ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Elda A. Botelho

Apresentação em tema: "ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Elda A. Botelho"— Transcrição da apresentação:

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2 ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Elda A. Botelho

3 Apresentação Charcot (séc. 19) Doença de Lou Gehrig
Doença neurodegenerativa, progressiva e incurável Fraqueza muscular, perda de habilidades e morte 1-3: Pico de incidência anos ♂>♀ (abaixo de 65 anos) ♀=♂ Lou Gehrig Born: Died: Cause of Death: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)

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5 Características Clínico-patológicas
Combinação de sinais e sintomas do 1° e 2° neurônio motor 1° NM (fraqueza + hiperreflexia + espasticidade): degeneração do NM frontal na área 4 de Brodman e axônios que atravessam a coroa radiada, cápsula interna, pedúnculo cerebral, base da ponte, pirâmides bulbares e trato corticoespinhal lateral da medula. Na autópsia a área dorsolateral da medula é firme e com gliose . Degeneração de neurônios corticais frontais e temporais. 2° NM(fraqueza + amiotrofia + fasciculação): destruição no SNC e medula com desnervação do músculo.

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8 Normal Medula espinal cervical. Há palidez da mielina dos tratos corticospinais laterais (grandes, na porção posterior dos funículos laterais, junto aos cornos posteriores) e dos tratos corticospinais anteriores (bem menores, junto do sulco mediano anterior). Notar que na medula cervical os cornos anteriores são largos, devido ao grande número de neurônios motores que inervam os membros superiores. 

9 Atrofia de neurônios motores da medula espinal, na doença degenerativa ELA. 
Neurônio normal Montagem comparativa  de um corno anterior normal (em cima) e de um paciente com ELA, ambos de segmentos cervicais da medula. Notar o desaparecimento quase total dos neurônios e atrofia dos poucos restantes. Detalhes nos quadros abaixo. LFB-Nissl. 

10 Diagnóstico Sinais e sintomas do 1 NM (superior)
Sinais e sintomas do 2NM (inferior) Progressiva Ausência de outras causas que expliquem as alterações O diagnóstico é sugerido pela história e apoiado pelo exame físico e ENMG e não é excluído em exames laboratoriais ou de neuroimagem.

11 História A doença é progressiva e insidiosa (sem remissões)
A apresentação da doença é diferente para cada indivíduo: a localização dos primeiros sintomas a velocidade de progressão o predomínio de sinais do 1 NM, 2 NM e/ou bulbar É essencial que os sintomas ocorram na AUSÊNCIA de dor ou outros sintomas sensitivos, alteração oculomotora, ptose, disfunção esfincteriana, tremor e movimentos involuntários.

12 Apresentação inicial Fraqueza assimétrica dos membros (80%) - MS > MI Mãos (dificuldade de manipulação de objetos) Ombros (não eleva o braço acima dos ombros) Pés (pé caído, marcha atípica com tropeços e batidas no chão) Cintura pélvica (não sobe escadas ou levanta da cadeira) Sintomas bulbares (20%) Disfagia (alimentos líquidos, engasgos) Disfonia (pior ao final do dia) Sialorréia Sintomas respiratórios Dispnéia, desconforto noturno e sonolência diurna Fraqueza de tronco e pescoço Perda de peso inexplicável

13 Progressão dos Sintomas
Evolução contínua e gradual SEM períodos de supressão e exacerbação MS MI Bulbar

14 Sintomas do Neurônio Motor Superior
Hipertonia, lentificação dos movimentos e incoordenação Perda da destreza Marcha espástica, desequilíbrio, espasmo flexor da perna, clonus do tornozelo Disfagia, disartria, fala forçada e lenta Sd. Pseudobulbar Laringoespasmo (<30s), aumento do tonus masseteriano, trincar da mandíbula e trismo

15 Sinais do Neurônio Motor Superior
Hiperreflexia, reflexo cruzado adutor, reflexo mandibular exaltado, sinal de Hoffman sinal de Babinski (1/3 dos pacientes; bilateral é indicador definitivo) A ausência de resposta à estimulação plantar lateral quando contralateral está presente pode significar lesão do 1 NM Contração do tensor da fascia lata, flexão do quadril

