A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Corioamnionite como fator de risco para enterocolite necrosante: Revisão sistemática e metanálise J Pediatr 2013;162:236-42). (february 2013) INTERNATO.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Corioamnionite como fator de risco para enterocolite necrosante: Revisão sistemática e metanálise J Pediatr 2013;162:236-42). (february 2013) INTERNATO."— Transcrição da apresentação:

1 Corioamnionite como fator de risco para enterocolite necrosante: Revisão sistemática e metanálise J Pediatr 2013;162:236-42). (february 2013) INTERNATO – ESCS APRESENTAÇÃO: AMANDA COSTA CAMPOS; DAVID TRONCOSO COSTA CHAVES; KAROLINE DOMINGOS CHIARI; TÚLIO ASSUNÇÃO BARCELLOS COORDENAÇÃO: PAULO R. MARGOTTO HRAS/HMIB Brasília 09/02/2013 Jasper V. Been, Sanne Lievense, Luc J. I. Zimmermann et al

2 Ddos Karoline, Amanda, Túlio e David

3 Introdução  A prematuridade é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.  A maioria dos pré-termos extremos está associada a corioamnionite (inflamação da placenta e das membranas fetais).  Frequentemente, esse processo de inflamação neonatal é assintomático, sendo detectado através de exame histológico da placenta após o nascimento.

4  Corioamnionite (CA) é classicamente reconhecida por seus efeitos moduladores sobre o pulmão.  No entanto, estudos recentes fornecem evidências de que pode ser considerada uma doença multissistêmica do feto, envolvendo também outros órgãos, como o intestino, por exemplo.  Enterocolite necrosante (NEC) é a mais grave complicação intestinal relacionada ao parto prematuro.  Atinge entre 5% e 10% das crianças de muito baixo peso.  Está associada à taxa de mortalidade de 20% a 30% e a uma morbidade considerável entre os sobreviventes.

5  Inflamação gastrointestinal (IGastro) é uma das características principais da NEC, e processos inflamatórios pós-natais, incluindo sepse, estão altamente associados com seu desenvolvimento.  Ainda não está clara a contribuição da corioamnionite como um processo pró- inflamatório pré-natal.  Vários estudos têm relatado uma associação entre corioamnionite e NEC, enquanto outros não conseguiram fazer essa associação.

6 Objetivos  Este estudo busca acumular evidências disponíveis sobre a associação entre indicadores de corioamnionite ou outros indicadores de inflamações pré-natais e NEC.

7 Metodologia  Foi realizada uma pesquisa literária sistemática de acordo com Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology como critério para meta- análise de estudos observacionais(referência 18)  Bancos de dados de literatura médica ( (Medline, Embase e Cochrane Database of Systematic Reviews) foram pesquisados ​​ de forma independente por dois pesquisadores (JB e SL) em abril de 2012.

8 Termos utilizados na pesquisa de artigos relevantes: chorioamnionitis OR intrauterine infection OR intrauterine inflammation OR prenatal infection OR prenatal inflammation OR antenatal infection OR antenatal inflammation AND gut OR necrotizing enterocolitis OR NEC OR gastrointestinal OR intestine OR ileum OR jejunum OR stomach OR colon.

9  Foram realizadas pesquisas adicionais por uma triagem de listas de referência de artigos de interesse, bem como citações de artigos de interesse, utilizando o ISI Web of Knowledge.  Foram elegíveis para a inclusão, artigos escritos em inglês que relataram associações entre corioamnionite ou outros indicadores de inflamação pré-natal e NEC em humanos.  Foram realizadas metanálises para a associação entre corioamnionite e NEC.

10  Foi usada a análise de Mantel-Haenszel para calcular Odds Ratio (OR) e Intervalo de Confiança (IC) de 95%. ( método para verificar a associação global das variáveis de interesse, controlando (ou ajustando) para o fator de estratificação [1953] )  A qualidade do estudo foi avaliada de forma independente por dois pesquisadores (JB e SL), utilizando a Escala de Newcastle-Ottawa para estudos observacionais, e quaisquer divergêngias foram resolvidas por consenso.  Aplicou-se um alfa de 0,05 em todas as análises e realizou todos os cálculos usando Rev-Men software 5.1( Cochrane Library; ims.cochrane.org/ RevMan)

11

12 Resultados  Pesquisa identificou 33 estudos relevantes  Associação entre corioamnionite histológica (HC) e NEC:13 estudos (Coorte)  Associação entre enterocolite e coriamnionite histológico com envolvimento fetal:3 estudos (Coorte)  Coriamnionite clínica e enterocolite necrosante : 9 estudos de Coorte e 3 estudos caso-controle  Esses estudos foram agrupados em diferentes metanálises Muitos desses estudos relataram associação entre NEC e outros indicadores de inflamação pré natal excluindo a corioamnionite

