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Princípios do Tratamento de Tecidos Moles 1.Introdução  Uso apropriado do exercício fisioterapêutico no tratamento de disturbios osteomioarticulares 

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1 Princípios do Tratamento de Tecidos Moles 1.Introdução  Uso apropriado do exercício fisioterapêutico no tratamento de disturbios osteomioarticulares  depende:  Identificação da estrutura envolvida  Reconhecimento de seu estágio de recuperação  Determinação das limitações funcionais ou das incapacidades  Exame da região envolvida  pré-requisito  identificar as estruturas  comprometimentos e limitação da função  determinar os estágios de recuperação do tecidos  Tratamento conservador  não regridem  ttº cirúrgico

2 2. Microestrutura do Tecido Conjuntivo  Os tecidos conjuntivos (tendão, ligamento, cartilagem, osso e músculo) possuem 3 componentes:  Fibras (colágeno e elastina)  Substância Basal em liquido tecidual associado (glicosaminoglicanos  proteoglicanos)  Substâncias celulares (fibroblastos, fibrócitos e células específica para cada tecido conjuntivo)  Função dos tecidos baseia-se nas proporções relativas dos componentes intra e extracelulares: colágeno, elastina, proteoglicanos, H2O e proteínas contráteis

3  Ligamentos: 2/3 do peso do ligamento é composto por H2O; cerca de 80% do peso seco, de colágeno; uma pequena quantidade de elastina (1 a 2%) e proteoglicanos – 1% (importantes devido a propriedade de fixação da água)  Tendão: fibras colágenas que conectam músculo ao osso; cerca de 70% do peso seco do tendão é de colágeno30% colágeno; 2% elastina e 68% H2O; baixa elastina  baixa elasticidade do tendão OBS: Se o tendão fosse mais elástico, poderia alongar-se com a contração muscular, em vez de transmitir a força ao osso. Deste modo não conseguiria movimentar sua inserção na direção da origem  Cartilagem articular: é composta por 80% H2O; colágeno; proteoglicanos (reter a H2O da cartilagem articular  perda menor conteúdo hídrico e desaparecimento das propriedades mecânicas OBS: Quando alguém apóia seu peso sobre um membro, a compressão faz com que o líquido saia do tecido, enquanto a sua ausência, traz o líquido de volta  essa ação facilita a nutrição e lubrificação da cartilagem

4 3. Gravidade da Lesão Tecidual a)Grau I  Dor leve no momento da lesão ou nas 1ªs 24 hs  Edema leve, sensibilidade local  Dor quando o tecido sobrecarregado b) Grau II  Dor moderada promove a interrupção das atividades   Dor quando ocorre sobrecarga e palpação do tecido  Lesão ligamentar  fibras rompidas  aumento de mobilidade c) Grau III  Ruptura ou avulsão completa ou quase que completa do tecido  Dor intensa  Palpação  revela falha  Ligamento rompido resulta em instabilidade da articulação

5 4. Irritabilidade do Tecido  Qualquer agressão ao tecido conjuntivo (lesão mecânica, irritante químico)  resposta vascular e celular são semelhante E a irritabilidade ou sensibilidade é resultado desta agressão, dividida em 3 estágios : 4.a Estágio Agudo (Reação Inflamatória)  Sinais de Inflamação  edema, rubor, calor, dor em repouso e perda da função;  Movimento doloroso; proteção do paciente  antes da amplitude completa  Dor e comprometimento dos movimentos: estado químico alterado (irritação das terminações nervosas);  da tensão dos tecidos (edema) e defesa muscular  Estágio 4 a 6 dias  perpetuação da agressão

6 5.a.1 Resposta do Tecido – Inflamação  Envolve respostas celulares, vasculares e químicas  tecido  1ª 48hs: predomínio das alterações vasculares; exsudação de células e dos solutos (vasos sanguíneos e formação de coágulos); nesse período, início da neutralização dos irritantes químicos ou estímulos nocivos; fagocitose (limpeza dos tecido morto), atividade fibroblástica inicial e formação de novos capilares  mecanismo proteção