16 Sintomas do Neurônio Motor Inferior
Fraqueza muscular, atrofia e fasciculação Fraqueza do tronco e pescoço com dificuldade de manter o corpo ereto e abdômen distendido Marcha com tropeços e pé caído Disfagia, tosse e engasgos com aspiração Disfonia, voz rouca ou anasalada Incapacidade de cerrar os lábios e pálpebras Dispnéia (diafragma) Paralisia oculomotora –acomete os núcleos do III,IV,VI (tardio)

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18 Sintomas Cognitivos Demência frontotemporal (50%)
Disfunção executiva, alteração da personalidade, julgamento e comportamento obsessivo, afasia progressiva primária (semântica) Preservação da memória recente e habilidades espaciais Relação familiar Perspectiva de vida encurtada

19 Sintomas Autonômicos Constipação intestinal (motilidade intestinal, desidratação, retardo do esvaziamento gástrico, fraqueza abdominal) Sensação de estômago cheio Urgência urinária sem incontinência (tardio) Diaforese Flutuação pressórica Japanese ALS 1 (SOD 1 Gly93Ser) kindred had prominent sensory impairment, urinary disturbance, and blood pressure fluctuation due to sympathetic hyperactivity ALS and the locked-in-state related to a rare SOD1 mutation (Val118Leu) developed cardiac arrest following autonomic failure. Neuropathology demonstrated widespread neurodegeneration including autonomic nuclei in the medulla and spinal cord.

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23 Espectro da DNM Atrofia muscular progressiva (AMP): somente sintomas do 2ºNM, sobrevida por 4-5 anos. Pode ser uma fase da ELA (ELA de início com alteração do 2ºNM) ou nunca progredir com sintomas do 1ºNM (presente à avaliação anatomo-patológica). Esclerose lateral primária(ELP): comprometimento isolado do 1ºNM, podendo (ELA de início com alteração do 2ºNM – 4anos) ou não evoluir com alteração do 2ºNM. Tempo de evolução intermediário ao da ELA e AMP Comprometimento bulbar progressivo: alteração do 1ºNM e 2ºNM dos músculos cranianos isolada ou que evolui com a progressão para outras partes do corpo(ELA de início bulbar).

24 Progressão dos Sintomas
Dispnéia – 5ª10% traqueostomia Disfagia – gastrostomia, sucção das secreções Sobrevida média 3-5 anos (10% sobrevive 10 anos) Stephan Hawking – 46 anos de doença

25 Tudo depende do Suporte...

26 Tem que aproveitar o tempo que resta!

27 Critérios Diagnósticos
Revised El Escorial World Federation of Neurology Criteria 1NM pelo menos em 1 região (bulbar, cervical, lombosacra) Evidência clínica, exame neurológico e ENMG compatível com alteração do 2NM em pelo menos 2 membros ENMG: Potenciais de fibrilação (2NM) Evolução progressiva da doença conforme história e exames seqüenciais. Ausência de exames (eletrodiagnóstico, neuroimagem, laboratorial) que expliquem de outra forma as alterações clínicas apresentadas. Até 25% dos portadores de ELA morrem SEM diagnóstico!

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29 Revised El Escorial World Federation of Neurology Criteria
DEFINITIVO: clínica de 1NM + 2NM em 3 regiões PROVÁVEL: evidência clínica isolada de 1NM + 2NM em 2 regiões onde 1NM está em região acima do 2NM PROVÁVEL COM SUPORTE LABORATORIAL: 1NM + 2NM em 1 região 1NM `em 1 região + ENMG com padrão de 2NM em pelo menos 2 membros *Neuroimagem + laboratório para excluir DD! POSSÍVEL: 1NM + 2NM em 1 única região 1NM em 2 ou mais regiões 2NM acima do 1NM sem suporte laboratorial *Outros diagnósticos devem ser excluídos! SUSPEITO: 2NM mas com suporte laboratorial insuficiente para ser incluído nos estudos