13 Tabela 1: Características clínicas dos 33 estudos relevantes, associando inflamação pré-natal e enterocolite necrosante

14

15 Tabela 1-Continuação

16 Corioamnionite histológica e NEC  Esses estudos foram heterogêneos  Não revelaram associação estatisticamente significativa  Estudos retrospectivos e prospectivos tiveram resultados semelhantes (OR, 1.38; 95% CI, vs OR, 1.39;95% CI, )

17 Fig.2.A. Forest plots para a associações entre Corioamnionite histológica (HC) e Enterocolite necrosante (NEC) (observem o I2 (se aproxima de 50%): estudos mais heterogêneos)

18  Três estudos de HC compararam a incidência de NEC entre crianças com Corioamnionite com envolvimento fetal e crianças sem corioamnionite  Todos demonstraram significado estatístico entre HC com envolvimento fetal e NEC  Casos graves de corioamnionite podem apresentar sinais de envolvimento fetal Or:3,29 (IC a 95%:1,87-5,78) Corioamnionite histológica com envolvimento fetal e NEC

19 Fig.2.B. Forest plots para a associações entre Corioamnionite histológica (HC) Com envolvimento fetal e Enterocolite necrosante (NEC) (observem o I 2 (bem abaixo de 50%): estudos mais homogêneos)

20 Corioamnionite clínica e NEC  Estudos revelaram associação positiva  Estimativa foi menor nos estudos casos controles comparada com estudo de Coorte (OR, 1.13;95% CI, vs OR, 1.29; 95% CI, )  Estimativa também foi menor nos retrospectivos em relação aos prospectivos (OR, 1.21; 95% CI, vs OR, 1.38; 95%CI, )

21 Fig.2.C. Forest plots para a associações entre Corioamnionite Clínica (CC) e Enterocolite necrosante (NEC) (observem o I 2 (bem abaixo de 50%): estudos mais homogêneos)

22 Outros indicadores de inflamação pré natal e NEC  Quinze estudos associaram NEC com um ou mais indicadores de inflamação pré-natal excluindo a corioamnionite (Tabela 1 e III)  Esses encontraram: -Relação positiva entre NEC e infiltração de polimorfonucleares no cordão umbilical -Relação entre NEC e PCR + em líquido amniótico

23 -Relação entre NEC e colonização por Ureaplasma urealyticum -Relação entre NEC e aumento de interleucinas (IL 8,IL 6) no sangue do cordão umbilical  Várias dessas variáveis permaneceram significativas após análises. Porém outros estudos tem sido incapazes de detectar associações entre: gravidade corioamnionite, vasculites fetais, colonização por Ureaplasma urealyticum ou níveis de IL-6 no cordão umbilical

24 Tabela III-Associação de indicadores de inflamação pré-natais além da corioamnionite com enterocolite necrosante

25 Estudos adicionais  Interpretação de resultados em estudos adicionais pequenos é complexo pois faltam controles normais  Um dos estudos relatou não haver diferença de incidência de NEC entre crianças com funisite necrosante X funisite aguda(22% X 7%)  Um segundo estudo falhou em mostrar a diferença estatística entre incidência de corioamnionite nos casos de recém-nascidos pré-termos com NEC X recém-nascidos a termos com NEC (17% X 6%)

26  HC c/ envolvimento fetal: aumento de 3x do risco de Enterocolite Necrosante.  Corioamnionite Clínica: modesto aumento desse risco.  NEC e HC não foi significativo  NEC x Outros Marcadores Inflamatórios: vários estudos tem evidenciado associação entre NEC e outros marcadores inflamatórios pré-natais DISCUSSÃO

27  Análise dos aspectos metodológicos:  -Corioamnionite e NEC x Idade Gestacional: Relação de causa ou consequência?  -Outro fator confusional: baixa taxa de amamentação em mães com corioamnionite.  -Há diferenças consideráveis da incidência de NEC e corioamnionite entre os estudos (diferenças entre critérios de exclusão, diferentes padrões de cuidados entre os Centros, critérios diagnósticos).  -Muitos estudos por procura manual (podem ter deixados artigos importantes de fora da análise).

28 • Outros marcadores de atividade inflamatória (não relacionados a corioamnionite ) estão sendo associados a NEC (presença microbiana na interface materno- fetal, e marcadores inflamatórios no sangue do cordão umbilical) • Foi observada relação entre corioamnionite e outros distúrbio do trato gastrintestinal como perfuração intestinal espontânea em pré-termos (referência 40). • Aumento intestinal de neutrófilos e IL-6 mostram estado pró-inflamatório do intestino nos pré-termos expostos a corioamnionite (referência 41).