7 5.a.2 Diretrizes para o tratamento na Fase de Proteção  Papel do Fisioterapeuta “Controlar os efeitos da inflamação; facilitar a regeneração da ferida e manter a função normal nos tecidos e regiões do corpo que não foram afetados”  Educação do Paciente  Informar o paciente sobre a duração esperada dos sintomas, curta duração  O que ele pode fazer durante o estágio  Precauções e Contra-indicações apropriadas

8  Proteção dos Tecidos Lesados   dor musculoesquelética e promover regeneração: proteção da parte afetada nas 1ªs 24 a 48 hs (repouso (splints, faixa, gesso); Frio; Compressão e Elevação)  Dependendo do tipo da lesão e da gravidade: métodos manuais para controle da dor e edema (massagem e oscilações articulares suaves)  Dispositivos auxiliares  marcha

9  Intervenções e Dosagens Específicas  ADM passiva: dentro do limite da dor  manter a mobilidade articular; melhorar a dinâmica dos fluidos e manter a nutrição dentro das articulações; inicialmente  muito pequena  Técnicas de mobilização articular com dosagem baixa  técnicas de separação e deslizamento graus I ou II (melhora a dinâmica dos fluidos  Isométricos: suaves, intermitentes e muito baixa  s/causar dor ou compressão articular  Massagem: movimentar fluidos; aplicado com cuidado e suavidade serve para ajudar prevenir aderências

10  Intervenções em Áreas Associadas  manter o estado mais fisiológico possível das áreas relacionadas  ADM: ativo ou passivas, depende da proximidade e do efeito sobre o tecido lesado  Força Muscular: resistência apropriada nos músculos relacionados com o tecido lesado; preparar para dispositivos auxiliares  Circulação: realização das atividades funcionais e uso de faixas elásticas de suporte

11 5. b Estágio Subagudo (Reparo e Regeneração)  Sinais de inflamação diminuídos  progressiva e ficam ausentes  Ao testar a ADM pode sentir dor com o encontro da resistência dos tecidos no final da ADM disponível  Dor  novo tecido sobrecarregado  tolerância  Músculos pode mostrar-se fracos ao teste  Estágio dura 10 a 17 dias (14-21 dias após o surgimento da lesão)  6 semanas (circulação limitada  tendão)

12  Prevenção de Efeitos Adversos da Imobilidade  Evitar a imobilização completa ou contínua  aderência de fibrilas em desenvolvimento nos tecidos vizinhos; enfraquecimento do tecido conjuntivo e alterações na cartilagem articular  Objetivo a longo prazo  formar cicatriz forte e móvel no local da lesão  Início  rede de formação de fibrilas  aleatórias  arranjo organizado  forças mecânicas  movimentos passivos (quando tolerado)  Movimentos específicos com intensidade suave  OBS:  Movimento em excesso  doloroso e lesão do tecido  Dosagem do movimento passivo  gravidade da lesão  Movimento tolerado  benéfico  sem inflamação  Movimento ativo  contra-indicado no local da inflamação  benéficos em regiões vizinhas  manter a integridade, auxiliar a circulação e fluxo linfático

13 5.b.1 Resposta do Tecido – Reparo e Regeneração  Do 2º ao 4º dia  inflamação começa a diminuir; Inicio da resolução do coágulo e reparo do local lesado (10 a 17 dias)  Características:  Síntese e deposição de colágeno;  remoção dos estímulos nocivos; crescimento de leitos capilares;   da atividade fibroblástica; formação de colágeno e desenvolvimento de tecido de granulação;  fibroblastos em grande número (4º dia após a lesão); produção de novo colágeno  colágeno imaturo  Atividade miofibroblástica começa por volta do 5º dia  retração da cicatriz  Fechamento da ferida  músculos e pele (5 a 8 dias)  tendões e ligamentos (3 a 6 semanas)  Tecido conjuntivo  fino e desorganizado e o crescimento e alinhamento corretos através de cargas tensivas

14 5.b.2 Diretrizes para o tratamento – Fase de Movimento Controlado  Papel do fisioterapeuta  decisivo  Paciente sente-se muito melhor  dor não é mais constante e movimento ativo pode ser iniciado  “iniciar e progredir com exercícios e atividades não destrutivas  exercícios e atividades que fiquem dentro da tolerância dos tecidos em regeneração, para que reajam a eles sem que ocorra nova lesão”

