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Intercâmbio Eletrônico de Liberações Data Center.

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Apresentação em tema: "Intercâmbio Eletrônico de Liberações Data Center."— Transcrição da apresentação:

1 Intercâmbio Eletrônico de Liberações Data Center

2 Conceitos - Produtos • PTU • PTU – Protocolo do Sistema Unimed responsável pela comunicação entre sistemas • SCS • SCS – Software que transporta o PTU de uma Unimed a outra. Também converte versões de PTU • CHAT • CHAT – Software de apoio para transações complexas (conversa/anexos) • WSD • WSD – Software meio, transparente para as Unimeds, com diversas funções (check de PTU, conversão XML x TXT, estatísticas, logs, aplicação regras de Intercâmbio) • Interface Única • Interface Única – Software para quem não possui autorizador apto para o Intercâmbio Online

3 * Transações Eletrônicas * Versões PTU vigentes 3.0 e 3.5 * Classificação das Unimeds PTU Online

4 Problemas Conhecidos  Transação de uma perna (não tem resposta imediata)  Transação de duas pernas (pedido-resposta imediata)  Cenários com roteamento via Interface Única

5 Transações de uma perna PTU Transações de uma perna – ponto a ponto Pontos de falha

6 PTU Transações de duas pernas – ponto a ponto Ponto de falha Transação de duas pernas

7 Roteamento via Interface Única Transações roteadas via Interface Única: A Interface Única gera uma nova transação Incluída a transação da Unimed Executora na tela Transações roteadas via Interface Única: A Interface Única gera uma nova transação Incluída a transação da Unimed Executora na tela Problemas da versão PTU Transações de duas pernas via Interface Única

8 Solução de Contorno Atribuições:  Unimed do Brasil: Tratamento no SCS  Fornecedores: Tratamento nos autorizadores  Unimeds: Atualização do SCS para versão 4 com WSD

9 Solução Definitiva  Infra estrutura de alta disponibilidade com Data Center backup  Adequação estrutural (Chat, WSD e Interface Única)  Migração dos autorizadores para a versão PTU 3.5 até jun/2010

10 Dados da Classificação - Transações Momentos da transação que influenciam a Classificação:  Pedido – Resposta inicial: Online ou Offline  Transações em estudo: Percentual respondido em até 48hs  Transação de Monitoramento

11 Dados da Classificação - Transações 80% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Total 1470% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Direto Mês/AnoDiretoIndiretoTotal jan/ fev/ mar/ abr/ mai/ jun/ jul/ ago/ set/ out/ nov/ dez/ jan/ fev/ mar/

12 Dados da Classificação - Transações

13 Dados da Classificação - Respostas 48hs

14 Dados da Classificação Mar/2010 Maio/2009 Dez/2009 Cartões :

15 Dados da Classificação PTU 3.7a PTU 3.7 Cartão Magnético :

16 Dados da Classificação Cartão Magnético :  Versão 3.7ª em vigor desde 19/04/2010  Versão 3.7 pode circular até 19/04/2012  O que mudou ?  LCOB (Local de Cobrança) para LCAT (Local de Atendimento)  Inclusão da Rede de Atendimento  Alteração no padrão visual  Importante: Os sistemas devem estar preparados para entender as duas versões de Trilha

17 Dados da Classificação Unimeds por Classe Classe mai/09dez/09mar/10 QtdPercQtdPercQtdPerc A00,00%20,53% 61,59% B00,00%10,27% 20,53% C10,27%4511,94% 7419,63% D00,00%92,39% 61,59% E00,00%10,27% 20,53% F00,00%153,98% 123,18% G225,84%00,00% 20,53% H8221,75%24665,25% 23161,27% I24464,72%297,69% 133,45% Institucionais287,43%297,69% 297,69% Total377100%377100%377100% Unimeds de SP (mar/2010) Classif.QtdPerc A34% B23% C1013% D34% F11% H5873% I23% Total geral79100%

18 Implantação Chat e WSD Resultados (por semana)

19 Implantação Chat e WSD

20 PTU Batch Central de Movimentações PTU

21 * Central de Movimentações * Ajius (Contestação) * Classificação das Unimeds PTU Batch

22 PTU Batch – Faturamento e Movimentações

23 Central de Movimentações PTU  PTU WEB e Webstart PTU  Troca de Faturas e Repasses  Arquivos são validados quanto a estrutura  Somente arquivos corretos são encaminhados para a Unimed  Todo Intercâmbio deve passar por ela

24 Central de Movimentações PTU  A100 e A200: Repasse de Beneficiários  A300: Produtos  A400: Prestadores  A500: Fatura de Custo Operacional  A550: Contestação  A580: Fatura de Uso Geral  A600: Faturas para Câmara de Compensação  A700: Serviços Prestados em Pré-Pagamento  A800: Demonstrativo e Fatura de Pré-Pagamento  A900: Tabela Nacional de Material e Medicamento Classificação

