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Sessão Clínica Aleitamento Materno Profa Claudia Nunes.

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1 Sessão Clínica Aleitamento Materno Profa Claudia Nunes

2 Sessão Clínica Aleitamento Materno Questão TEP 2000 Recém-nascido com 14 dias, em aleitamento materno exclusivo, é levado ao ambulatório para revisão, sem nenhuma intercorrência. Durante o exame, observa-se que está pesando 12% menos em relação ao peso do nascimento. A primeira medida a ser tomada é: Recém-nascido com 14 dias, em aleitamento materno exclusivo, é levado ao ambulatório para revisão, sem nenhuma intercorrência. Durante o exame, observa-se que está pesando 12% menos em relação ao peso do nascimento. A primeira medida a ser tomada é:  ( A ) tranqüilizar a mãe e agendar o retorno em 15 dias  ( B ) prescrever complementação com leite artificial  ( C ) solicitar EAS, urinocultura e antibiograma  ( D ) solicitar hemograma completo e glicemia  ( E ) avaliar a pega e posição da mamada

3 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: E  Comentários: Um recém-nascido com 14 dias de vida já deveria ter atingido ou estar perto de atingir o peso de nascimento. Na maioria das vezes quando isto não se verifica, trata-se de um problema simples e de solução igualmente simples. A primeira medida nestes casos é verificar a adequação da pega e da posição avaliando uma mamada no ambulatório. Caso estas estejam inadequadas, a correção dos erros encontrados poderá garantir um ganho suficiente de peso. A conduta comum de prescrever complementos para estas crianças, além de ser inadequada é um fator que colabora com o desmame e portanto, com o aumento da mortalidade e morbidade na infância

4 Sessão Clínica Aleitamento Materno Questão TEP 2000 Mãe leva seu primeiro filho de 30 dias à primeira consulta no Posto de Saúde. Relata ao pediatra que a criança “praticamente só toma mamadeira”. Para tentar reverter o quadro, o pediatra inicia a consulta com uma anamnese criteriosa. A situação que pode ter prejudicado o aleitamento exclusivo é: Mãe leva seu primeiro filho de 30 dias à primeira consulta no Posto de Saúde. Relata ao pediatra que a criança “praticamente só toma mamadeira”. Para tentar reverter o quadro, o pediatra inicia a consulta com uma anamnese criteriosa. A situação que pode ter prejudicado o aleitamento exclusivo é:  ( A ) a mãe foi orientada a amamentar em livre demanda  ( B ) a mãe foi orientada a alternar os seios a cada mamada  ( C ) o recém-nascido foi levado ao seio materno logo após o nascimento  ( D ) a mãe foi orientada a fazer a higiene dos seios antes de cada mamada  ( E ) o recém-nascido foi levado para o alojamento conjunto com três horas de vida

5 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: D  Comentários: A higiene das mamas antes de cada mamada além de desnecessária é contra- indicada por favorecer o aparecimento de fissuras. As outras práticas descritas nas respostas favorecem o aleitamento materno

6 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Questão TEP 1998 É surpreendentemente bom o padrão de crescimento durante os 06 primeiros meses de vida de um lactente alimentado exclusivamente no seio de uma mãe, mesmo desnutrida. No entanto, este lactente ingere leite com baixo teor de: É surpreendentemente bom o padrão de crescimento durante os 06 primeiros meses de vida de um lactente alimentado exclusivamente no seio de uma mãe, mesmo desnutrida. No entanto, este lactente ingere leite com baixo teor de:  ( A ) lactose  ( B ) gordura  ( C ) proteína  ( D ) vitaminas hidrossolúveis  ( E ) minerais ( cálcio e fósforo )

7 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: D  Comentário: A composição do leite humano pode sofrer alterações de acordo com o tipo de alimentação materna. Embora diferente da mãe bem nutrida, o leite da mulher desnutrida, consegue cumprir seu papel nutritivo. Isto pode ser explicado porque os macronutrientes e o conteúdo energético do leite são derivados, primariamente, de fontes endógenas de síntese Já com relação às vitaminas, sua presença no leite materno depende da ingesta materna pois elas passam inalteradas, diretamente do sangue para o lúmen alveolar do tecido mamário Já com relação às vitaminas, sua presença no leite materno depende da ingesta materna pois elas passam inalteradas, diretamente do sangue para o lúmen alveolar do tecido mamário

8 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Questão TEP 1998 O leite materno ordenhado pode ser guardado com segurança no congelador (freezer) por um período de até: O leite materno ordenhado pode ser guardado com segurança no congelador (freezer) por um período de até:  ( A ) 24 horas  ( B ) 72 horas  ( C ) 06 dias  ( D ) 09 dias  ( E ) 15 dias