29 • Presença de microorganismos no intestino (reflexo do líquido amniótico quando a corioamnionite está presente - referência 42)+ disfunção de barreira: pode aumentar susceptibilidade do intestino a processos secundários como sepse e choque, com aumento da incidência de NEC. • Cori0mnionite x Displasia broncopulmonar ( a CA sozinha pode ser fator protetor; no entanto adicional inflamação pós-natal causada pela ventilação mecânica e sepse aumenta significativamente o risco de displasia broncopulmonar nos RN expostos a corioamnionite- (referencias 43-45). • Como a Displasia broncopulmonar, a patogênese da NEC é complexa e multifatorial com a inflamação desempenhando papel central (Neu J- referência 4). Parece haver também interações com fatores de risco adicionais e a associação entre NEC e corioamnionite.Dada a baixa incidência de NEC, um grande estudo de coorte multicêntrico torna-se necessário para a análise destas interações.

30 • Em ratas grávidas: injeções de lipopolissácarídeos intraperitoneal ocasionou adelgaçamento da mucosa ileal, aumento da permeabilidade da mucosa e indução da expressão da sintetase do óxido nítrico na prole. Este efeito poderia ser parcialmente reduzido com aminoguadine. • Em ovinos: exposição intra-amniótica de lipopolissacarídeo ou Ureaplasma (o mais isolado em em corioamnionite) também resultou em inflamação do intestino fetal, mediada pela IL-1 e resultando em lesão da mucosa intestinal e prejuízo do seu desenvolvimento.

31  Concluindo:  A corioamnionite (CA) é associada ao aumento do risco de NEC.  Necessita-se de mais estudos para definir o real papel da CA na natureza multifatorial da NEC.  Existem outros fatores pró-inflamatórios que necessitam de mais estudo possivelmente relacionados à NEC.  A associação NEC x CA, mostra que é importante estudar os efeitos deletérios de alterações uterinas visando identificar intervenções para reduzir o comprometimento intestinal pós-natal.

32 ABSTRACT

33 REFERÊNCIAS  1. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and  preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:  2. Been JV, Zimmermann LJ. Histological chorioamnionitis and respiratory  outcome in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed  2009;94:F  3. Gantert M, Been JV, Gavilanes AW, Garnier Y, Zimmermann LJ,  Kramer BW. Chorioamnionitis: a multiorgan disease of the fetus? J Perinatol  2010;30(Suppl):S  4. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 2011;364:   5. Been JV, Rours IG, Kornelisse RF, Lima Passos V, Kramer BW,  Schneider TA, et al. Histologic chorioamnionitis, fetal involvement,  and antenatal steroids: effects on neonatal outcome in preterm infants.  Am J Obstet Gynecol 2009;201:587e1-e8..

34  6. Elimian A, Verma U, Beneck D, Cipriano R, Visintainer P, Tejani N. Histologic  chorioamnionitis, antenatal steroids, and perinatal outcomes.  Obstet Gynecol 2000;96:  7. Lau J, Magee F, Qiu Z, Hoube J, Von Dadelszen P, Lee SK. Chorioamnionitis  with a fetal inflammatory response is associated with higher neonatal  mortality, morbidity, and resource use than chorioamnionitis  displaying a maternal inflammatory response only. Am J Obstet Gynecol  2005;193:  8. Dempsey E, Chen MF, Kokottis T, Vallerand D, Usher R. Outcome of  neonates less than 30 weeks gestation with histologic chorioamnionitis.  Am J Perinatol 2005;22:  9. Fung G, Bawden K, Chow P, Yu V. Chorioamnionitis and outcome in  extremely preterm infants. Ann Acad Med Singapore 2003;32:  10. Goldenberg RL, Andrews WW, Faye-Petersen OM, Cliver SP,  Goepfert AR, Hauth JC. The Alabama Preterm Birth study: corticosteroids  and neonatal outcomes in 23- to 32-week newborns with various  markers of intrauterine infection.Am J Obstet Gynecol 2006;195:

35  11. Holcroft CJ, Askin FB, Patra A, AllenMC, Blakemore KJ, GrahamEM. Are  histopathologic chorioamnionitis and funisitis associated with metabolic  acidosis in the preterm fetus? Am J Obstet Gynecol 2004;191:  12. Ogunyemi D, Murillo M, Jackson U, Hunter N, Alperson B. The relationship  between placental histopathology findings and perinatal outcome  in preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13:  13. Perrone S, Toti P, Toti MS, Badii S, Becucci E, Gatti MG, et al. Perinatal  outcome and placental histological characteristics: a single-center study.  J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(Suppl 1):  14. Sato M, Nishimaki S, Yokota S, Seki K, Horiguchi H, An H, et al. Severity  of chorioamnionitis and neonatal outcome. J Obstet Gynaecol Res 2011;  37:  15. Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD, Sauve RS, Lee SK. A multicenter  study on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants.  Am J Obstet Gynecol 2009;200:372e1-e6.  16. Thompson A, Bizzarro M, Yu S, Diefenbach K, Simpson BJ, Moss RL.  Risk factors for necrotizing enterocolitis totalis: a case-control study. J  Perinatol 2011;31:730-8.