30 Estudos Eletrodiagnósticos
ELETROMIOGRAFIA: Achados de desnervação aguda (fibrilação e ondas positivas) Achados de desnervação crônica (potenciais de grande amplitude, longa duração e potenciais de ação motora com recrutamento neurogênico e padrão de interferência reduzido. Potenciais de fasciculação que podem aparecer em músculos desnervados e é deflagrado pelas unidades motoras não recrutadas. Fasciculação pode ser visível a olho nu! Os achados ENMG NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS e podem ser encontrados em outras doenças em que também há desnervação crônica e progressiva. O diagnóstico de ELA pode ser SUGERIDO se além das alterações ENMG o exame clínico questiona essa possibilidade na AUSÊNCIA DE EXAMES RADIOLÓGICOS QUE EXCLUAM RADICULOPATIA COMPRESSIVA.

31 Estudos Eletrodiagnósticos
ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA: Condução motora e sensitiva são normais Os potenciais de ação motora composto (CMAP) podem estar diminuídos nos músculos desnervados e gravemente atróficos. O número estimado de unidades motoras está reduzido já antes dos primeiros sintomas de fraqueza muscular. *nº de axônios motores viáveis que inervam pequenos músculos das mãos e pés – usado em estudos clínicos.

32 Estudos Eletrodiagnósticos
CRITÉRIOS ELETRODIAGNÓSTICOS: Evidências de desnervação (potenciais de fibrilação e grandes unidades motoras) em múltiplos músculos em várias extremidades Bloqueio de condução motora deve estar AUSENTE! A velocidade de condução motora e sensorial e os CMAPs devem estar normais ou próximos disso! É preciso ter evidência clínicas de alteração do 1NM!

33 Estudos Eletrodiagnósticos
ESTIMULAÇÃO NERVOSA REPETITIVA: Avalia a integridade da junção neuromuscular Afastar diagnóstico de MG e LE EMG DE FIBRA ÚNICA: atividade da JNM e a densidade da fibra (reinervação pós-desnervação) Aumento da densidade da fibra é inespecífico ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA: Estímulo magnético do córtex cerebral, medula cervical e lombo-sacra com produção de CMAPs recuperados na superfície. A diferença de latência da resposta ao estímulo do córtex e medula cervical e o córtex e medula lombo-sacra é o tempo de ação motora central (CMCT) e reflete a integridade das vias motoras centrais. Técnica experimental (relação positiva com alterações do 1NM)

34 Outros estudos diagnósticos
NEUROIMAGEM: RMN (crânio, cervical, torácica, lombo-sacra) – 2NM RNM da região acima da área onde se identifica alteração do 1NM Normal ou hiperintensidade do trato corticospinhal em T2 e FLAIR + hipointensidade do córtex motor em T2. Espectroscopia (diminuição do pico de NAA no córtex motor) *NAA = integridade neuronal Imagem tensor-difusão (extensão e direção da difusão da água) A difusão da água é maior na substância branca = anisotrópica (dificuldade de difusão da água pelas fibras mielínicas) Diminuição da anisotropia e aumento da difusão no trato corticospinhal e cápsula interna

35 Outros estudos diagnósticos
EXAMES LABORATORIAIS: Rotina (hemograma, VHS, função renal, hepática e tireoidiana, vitB12, ac antiGM1, FAN, FR, Ca, eletrólitos, PTNuria 24h, eletroforese de PTN, CK) TC torax, abdomen e pelve (mieloma múltiplo, lifoma, CA mama) Biópsia de MO, hemato/oncologista, CK (>1000U/L) HIV, Doença de Lyme Pesquisa de metais pesados no sangue e urina (exposição profissional) Ac anti-receptor de acetilcolina, anti-Musck, anti-canais de CaVD LCR (Lyme, HIV, CIDP) LCR: celularidade (malignidade sistêmica, se alt. 2NM evoluem em <2anos) Avaliação da mama (CA mama-sd paraneoplásica)