15  Educação do paciente  Informar o paciente sobre o que se espera nessa fase; tempo de regeneração  Encorajá-lo a retornar as atividades normais que não exacerbem os sintomas  Ensinar ao paciente um programa de exercícios domiciliares e ajudá-lo a adaptar atividades de trabalho e recreativas

16  Inicio dos Exercícios Ativos  Uso restrito da região lesada  fraqueza muscular  Período de Transição  iniciar os exercícios ativos dentro da amplitude de livre de dor; progredir para exercícios de resistência a fadiga e de fortalecimento em intensidade e frequência seguras  OBS:  sinais de inflamação   a intensidade dos exercícios  inflamação crônica  Exercícios Isométricos em Múltiplos ângulos  Objetivo: introduzir o controle e o fortalecimento do músculos; sem sobrecarga  intensidade e os ângulos  ausência da dor

17  Exercícios Ativos de Amplitude de Movimento  Atividades para ADM livres da dor: desenvolver controle mobilidade (planos simples e isolados (início));  Controle de Movimento através de exercícios concêntricos com resistência leve  Não forçar além da habilidade dos músculos  Resistência Muscular a Fadiga  Enfatizados, pois as fibras de contração lenta (edema articular, trauma ou imobilização) atrofiar  No período de regeneração  exercícios de baixa intensidade e alta repetição com leve resistência

18  Início e Progressão do Alongamento  Movimento restrito na fase aguda e aderência da cicatriz leva a  da flexibilidade (regeneração)   mobilidade e estimular o alinhamento apropriado  técnicas de alongamento:  Aquecer os tecidos: modalidades fisioterapêuticas ou exercícios de ADM;  a temperatura do tecido e relaxá-lo  Técnicas de Inibição: músculos que não relaxam interferem na mobilidade  contrair-relaxar (final da amplitude)  Mobilização Articular:  da mobilidade intra-articular  técnicas grau III ou de oscilação grau III ou IV  Técnicas de Alongamento: passivo, auto-alongamento  Massagem: massagem de fricção transversas  mobilizar locais de incisão  Uso da Nova Amplitude: o paciente precisa usar a nova amplitude  extensibilidade ganha

19 5. c. Estágio Crônico – Maturação e Remodelamento  Não há sinais de inflamação  Contraturas e retração limitam a amplitude; E a fraqueza muscular limitam a função normal  Tecido conjuntivo continua a fortalecer e remodelar  Pode ser sentido uma dor de alongamento  ao testar estruturas retraídas até o final da ADM  Estágio dura de 6 meses a 1 ano  depende o envolvimento e quantidade de dano tecidual

20 5.c.1 Resposta do Tecido – Maturação e Remodelamento  Características:  retração da cicatriz devido à atividade dos miofibroblastos, completa ao 21º dia e a cicatriz pára de aumentar de tamanho  21º ao 60º  predominância de fibroblastos facilmente remodelados  Processo de maturação inicia no estágio subagudo avançado  Maturação e remodelamento ocorrem quando as fibras de colágeno se tornam mais espessas e se reorientam em respostas às sobrecargas colocadas sobre o tecido conjuntivo  Tempo de remodelamento  fatores que afetam a densidade e o nível de atividade dos fibroblastos (tempo de imobilização, sobrecarga no tecido, localização da lesão e suprimento vascular)

21 5. c.2 Diretrizes para o tratamento  Papel do Fisioterapeuta  “ Elaborar uma progressão de exercícios que sobrecarreguem com segurança o tecido conjuntivo que está amadurecendo  flexibilidade quanto de força  paciente retornar as atividades funcionais e profissionais”  Remodelamento do colágeno  amadurecendo; usar forças controladas que simulem sobrecargas normais que o tecido receberia.