25 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Considerações sobre o layout: •Utilizado para montar a Rede Nacional com as informações centralizadas na CNU •Utilizado para a carga do Guia Médico do Portal •Utilizado para a carga de logins (prestadores) para o WSD-TISS

26 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores RN ANS : •Toda a Operadora deve possuir um Portal (site) •Área separada para beneficiários e prestadores •Coordenador TISS e suplente •Na área de beneficiários, deve informar os produtos e os prestadores (rede de atendimento) •Na área de prestadores, deve ter link para todos as informações da TISS

27 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores RN 190 – Área de Beneficiários : Como informar a rede para os meus produtos ? PTU A400 : •Foi alterado para informar as redes locais e regionais •Redes Nacionais eram:  NA001=Rede Básica  NA002=Rede Especial  NA003=Rede Master PTU A400 : •Foi alterado para informar as redes locais e regionais •Redes Nacionais eram:  NA001=Rede Básica  NA002=Rede Especial  NA003=Rede Master

28 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Divergência entre Manual do Intercâmbio e Manual do PTU (histórico) Rede Básica: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Enfermaria. Rede Especial: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento. Rede Master: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento, e que sejam classificados exclusivamente como de ALTO CUSTO Tipos de Rede BÁSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds que disponibilizam leitos de enfermaria e/ou leitos de apartamento e atendam a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional. ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede básica, acrescida dos Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados como de TABELA PRÓPRIA MÁSTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO Manual do PTU Manual do Intercâmbio Nacional

29 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Mudanças: 1.Desvinculado conceito do Manual do Intercâmbio e do PTU 2.Criado campo R402.tipo_rede_MIN (tipo de rede conforme Manual do Intercâmbio Nacional) – numérico de 2 dígitos •01 = Básica •02 = Especial •03 = Master 3.Criadas várias redes referenciadas (redes de atendimento) conforme segmentação, tipo de contratação do prestador e acomodação.  Criado NA04 a NA16  Invalidado NA001, NA002 e NA003

30 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Mudanças PTU 3.7a - abr/2010: 4.Inclusão da Informação na frente do cartão e na tarja magnética

31 PTU Batch – A400 – Rede Referenciada AMB e HOSP AMBULAT. HOSPIT. Especial Básico Master Especial Básico Master Especial Básico Master En fermaria Apartam. En fermaria Apartam. En fermaria Apartam. En fermaria Apartam. Não se aplica Rede MIN Acomodação Atendimento / Segmentação NA04 NA05 NA06 NA07 NA08 NA09 NA10 NA11 NA12 NA13 NA14 NA15 NA16

32 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Roteiro para Hospitais e Pessoa Jurídica (Laboratórios, Clinicas): 1.Classifique o prestador conforme Manual do Intercâmbio Nacional: Básico, Especial ou Master (coluna Rede MIN). 2.Identifique quais as redes possíveis para a sua classificação conforme segmentação (coluna Atendimento/Segmentação Plano) 3.Dentre as possibilidades, identifique quais são as redes onde o prestador deve estar disponível e informe. Importante: Caso não seja informada nenhuma rede, entende-se que serão assumidas todas as possibilidades de acordo com a classificação do prestador (Esta regra não é válida para hospitais). Como montar sua Rede

33 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Hierarquia de Redes: No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores, conforme diagrama: SEGMENTAÇÃO AMB + HOSP Direito ao atendimento Contratada NA08NA07NA06NA05NA04 NA07NA06NA04 NA06NA05 NA04 SEGMENTAÇÃO AMB. Direito ao atendimento Contratada NA11NA10NA09 NA10NA09 SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR Direito ao atendimento Contratada NA16NA15NA14NA13NA12 NA15NA14NA12 NA14NA13 NA12 Guia Médico

34 PTU Batch – A500 – Fatura Problemas comuns levantados pela FESP:  Procedimentos que não pertencem a tabela Vigente  Fator Multiplicador não especificado na Urgência  Usuários não identificados  Número de Autorização não identificado  Insumos não cadastrados  Ausência de Porte Anestésico, Tipo de Paciente, Tipo de Saída e Tipo de Atendimento

35 PTU Batch – Ajius - Contestação  Validação dos Processos de Contestação  Troca de arquivos PTU, com dados da Contestação  Ambiente de diálogo entre as Unimeds  Prazos para as Unimed entrarem em acordo  Vencido o prazo, Câmara Técnica  Treinamento previsto para agosto/2010

36 Obrigada Luciana Tamada


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