36 Outros estudos diagnósticos
TESTE GENÉTICO: Não faz parte da rotina diagnóstica! 10% dos portadores (familiar) 20% das formas familiares (SOD1- c 21q22) Somente quando há confirmação de ELA familiar AD Sd de Kennedy (atrofia muscular bulboespinhal) Dça do 2NM de acometimento bulbar e membros Ligada ao X, repetição do trinucleotídeo CAG no receptor androgênico VC sensitiva anormal Ginecomastia, atrofia testicular e infertilidade Doença de Tay Sachs (gangliosidose GM2) Atrofia muscular espinhal e neuropatia por predisposição à pressão AR, mutação da hexosaminidase A Clínica de doença do 1NM e 2NM

37 Outros estudos diagnósticos
BIÓPSIA MUSCULAR: Não é parte da rotina diagnóstica Fazer quando suspeitar de miopatia à ENMG ou sorologia Achados atípicos de desnervação com reinervação na ELA Músculo desnervado: fibras contraídas, anguladas e escuras As diferentes formas de células musculares e coloração são determinadas pela inervação motora.

38 Diagnósticos Diferenciais

39 Diagnósticos Diferenciais
NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL: Alteração do 2NM, bibraquial ENMG: bloqueio de condução motora multifocal (desmielinização focal) sem alteração da condução sensitiva Anti GM1 (30-80% dos casos) Tto: IgIV. Imunossupressão RADICULOMIELOPATIA MULTIFOCAL: Espondilose cervical pode causar alt. 2NM no nível da compressão radicular e sinais do 1NM abaixo Alteração da sensibilidade distal e disfunção esfincteriana RM cervical

40 Diagnósticos Diferenciais
FASCICULAÇÕES BENIGNAS: > 70% das pessoas, focal ou generalizada exame físico e ENMG sem alteração Não aumenta a chance de desenvolver DNM MIOPATIA INFLAMATÓRIA: Polimiosite, dermatomiosite e miopatia por corpos de inclusão Fraqueza muscular e disfagia ENMG com alterações miopáticas Com o avançar da doença pode mostrar padrão ENMG semelhante à de músculo desnervado CK elevada, biópsia muscular Imunossupressão (dermato/polimiosite)

41 Diagnósticos Diferenciais
OUTRAS FORMAS DE DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR: SÍNDROME PÓS-PÓLIO: Acontece anos após recuperação total ou parcial da poliomielite Fraqueza progressiva com ou sem atrofia nos mesmos segmentos acometidos inicialmente Artralgia, mialgia e fadiga progressiva Não tem alteração do 1NM! O diagnóstico é clínico, baseado na história clínica e evolução progressiva do quadro.

42 Diagnósticos Diferenciais
AMIOTROFIA MONOMÉLICA: Início juvenil de amiotrofia focal, predominante em homens Mao ou braço (incomum nos membros inferiores) Fraqueza proximal > distal Doença de Hirayama (progride em 1-5 anos) Síndrome de O'Sullivan-McLeod (progride em anos) Período de platô Não há recuperação, mas a evolução é benigna quando não há desenvolvimento de doença do neurônio motor Esporádica, familiar Forma que inicia nos membros inferiores é mais distal do que proximal e também predomina nos homens. (incomum)

43 Diagnósticos Diferenciais
MIASTENIA GRAVIS: Disfagia, disartria, fraqueza facial, ptose, dismotilidade ocular Piora ao longo do dia Não há alterações do 1NM e 2NM Dosar ac. X receptor de acetilcolina ENMG com estimulação repetitiva e ENMG de fibra única em musculatura facial (pode estar alterado na MG e ELA) ENMG de língua, masseter e ECM mostrarão evidências de desnervação e reinervação na ELA HIPERTIREOIDISMO: Não há relação com DNM 1NM ( alteração do trato piramidal) e 2NM (neuropatia periférica)

44 Fim.