36  17. Yee WH, Soraisham AS, Shah VS, Aziz K, Yoon W, Lee SK. Incidence  and timing of presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants.  Pediatrics 2012;129:e  18. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D,  et al., Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology  (MOOSE) Group. Meta-analysis of observational studies in epidemiology:  a proposal for reporting. JAMA 2000;283:  19. Chau V, Poskitt KJ, McFadden DE, Bowen-Roberts T, Synnes A, Brant R,  et al. Effect of chorioamnionitis on brain development and injury in premature  newborns. Ann Neurol 2009;66:  20. MuSC, LinCH, Chen YL, MaHJ, Lee JS, Lin MI, et al. Impact on neonatal  outcome and anthropometric growth in very low birth weight infants with  histological chorioamnionitis. J Formos Med Assoc 2008;107:  21. Okogbule-Wonodi AC, Gross GW, Sun CC, Agthe AG, Xiao L,  Waites KB, et al. Necrotizing enterocolitis is associated with ureaplasma  colonization in preterm infants. Pediatr Res 2011;69:  22. Aziz N, Cheng YW, Caughey AB. Neonatal outcomes in the setting of  preterm premature rupture of membranes complicated by chorioamnionitis.  J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:780-4.

37  23. Desfrere L, de Oliveira I, Goffinet F, El Ayoubi M, Firtion G, Bavoux F,  et al. Increased incidence of necrotizing enterocolitis in premature infants  born to HIV-positive mothers. AIDS 2005;19:  24. Gray PH, Hurley TM, Rogers YM, O’Callaghan MJ, Tudehope DI,  Burns YR, et al. Survival and neonatal and neurodevelopmental outcome  of week gestation infants according to primary cause of preterm  delivery. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1997;37:  25. Martinez-Tallo E, Claure N, Bancalari E. Necrotizing enterocolitis in  full-term or near-term infants: risk factors. Biol Neonate 1997;71:  26. Osmanagaoglu MA, Unal S, Bozkaya H. Chorioamnionitis risk and neonatal  outcome in preterm premature rupture of membranes. Arch Gynecol  Obstet 2005;271:33-9.  27. Andrews WW, Goldenberg RL, Faye-Petersen O, Cliver S, Goepfert AR,  Hauth JC. The Alabama Preterm Birth study: polymorphonuclear and  mononuclear cell placental infiltrations, other markers of inflammation,  and outcomes in 23- to 32-week preterm newborn infants. Am J Obstet  Gynecol 2006;195:  28. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, Gomez R, Kim CJ, Seok KS, et al.  Prevalence and diversity of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory  response, and pregnancy outcome in women with preterm  pre-labor rupture of membranes. Am J Reprod Immunol 2010;64:38-57.

38  29. Hitti J, Tarczy-Hornoch P, Murphy J, Hillier SL, Aura J, Eschenbach DA.  Amniotic fluid infection, cytokines, and adverse outcome among infants  at 34 weeks’ gestation or less. Obstet Gynecol 2001;98:  30. Ozdemir R, Erdeve O, Yurttutan S, Dilmen U. Letter to the editor Re:  Okogbule-Wonodi et al. Pediatr Res 69: Pediatr Res 2011;70:  31. Goepfert AR, Andrews WW, Carlo W, Ramsey PS, Cliver SP,  Goldenberg RL, et al. Umbilical cord plasma interleukin-6 concentrations  in preterm infants and risk of neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol  2004;191:  32. Satar M, Turhan E, Yapicioglu H, Narli N, Ozgunen FT, Cetiner S. Cord  blood cytokine levels in neonates born to mothers with prolonged premature  rupture of membranes and its relationship with morbidity and  mortality. Eur Cytokine Netw 2008;19:  33. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, et al. Re- evaluation  of chorioamnionitis and funisitis with a special reference to subacute  chorioamnionitis. Hum Pathol 2002;33:  34. Kasper DC, Mechtler TP, Bohm J, Petricevic L, Gleiss A, Spergser J, et al.  In utero exposure to Ureaplasma spp. is associated with increased rate of  bronchopulmonary dysplasia and intraventricular hemorrhage in preterm  infants. J Perinat Med 2011;39:331-6