22 5.c.2.1 Educação do Paciente  Paciente torna-se responsável por realizar os exercícios do plano de tratamento  Instruir o paciente sobre as progressões biomecânicas seguras da resistência e do auto- alongamento e como monitorar efeitos e sinais prejudiciais de sobrecarga excessiva  Estabelecer diretrizes do que precisa ser atingido para o retorno seguro às atividades recreativas, esportivas ou profissionais.  Recomendar modificações nas atividades da casa, do trabalho ou no esporte contribuindo para os comprometimentos do paciente e impedindo o retorno às atividades desejadas

23 5.c.2.2 Considerações sobre a Progressão dos Exercícios  É necessário haver mobilidade intra-articular livre dentro da ADM útil  Se estiver restrita  técnicas de mobilização   força quando houver a perda de mobilidade intra-articular  exercícios isométricos em múltiplos ângulos  Assim que a mobilidade intra-articular restaurada  ADM disponível  exercícios dinâmicos resistidos  ADM disponível

24 5.c.2.3 Progressão do Alongamento  Alongamento de qualquer contratura ou aderência  técnicas específicas: mobilização articular, massagem miofascial e alongamento passivo; auto-alongamento.  Progressão da intensidade e a duração da manobras  sem que haja nenhum sinal de aumento de irritação, persistência por mais 24 hs

25 5.c.2.4 Progressão dos Exercícios de Desempenho Muscular: Desenvolvendo Controle Neuromuscular, Força e Resistência à Fadiga  À medida que os tecidos se regeneram, o tratamento: estimular a manutenção e o remodelamento apropriados do tecido em regeneração; enfatizar os exercícios progressivos controlados, para alcançar as atividades funcionais.  Paciente com fraqueza muscular de determinados músculos  isolar a ação do músculo desejado ou usar movimentos unidirecionais  para percepção de atividade muscular e controle do movimento.  Progredir os exercícios de movimentos simples, isolados e unidirecionais  movimentos com padrões complexos e multidirecionais  coordenação de todos os músculos funcionando para a atividade desejada

26  Progredir os exercícios de fortalecimento para simular demandas específicas, cadeia cinética aberta e fechada, contrações excêntricas e concêntricas  Progredir os exercícios de estabilização de tronco, controle postural e equilíbrio e coordená-los com movimentos dos membros para produzir padrões de movimentos corporais totais efetivos  Desenvolver a resistência muscular à fadiga nos músculos movimentadores primários e estabilizadores

27 5.d. Estágio de Inflamação Crônica  Estado de Inflamação Prolongada  Sintomas de aumento de dor, edema e defesa muscular → durando várias horas após a atividade  Aumento da sensação de rigidez após o repouso,  Perda de ADM 24 horas após a atividade e rigidez cada vez maior do tecido à medida que a irritação persiste.

28 5.d.2 Etiologia da Inflamação Crônica que Leva à Dor Prolongada ou Recorrente  Uso excessivo, trauma cumulativo, esforço repetitivo  microtraumas repetitivos ou sobrecarga por esforço repetitivo  enfraquecimento estrutural ou ruptura por fadiga  quebra das ligações transversas das fibras de colágeno e inflamação  Nova Lesão de uma cicatriz antiga  tecido cicatricial não é tão maleável  cicatriz se adere ao tecido ao redor  alteração na transmissão de forças e absorção de energia  região mais suscetível à lesão com sobrecarga

29 5.d.3 Diretrizes para o Tratamento – Inflamação Crônica  Paciente com sintomas de inflamação crônica  começar o tratamento controlando a inflamação  após controle  progressão  comprometimentos e limitações funcionais. a) Inflamação crônica – Estágio Agudo  Resposta inflamatória  perpetuada  constante irritação dos tecidos  inflamação controladas  evitar efeitos negativos  continua quebra do tecido e excessiva formação de cicatriz.

30  Uso de modalidade fisioterapêuticas e repouso  identificar e modificar o mecanismo causador da irritação crônica  Descrever ao paciente como o tecido reage e se quebra sob a inflamação contínua e explicar a estratégia de intervenção  Inicialmente  atividades que não sobrecarreguem os tecidos  Começar com exercícios com intensidade que não sobrecarreguem os tecidos envolvidos  com intensidade corretivas apropriadas nas regiões relacionadas, sem sobrecarregar os tecidos envolvidos.

31 b) Estágios Subagudo e Crônico de Regeneração após a Inflamação Crônica   Dor  progredir o paciente  programa de exercícios com sobrecargas controladas  tecido conjuntivo na região  suportar as cargas impostas.


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