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Intercâmbio Eletrônico de Liberações

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Apresentação em tema: "Intercâmbio Eletrônico de Liberações"— Transcrição da apresentação:

1 Intercâmbio Eletrônico de Liberações
Data Center

2 Conceitos - Produtos PTU – Protocolo do Sistema Unimed responsável pela comunicação entre sistemas SCS – Software que transporta o PTU de uma Unimed a outra. Também converte versões de PTU CHAT – Software de apoio para transações complexas (conversa/anexos) WSD – Software meio, transparente para as Unimeds, com diversas funções (check de PTU, conversão XML x TXT, estatísticas, logs, aplicação regras de Intercâmbio) Interface Única – Software para quem não possui autorizador apto para o Intercâmbio Online

3 PTU Online * Transações Eletrônicas * Versões PTU vigentes 3.0 e 3.5 * Classificação das Unimeds

4 Problemas Conhecidos Transação de uma perna (não tem resposta imediata) Transação de duas pernas (pedido-resposta imediata) Cenários com roteamento via Interface Única

5 Transações de uma perna
PTU Transações de uma perna – ponto a ponto Pontos de falha

6 Transação de duas pernas
PTU Transações de duas pernas – ponto a ponto Ponto de falha

7 Roteamento via Interface Única
Problemas da versão PTU Transações de duas pernas via Interface Única Transações roteadas via Interface Única: A Interface Única gera uma nova transação Incluída a transação da Unimed Executora na tela

8 Solução de Contorno Atribuições: Unimed do Brasil: Tratamento no SCS
Fornecedores: Tratamento nos autorizadores Unimeds: Atualização do SCS para versão 4 com WSD

9 Solução Definitiva Infra estrutura de alta disponibilidade com Data Center backup Adequação estrutural (Chat, WSD e Interface Única) Migração dos autorizadores para a versão PTU 3.5 até jun/2010

10 Dados da Classificação - Transações
Momentos da transação que influenciam a Classificação: Pedido – Resposta inicial: Online ou Offline Transações em estudo: Percentual respondido em até 48hs Transação de Monitoramento

11 Dados da Classificação
- Transações Mês/Ano Direto Indireto Total jan/09 13.645 fev/09 12.160 mar/09 18.567 abr/09 19.538 mai/09 29.634 jun/09 51.448 jul/09 59.332 ago/09 55.568 set/09 78.549 out/09 nov/09 dez/09 jan/10 fev/10 mar/10 80% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Total 1470% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Direto

12 Dados da Classificação
- Transações

13 Dados da Classificação
- Respostas 48hs

14 Dados da Classificação
Cartões: Mar/2010 Maio/2009 Dez/2009

15 Dados da Classificação
Cartão Magnético: PTU 3.7a PTU 3.7

16 Dados da Classificação
Cartão Magnético: Versão 3.7ª em vigor desde 19/04/2010 Versão 3.7 pode circular até 19/04/2012 O que mudou ? LCOB (Local de Cobrança) para LCAT (Local de Atendimento) Inclusão da Rede de Atendimento Alteração no padrão visual Importante: Os sistemas devem estar preparados para entender as duas versões de Trilha

17 Dados da Classificação
Unimeds por Classe Classe mai/09 dez/09 mar/10 Qtd Perc A 0,00% 2 0,53% 6 1,59% B 1 0,27% C 45 11,94% 74 19,63% D 9 2,39% E F 15 3,98% 12 3,18% G 22 5,84% H 82 21,75% 246 65,25% 231 61,27% I 244 64,72% 29 7,69% 13 3,45% Institucionais 28 7,43% Total 377 100% Unimeds de SP (mar/2010) Classif. Qtd Perc A 3 4% B 2 3% C 10 13% D F 1 1% H 58 73% I Total geral 79 100%

18 Implantação Chat e WSD Resultados (por semana)

19 Implantação Chat e WSD

20 PTU Batch Central de Movimentações PTU

21 PTU Batch * Central de Movimentações * Ajius (Contestação) * Classificação das Unimeds

22 PTU Batch – Faturamento e Movimentações

23 Central de Movimentações PTU
PTU WEB e Webstart PTU Troca de Faturas e Repasses Arquivos são validados quanto a estrutura Somente arquivos corretos são encaminhados para a Unimed Todo Intercâmbio deve passar por ela