39  35. Perzigian RW, Adams JT, Weiner GM, Dipietro MA, Blythe LK,  Pierson CL, et al. Ureaplasma urealyticum and chronic lung disease in  very low birth weight infants during the exogenous surfactant era. Pediatr  Infect Dis J 1998;17:  36. Gomez R,RomeroR, Ghezzi F,YoonBH,MazorM,Berry SM. The fetal inflammatory  response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179:  37. Craver RD, Baldwin VJ. Necrotizing funisitis. Obstet Gynecol 1992;79:   38. Ruangtrakool R, Laohapensang M, Sathornkich C, Talalak P. Necrotizing  enterocolitis: a comparison between full-term and pre-term neonates.  J Med Assoc Thai 2001;84:  39. Lahra MM, Jeffery HE. A fetal response to chorioamnionitis is associated  with early survival after preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004;190:   40. Ragouilliaux CJ, Keeney SE, Hawkins HK, Rowen JL. Maternal factors in  extremely low birth weight infants who develop spontaneous intestinal  perforation. Pediatrics 2007;120:e  41. Arnon S, Grigg J, Silverman M. Association between pulmonary and gastric  inflammatory cells on the first day of life in preterm infants. Pediatr  Pulmonol 1993;16:59-61.

40  42. Miralles R, Hodge R, McParland PC, Field DJ, Bell SC, Taylor DJ, et al.  Relationship between antenatal inflammation and antenatal infection  identified by detection of microbial genes by polymerase chain reaction.  Pediatr Res 2005;57:  43. Been JV, Rours IG, Kornelisse RF, Jonkers F, de Krijger RR,  Zimmermann LJ. Chorioamnionitis alters the response to surfactant in  preterm infants. J Pediatr 2010;156:10-5.  44. Van Marter LJ, Dammann O, Allred EN, Leviton A, Pagano M,  Moore M, et al. Chorioamnionitis, mechanical ventilation, and postnatal  sepsis as modulators of chronic lung disease in preterm infants. J Pediatr  2002;140:  45. Lahra MM, Beeby PJ, Jeffery HE. Intrauterine inflammation, neonatal  sepsis, and chronic lung disease: a 13-year hospital cohort study. Pediatrics  2009;123:  46. Giannone PJ, Schanbacher BL, Bauer JA, Reber KM. Effects of prenatal  lipopolysaccharide exposure on epithelial development and function in  newborn rat intestine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:  47. Giannone PJ, Nankervis CA, Richter JM, Schanbacher BL, Reber KM.  Prenatal lipopolysaccharide increases postnatal intestinal injury in  a rat model of necrotizing enterocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr  2009;48:  48. Wolfs TG, Buurman WA, Zoer B, Moonen RM, Derikx JP, Thuijls G,  et al. Endotoxin-induced chorioamnionitis prevents intestinal development  during gestation in fetal sheep. PLoS ONE 2009;4:e5837.  49. Wolfs TG, Kallapur SG, Polglase GR, Pillow JJ, Nitsos I, Newnham JP,  et al. IL-1a–mediated chorioamnionitis induces depletion of FoxP3+ cells  and ileal inflammation in the ovine fetal gut. PLoS ONE 2011;6:e18355

41 Consultem também! Dr. Paulo R. Margotto ESTUDANDO JUNTOS!

42  Ragouilliaux C (2007): 15 casos de PIE (média de 9,5±3,5 dias dias)) X 33 controles Corioamnionite e perfuração intestinal espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g) Achados placentários PIE:15(%)Controles:33 (%) Artigo Integral

43 Corioamnionite e perfuração intestinal espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g) Dados de doença infecciosa PIE:16(%)Controles:33 (%) Patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção de linterleucina 1-ß pela corioamnionite translocação de Candida e Staphylococcus para circulação sistêmica Corioamnionite candidal

44  Nos recém-nascidos não intubados, a corioamnionite materna foi associada a um aumento do tempo de duração em CPAP nasal, o que pode ser devido ao dano causado por mediadores inflamatórios para os pulmões imaturos, predispondo-os a desenvolver doença pulmonar crônica Efeitos de fatores pré-natais na idade gestacional para o sucesso do desmame do CPAP nasal Factors Affecting the Weaning from Nasal CPAP in Preterm Neonates. Rastogi S, Rajasekhar H, Gupta A, Bhutada A, Rastogi D, Wung JT. Int J Pediatr. 2012;2012: FATORES AFETANDO O DESMAME DO CPAP NASAL EM PRÉ-TERMOS Artigo Integral

45  Estudos recentes em geral parecem confirmar o efeito da incidência de corioamnionite na Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), enquanto nenhum efeito sobre displasia broncopulmonar (DBP) tem sido visto. Dados recentes sugerem maior suscetibilidade para a asma subsequente no seguimento (média de 2,2 ). Pesquisa adicional sobre este campo é necessário. Susceptibilidade genética para DBP é uma envolvente área de pesquisa e vários estudos tem relacionado diretamente o risco de DBP a variantes genômicas. Chorioamnionitis and lung injury in preterm newborns. Rocha G. Crit Care Res Pract. 2013;2013: Corioamnionite e lesão pulmonar nos recém-nascidos pré-termos Artigo Integral

