasmódico Abscesso retrofaríngeo
Traqueíte Bacteriana Estenose subglotica Angioedema Laringomalácia Aspiração de corpo estranho

32 Tratamento depende do grau de desconforto respiratório
Mantenha as crianças o mais confortável possível, , no colo dos pais, evitando intervenções dolorosas desnecessárias Monitorar= FR, FC, SatO2, mecânica respiratória

33 Tratamento Dexametasona Epinefrina
Uma única dose de dexametasona demonstrou-se ser eficaz na redução da gravidade global de crupe (primeiras 4-24h do início sintomas) Dose: 0,15-0,6mg/kg (IV, IM, VO) Epinefrina dificuldade respiratória moderada a grave eficácia é imediata com benefício terapêutico , dentro dos primeiros 30 minutos devem ser observados durante pelo menos 3 horas (risco de efeito rebote

34 Tratamento IOT: Alta Hosp. se: Internação:
Não requer uso após dexa e epinefrina Pelo profissional mais experiente Utilizar tubo 0,5-1mm menor que o previsto Alta Hosp. se: Ausência de estridor em repouso Entrada de ar e cor normal Nível de consciencia preservado Uso prévio de dexametasona Internação: Toxemia/ desidratação/ estridor em repouso /desconforto respiratório intenso/ ausência de resposta a epinefrina ou piora após 2-3h da administração/ pais não confiáveis

35 Complicações Raras PNM, traqueíte bacteriana, OMA, edema pulmonar,

36 Prognóstico Excelente Remissão geralmente é completa
Maioria dos pacientes tratados ambulatorialmente <2% quando internadas requer IOT Morte em 0,5% dos pacientes intubados

37 Aspiração de corpo estranho
Aspiração de corpo estranho pode ser uma emergência com risco de vida. Sintomas debilitantes crônicas com infecções recorrentes podem ocorrer com a extração atrasada , ou o paciente pode permanecer assintomático.

38 Aspiração de corpo estranho
Epidemiologia asfixia manteve a quarta principal causa de morte por lesão não intencional nos Estados Unidos a partir de 2004 0,5/ (<4anos) 2,6/ hab com idade entre 65-75 Morbidade aumenta se a extração do objeto for adiado para além de 24 horas.

39 Fatores de risco ambiente e as variações nos hábitos alimentares
procedimentos de orofaringe aparelhos orais Embriaguês receber sedativos distúrbios neurológicos ou psiquiátricos

40 Fisiopatologia Ângulos entre brônquios e traquéia são muito semelhantes ate os 15anos Após essa idade, brônquio fonte direito torna-se mais retificado c/ a traquéia Objeto pode migrar para distal (ex.tentativas frutadas de extração) Inflamação local , edema , infiltração celular , ulceração , e formação de tecido de granulação pode contribuir para a obstrução das vias aéreas

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42 QC tosse, chiado , estridor , dispnéia , cianose, e até mesmo asfixia pode acontecer febre, hemoptise , dispnéia e dor torácica

43 Diagnóstico crianças jovens e idosos com doenças neurológicas ,cognitivas ou psiquiátricas podem não ser capazes de fornecer a sua história. O período de latência , antes do aparecimento de sintomas pode durar meses ou anos , se o corpo estranho é osso inerte ou material inorgânico . Procure informações sobre a história de disfagia , tosse prejudicada, perda traumática de consciência , intoxicação, ou cirurgia orofaríngea. Broncoscopia (confirmar , localizar e visualizar o corpo)

44 Tratamento manobra de Heimlich
inalação de um broncodilatador seguido de drenagem postural com a terapia de tórax(?) Broncoscopia rígida é o procedimento de escolha risco de hemorragia , perfuração , quebra do objeto, e perder o objeto na área subglótica ou mais brônquio distal prática de agarrar um objeto idêntico fora do corpo

45 Complicações enfisema local, atelectasia, vasoconstrição hipóxica ,
pneumonia pós-obstrutiva, pneumonia necrotizante ou abscesso , pneumonia supurativa , ou bronquiectasia. Mediastinite ou fístulas traqueoesofágicos

46 laringomalácia Definição: anomalia congênita da cartilagem da laringe
lesão dinâmica resultando em colapso das estruturas da supraglote durante a inspiração um atraso de maturação das estruturas de suporte da laringe

47 Epidemiologia causa mais comum de ruído inspiratório crônica em crianças Não foram notificados predileção raça conhecida tipicamente começam na idade de 4-6 semanas (fluxo inspiratório não é elevado nessa faixa etária) sintomas geralmente pico na idade de 6-8 meses e remeter aos 2 anos.

48 Fisiopatologia Ainda é desconhecida
pode afectar a epiglote , as cartilagens aritenóides , ou ambos Quando a epiglote está envolvida , muitas vezes é alongada , e as paredes dobram sobre si mesmas .

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51 Classificação Tipo I: as pregas ariepiglóticas são apertadas
Tipo II: tecidos moles redundantes em qualquer área da região supraglótica Tipo III: associada a outras doenças , tais como doenças neuromusculares e refluxo gastroesofágico

52 QC ruídos inspiratórios que começam durante os primeiros 2 meses de vida Confundido c/ congestão nasal Ruído maior em decúbito dorsal, choro, agitação, IVAS, alimentação Criança geralmente é ativa, reativa, normal. Ao exame: taquipnéia leve, estridor inspiratório, atentar para grito do bebê Sintomas graves:crises de cianose e apnéias durante o sono

53 Diagnóstico Clínico Broncoscopia (epiglote em forma de omega que prolapsa sobre a laringe durante a inspiração/ Cartilagens aritenóides alargadas que prolapsam sobre a laringe durante a inspiração também podem estar presentes.) fluoroscopia

54 Tratamento lesão gradualmente melhora
Terapia medicamentosa não é necessária Traqueotomia ou Supraglotoplastia (estruturas de apoio são apertadas e excesso de tecido na epiglote é removido), em casos de sintomas graves

55 Complicações maior incidência de refluxo gastroesofágico
hipertensão arterial pulmonar em crianças com hipoxemia *(esforço inspiratório exagerado aumenta o retorno do sangue para o leito vascular pulmonar)

56 Por que não traqueíte bacteriana ou supraglotite?

57 Supraglotite: quadro abrupto, GRAVE, c/ duração < 24H, c/ odino e disfagia intensos, salivação profusa, posição tripóide, criança com padrão toxemiado. Traqueíte bacteriana: combinação da crupe viral c/ supraglotite, c/ sintomas mais prolongados, que não melhoram / epinefrina inalatória e corticóide

58 Referências UpToDate Medscape
Coleção Pediatria – Vol.03/ Instituto da Criança, HC-FMUSP/1ªEd.-2008 Google Images

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60 Na frente: Dda Raisa, Dda Marcela e Dra. Fernanda
Acima:Ddo Victor, Dr. Paulo R. margotto, Dda Letícia, Dda Bárbara, Ddo Renan Na frente: Dda Raisa, Dda Marcela e Dra. Fernanda