24 Central de Movimentações PTU
A100 e A200: Repasse de Beneficiários A300: Produtos A400: Prestadores A500: Fatura de Custo Operacional A550: Contestação A580: Fatura de Uso Geral A600: Faturas para Câmara de Compensação A700: Serviços Prestados em Pré-Pagamento A800: Demonstrativo e Fatura de Pré-Pagamento A900: Tabela Nacional de Material e Medicamento Classificação

25 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Considerações sobre o layout: Utilizado para montar a Rede Nacional com as informações centralizadas na CNU Utilizado para a carga do Guia Médico do Portal Utilizado para a carga de logins (prestadores) para o WSD-TISS

26 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
RN ANS : Toda a Operadora deve possuir um Portal (site) Área separada para beneficiários e prestadores Coordenador TISS e suplente Na área de beneficiários, deve informar os produtos e os prestadores (rede de atendimento) Na área de prestadores, deve ter link para todos as informações da TISS

27 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
RN 190 – Área de Beneficiários : Como informar a rede para os meus produtos ? PTU A400 : Foi alterado para informar as redes locais e regionais Redes Nacionais eram: NA001=Rede Básica NA002=Rede Especial NA003=Rede Master

28 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Divergência entre Manual do Intercâmbio e Manual do PTU (histórico) Manual do Intercâmbio Nacional 4.2. Tipos de Rede BÁSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds que disponibilizam leitos de enfermaria e/ou leitos de apartamento e atendam a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional. ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede básica, acrescida dos Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados como de TABELA PRÓPRIA MÁSTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO Manual do PTU Rede Básica: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Enfermaria. Rede Especial: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento. Rede Master: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento, e que sejam classificados exclusivamente como de ALTO CUSTO.

29 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Mudanças: Desvinculado conceito do Manual do Intercâmbio e do PTU Criado campo R402.tipo_rede_MIN (tipo de rede conforme Manual do Intercâmbio Nacional) – numérico de 2 dígitos 01 = Básica 02 = Especial 03 = Master Criadas várias redes referenciadas (redes de atendimento) conforme segmentação, tipo de contratação do prestador e acomodação. Criado NA04 a NA16 Invalidado NA001, NA002 e NA003

30 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Mudanças PTU 3.7a - abr/2010: Inclusão da Informação na frente do cartão e na tarja magnética

31 PTU Batch – A400 – Rede Referenciada
Acomodação Rede MIN Atendimento / Segmentação Enfermaria Apartam. NA04 Especial Básico Master NA05 Enfermaria Apartam. NA06 AMB e HOSP NA07 Apartam. NA08 Especial Básico Master Não se aplica NA09 AMBULAT. Não se aplica NA10 Não se aplica NA11 Enfermaria Apartam. NA12 HOSPIT. Especial Básico Master NA13 Enfermaria Apartam. NA14 NA15 Apartam. NA16

32 PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Como montar sua Rede Roteiro para Hospitais e Pessoa Jurídica (Laboratórios, Clinicas): Classifique o prestador conforme Manual do Intercâmbio Nacional: Básico, Especial ou Master (coluna Rede MIN). Identifique quais as redes possíveis para a sua classificação conforme segmentação (coluna Atendimento/Segmentação Plano) Dentre as possibilidades, identifique quais são as redes onde o prestador deve estar disponível e informe. Importante: Caso não seja informada nenhuma rede, entende-se que serão assumidas todas as possibilidades de acordo com a classificação do prestador (Esta regra não é válida para hospitais).

33 SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores Guia Médico SEGMENTAÇÃO AMB + HOSP Direito ao atendimento Contratada NA08 NA07 NA06 NA05 NA04 SEGMENTAÇÃO AMB. NA11 NA10 NA09 SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR NA16 NA15 NA14 NA13 NA12 Hierarquia de Redes: No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores, conforme diagrama:

34 PTU Batch – A500 – Fatura Problemas comuns levantados pela FESP:
Procedimentos que não pertencem a tabela Vigente Fator Multiplicador não especificado na Urgência Usuários não identificados Número de Autorização não identificado Insumos não cadastrados Ausência de Porte Anestésico, Tipo de Paciente, Tipo de Saída e Tipo de Atendimento

35 PTU Batch – Ajius - Contestação
Validação dos Processos de Contestação Troca de arquivos PTU, com dados da Contestação Ambiente de diálogo entre as Unimeds Prazos para as Unimed entrarem em acordo Vencido o prazo, Câmara Técnica Treinamento previsto para agosto/2010

36 Obrigada Luciana Tamada


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