46  A exposição a citocinas pró-inflamatórias ou a infecção intraútero pode predispor o pulmão fetal a uma inflamação não controlada após a exposição a mínimo evento pós- natal que afeta a alveolarização normal, assim como o desenvolvimento vascular pulmonar. O conceito de diminuição da eficácia do surfactante em um ambiente pré-natal inflamatório pode explicar a maior incidência de DISPLASIA BRONCOPULMONAR. No presente estudo a incidência de SDR diminuiu nos grupos expostos a corioamnionite quando se controlou a idade gestacional No entanto, a diminuição da eficácia do surfactante foi maior nos grupos CH+F+ (corioamnionite com envolvimento fetal) versus CH+F- (corioamnionite sem envolvimento fetal) ou CH-F- (sem corioamnionite e sem envolvimento fetal), sugerindo diminuição da eficácia do surfactante (dados não mostrados). Parece que o aumento dos mediadores inflamatórios ou a infecção intraútero estão relacionados com a deficiência ou inativação do surfactante Corioamnionite, S í ndrome do desconforto respirat ó rio (SDR)) e Displasia broncopulmonar (DBP) em rec é m- nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Hyun Ju Lee, Ee-Kyung Kim, Han-Suk Kim, Chang Won Choi, Beyong II Kim, and Jung-Hwan Choi. Apresenta ç ão:Wilson Sandoval Junior,Thayse S. F. Sandoval, Paulo R. Margotto

47 Corioamnionite altera a resposta ao surfactante em lactentes pr é -termos (chorioamnionitis alters the response to surfactant in preterm infants) Autor(es): Jasper V. Been, Ingrid G. Rours, Rene´F. Kornelisse, Femke Jonkers, Ronald R. de Krijger, and Luc J. Zimmermann. Apresenta ç ão: Eveline Rodrigues, Adriana De Paula, Val é ria Di Ferreira, Kelle Regina Ribeiro, Paulo R. Margotto  Neste estudo foi evidenciado que a exposição pré-natal à inflamação alterou a resposta à administração de surfactante pós-natal.  A corioamnionite histopatológica com envolvimento fetal foi associada com maior exigência de FiO2 após surfactante (um padrão semelhante nas crianças que morreram ou desenvolveram DBP)  O risco de extubação nas primeiras 48 horas pós surfactante diminuiu com o ↑ da gravidade da corioamnionite (o que pode ser explicado parcialmente pela menor idade gestacional nestas crianças). Dados do estudo sugerem que uma resposta alterada ao surfactante exógeno possa aumentar a necessidade de ventilação mecânica.

48 Abordagens alternativas podem aumentar a eficácia do surfactante em RN com corioamnionite histológica com envolvimento fetal  administração de maiores doses de surfactante;  métodos de administração de surfactante em recém-nascidos não intubados (evita-se assim a ventilação mecânica, importante modulador do prognóstico ruim pulmonar após a corioamnionite!)  enriquecimento do surfactante com aditivos com capacidade de reduzir a sua inativação (inibidores de fator nuclear kB) mostrou melhor função do surfactante nos pulmões expostos a corioamnionite

49 Displasia broncopulmonar: o papel das citocinas pr ó -inflamat ó rias Autor(es): Paulo R. Margotto As citocinas pró-inflamatórias promovem o amadurecimento pulmonar por um efeito direto no trato respiratório em desenvolvimento, atuando como sinalizadoras durante o desenvolvimento pulmonar. A corioamnionite modifica o perfil da resposta do pulmão do pré-termo quando este receber um segundo estímulo, principalmente a ventilação mecânica, O2 e sepse pós-natal. Estas respostas são acompanhadas de um aumento da expressão de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8, IL-1-beta) O pulmão inflamado pode liberar mediadores inflamatórios para a circulação sistêmica. A infecção pré-natal ou a inflamação reduz o risco de displasia broncopulmonar, mas somente se o recém-nascido não for ventilado por vários dias ou não apresentar sepse. O conhecimento dos eventos pré-natais é importante para que se possa minimizar a agressão pulmonar na fase inicial da vida destes recém- nascidos pré-termos extremos, evitando assim a ocorrência da displasia broncopulmonar.

50 INFEC Ç ÃO MATERNA NA GENESE DA LEUCOMAL Á CIA PERIVENTRICULAR Autor(es): Endla Anday  Estudos epidemiológicos mostram que infecções perinatais, corioamnionite e sepse precoce são associadas com um aumento de risco de leucomalácia periventricular (LPV): este estudo provê evidências que as reações infecciosas e inflamatórias desempenham papel na patogênese da LPV. Nelson e cl demonstraram altos níveis de citocinas neonatais, principalmente o TNF- , a IL-1  e IL-6 no sangue de crianças que desenvolveram paralisa cerebral espástica.  A administração de corticosteróide pré-natal, um potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias, associa-se com a diminuição do risco de LPV.  Comparando os cérebros com LPV e cérebro com anoxia sem LPV os autores relataram maior síntese de TNF-  e IL-1  nos cérebros com LPV, sugerindo a presença de fatores adicionais (infecção) na patogênese da LPV, além da anoxia. Nos cérebros com LPV, os níveis de citocinas foram significativamente maiores no subgrupo com infecções bacterianas em relação aos RN sem infecção. Nós preocupamos muito quando sabemos que os métodos que usamos para diagnosticar infecção não nos permitem excluir infecções sutis, especialmente no contexto da evolução rápida para a morte.

51 Infec ç ão materna e o risco de paralisia cerebral nos rec é m-nascidos a termo e pr é -termos Autor(es): Michael D Neufeld e cl  O risco de desenvolver PC é três vezes maior na presença de qualquer infecção materna (OR 3,1 (95% CI: 2.3 a 4.2)  Termo – OR 1.8 (95% CI: 1.1 a 2.8 ) (neste grupo de RN, a corioamnionite ou infecção urinária materna foram associadas com o aumento de PC, no entanto, não significativo  Prematuro – OR 2.3, 95% CI: 1.3 a 4.2) (neste grupo a corioamnionite e a infecção urinária materna foram associadas significativamente com o aumento da PC)

52 Corioamnionite histol ó gica e o risco de hemorragia intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas ou menos Autor(es): Sarkar S, Kaplan C, et al. Apresenta ç ão: Carina Lassance, Eline R.Ferreira Barbosa, D é bora Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto  Os autores do presente estudo não evidenciaram associação de corioamnionite e hemorragia intraventricular, provavelmente devido ao fato de que 90% das pacientes receberam esteróide pré-natal. O corticosteróide pré-natal é um potente inibidor da síntese de citocinas  pró-inflamatórias. 

53  A relação de Edema Vilositário e Vasculite Coriônica com o desenvolvimento de afecções neurológicas no RN, observada no estudo, já havia sido previamente descrita em outros trabalhos.  Certamente citocinas pró-inflamatórias que vão para circulação fetal em resposta à infecção in utero, têm a capacidade de atravessar a barreira hemato-encefálica e causar dano cerebral ao RN. Edema vilositário e vasculite coriônica são fatores de risco significativos para o desenvolvimento de Hemorragia Intraventricular em RN com Idade Gestacional < 34 semanas. Morbidade neonatal e patologia placent á ria Autor(es): Mehta R, Nanjundaswamy S, Shen-Schwarz S and Petrova A. Apresenta ç ão: Fernando Bisinoto Maluf, Marco Antônio Rios Lima, Paulo R. Margotto

54 ALTERA Ç ÕES PLACENT Á RIAS COMO FATOR DE RISCO PARA LESÃO CEREBRAL EM REC É M-NASCIDOS PREMATUROS COM PESO DE NASCIMENTO ABAIXO DE 1500g Autor(es): L í dia de Souza Galvão/Paulo R. Margotto  A corioamnionite e hemorragia ventricular : OR=5,63 (95% IC 1,25-27,44). Em estudo de De Felice et al. (2001), o mesmo encontrou resultados fortemente preditivos para hemorragia peri/intraventricular grau maior ou igual a III (OR=3,5 IC 95%: 2,4- 4,52).  The Development Epidemiology Network Investigators relataram um risco 3 vezes maior de hemorragia peri/intraventricular nos RN <1500g cujas placentas exibiam pelo menos um componente de inflamação do saco amniótico. O estudo de Elimian e cl (2000), evidenciou que nos RN cujas placentas apresentavam corioamnionite histológica, houve redução significativa da doença da membrana hialina, da hemorragia peri/intraventricular e leucomalácia periventricular, além de menor mortalidade neonatal quando as mães destes RN foram expostas a corticoterapia pré-natal em relação aos RN com corioamnionite histológica cujas mães não foram expostas a corticoterapia pré-natal.  O esteróide pré-natal protege o RN da lesão cerebral (é um importante inibidor da síntese de citocinas pró- inflamatórias).

55  Os autores mostraram que níveis elevados de citocinas (TNF- alfa, IL-1 e IL-6) no soro e Líquido céfaloraquidiano (LCR) estavam associadas com severa corioamnionite e vasculite fetal (p=0,023;0,034; 0,0037 no soro e p=0,01; 0,036 e 0,045 no LCR). Os níveis de citocinas no RN e não na mãe estava correlacionado com a presença e a severidade da corioamnionite e a vasculite umbilical, reforçando a hipótese de que a citocina que leva a inflamação fetal é de origem fetal. Doze RN (3,8%) tiveram Leucomalácia Periventricular (O R= 3,58. IC a 95%: 1,55-8,29). INF-Y e IL-1 estiveram significativamente aumentado n LCR dos bebes com leucomalácia periventricular (p= 0,037; p= 0,02, respectivamente). INFLAMA Ç ÃO, CITOCINAS E INJ Ú RIA CEREBRAL PERINATAL Autor(es): E. Saliba, C. Rausset, S. Cantagrel, A. Henrot, S. Chalon, C. Andres

56  A infecção materna leva a produção do TNF-alfa, altera a síntese de prostaglandinas, permitindo que o canal arterial fique aberto. A infecção intrauterina pode levar a produção de endotoxinas, principalmente por organismos gram-negativos; o TNF-alfa tem um efeito direto no cérebro, causando lesão na substância branca. É um dos modelos mais antigos, ligando a infecção materna e lesão na substância branca, via citocinas  Como vimos, as citocinas podem estar envolvidas de alguma forma. Como então prevenir as lesões cerebrais? Há associação entre hipotiroxinemia neonatal(T4 baixo nas primeiras semanas de vida) e lesão cerebral ? O T4 estimula a diferenciação de oligodendrócitos para as a formas oligodendrogliais mais diferenciadas e assim, são mais resistentes à lesão pelas citocinas e a estímulos excitatórios. Os esteróides produzidos endogenamente ou administrados a mãe podem ser protetores. O uso da betametasona como esteróide pré-natal está associado com menor risco de lesão na substância branca (o esteróide aumenta o desenvolvimento de oligodendrócitos, assim como o hormônio tireoidiano e inibe as citocina inflamatótrias). INTERLEUCINAS E LEUCOMAL Á CIA PERIVENTRICULAR Autor(es): Michael O´Shea (EUA)

57  O envolvimento das citocinas na patogênese da LPV implica, no futuro, em prevenção desta lesão através do uso de drogas mais especificamente anti-inflamatórias ou outras moléculas imunomoduladoras tais como anticorpos monoclonais. O uso deve ser bem precoce e estender-se até a estágio adiantado da lesão, que é o estágio de formação de cistos, uma vez que os autores detectaram a expressão de citocinas neste estágio avançado da doença. Portanto, um processo inflamatório imune-mediado pode desempenhar papel na LPV. O TNF- , o fator mielotóxico, pode ser o maior mediador. CITOCINAS INFLAMAT Ó RIAS NA PATOGÊNESE DA LEUCOMAL Á CIA PERIVENTRICULAR (LPV) Autor(es): Kadhim H, Tabarki B, Verellen G, De Prez C, Rona AM, Selure G Realizado por Paulo R. Margotto

58 Corioamnionite e lesão cerebral no pré-termo  A associação, ajustada ao peso de nascimento e a idade gestacional, entre corioamnionite e: (1) hemorragia intraventricular graus III e IV foi OR 0,94 (IC 95% 0,39-2,28), (2) ;a leucomalácia periventricular cística foi OR 1,94 (IC 95% 1,03 -4,61).  Este estudo confirma a associação entre corioamnionite histológica leucomalácia periventricular cística Chorioamnionitis and brain damage in the preterm newborn. Rocha G, Proença E, Quintas C, Rodrigues T, Guimarães H. J Matern Fetal Neonatal Med Oct;20(10):745-9  O estudo incluiu 452 recém-nascidos (235 masculinos/217 femininos, peso ao nascer 1440 ( ) gramas, idade gestacional 31 (23-33) semanas), 125 de mães cujas placenta mostraram sinais de corioamnionite e 327 de mães sem a condição.

59 E agora? O corticosteróide pré-natal protege?

60

61 :: Avalia ç ão do Impacto da Corticoterapia Pr é -Natal em Maternidade-Escola de Referência :: Avalia ç ão do Impacto da Corticoterapia Pr é -Natal em Maternidade-Escola de Referência Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira (clicar aqui!) E agora? Corticosteróide pré-natal protege? Brasília Med 2011;48(2): Avalia ç ão do Impacto da Corticoterapia Pr é -Natal em Maternidade- Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto)) Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira

62 RESULTADOS Com o corticosteróide pré-natal houve aumento da enterocolite necrosante, porém sem significação estatística

63 OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Túlio, David, Karoline e Amanda


Carregar ppt "Corioamnionite como fator de risco para enterocolite necrosante: Revisão sistemática e metanálise J Pediatr 2013;162:236-42). (february 2013) INTERNATO."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google