9 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: E  Comentários: O leite materno pode ser guardado na geladeira (refrigerador), na vasilha em que foi colhido, tampada, podendo ser oferecido até 24 horas após a coleta. Quando a casa tem congelador (freezer) o leite pode ser guardado com segurança até 15 dias. A mãe só deve fazer isto quando for orientada por pessoal de saúde capacitado. Antes de oferecer ao bebê, descongelar o leite em banho-maria ou retirar e deixar em temperatura ambiente para descongelar. Agitar e oferecer quando estiver em temperatura ambiente, usando colherinha ou copinho, jogando fora o que sobrar

10 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Questão TEP 1998 Quando o aleitamento materno exclusivo está sendo insuficiente para o desenvolvimento da criança durante os quatro primeiros meses de vida, a melhor conduta é: Quando o aleitamento materno exclusivo está sendo insuficiente para o desenvolvimento da criança durante os quatro primeiros meses de vida, a melhor conduta é:  ( A ) suplementação com fórmulas lácteas  ( B ) suplementação com suco de frutas  ( C ) suplementação com suco de frutas e papa de frutas  ( D ) introdução de sopa de legumes  ( E ) introdução gradual da comida da casa na forma líquido-pastosa, às colheradas

11 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: A  Comentários: As fórmulas lácteas são a melhor opção quando o aleitamento materno não consegue os melhores resultados. Práticas, nutricionalmente adequadas, se corretamente preparadas preenchem as necessidades nutricionais de um lactente até o 4º mês de vida O uso de sucos, sopas, etc, não estão adequados pois a criança nesta idade não tem ainda postura ou reflexo coordenados para a deglutição de alimentos semi pastosos, além do que, aumenta-se muito a chance de expor a criança a alérgenos alimentares muito precocemente O uso de sucos, sopas, etc, não estão adequados pois a criança nesta idade não tem ainda postura ou reflexo coordenados para a deglutição de alimentos semi pastosos, além do que, aumenta-se muito a chance de expor a criança a alérgenos alimentares muito precocemente

12 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Questão TEP 1998 A mãe de um recém-nascido com 15 dias de vida procura o pediatra por que seu filho está evacuando 10 vezes ao dia fezes semi-líquidas amarelas, às vezes esverdeadas e explosivas. Mama bem ao seio, não apresenta febre, molha de dez a doze fraldas por dia. Às vezes, logo após as mamadas, ou no intervalo entre elas, chora muito e se contorce parecendo estar com dor. Em relação a esses fatos, é correto afirmar que: A mãe de um recém-nascido com 15 dias de vida procura o pediatra por que seu filho está evacuando 10 vezes ao dia fezes semi-líquidas amarelas, às vezes esverdeadas e explosivas. Mama bem ao seio, não apresenta febre, molha de dez a doze fraldas por dia. Às vezes, logo após as mamadas, ou no intervalo entre elas, chora muito e se contorce parecendo estar com dor. Em relação a esses fatos, é correto afirmar que:  ( A ) esse padrão de evacuação é normal para uma criança que mama ao seio  ( B ) trata-se de hipolactasia primária, devendo-se substituir o leite materno por leite sem lactose  ( C ) o pediatra deve solicitar um exame hematológico completo e coprocultura pois, diarréia no período neonatal traduz alto risco.  ( D ) trata-se de história compatível com cólica do lactente que deverá ser tratada com antiespasmódico  ( E ) a perda hídrica que está ocorrendo é devida ao excesso de lactose do leite humano. È recomendável a hidratação entre as mamadas

13 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: A  Comentários: Esta é uma situação comum no atendimento aos recém-nascidos. O alto índice de acertos nesta questão – 90,4% nos tranqüiliza e nos permite pensar que não mais se comete o grave erro de considerar o reflexo gastro- cólico, normalmente exacerbado nesta idade, como diarréia, intolerância à lactose ou outros diagnósticos absurdos. Cabe ao pediatra mostrar à família que o recém-nato está clinicamente bem e que este é um evento fisiológico e passageiro

14 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Questão TEP 2001 A mãe de um lactente de três meses procura o médico para orientação sobre a melhor conduta nutricional para seu filho. Ela terá que se ausentar de casa por nove horas, diariamente, devido a compromissos de trabalhos. Neste caso, recomenda-se: A mãe de um lactente de três meses procura o médico para orientação sobre a melhor conduta nutricional para seu filho. Ela terá que se ausentar de casa por nove horas, diariamente, devido a compromissos de trabalhos. Neste caso, recomenda-se:  (A) utilizar leite materno ordenhado e alimentação sólida durante o período de trabalho/manter a amamentação por livre demanda e sólidos quando a mãe estiver em casa  (B) manter aleitamento materno, utilizando leite ordenhado durante o período de trabalho/ amamentação por livre demanda quando a mãe estiver em casa  (C) introduzir leite artificial e alimentação sólida durante o período de trabalho/ manter amamentação por livre demanda quando a mãe estiver em casa  (D) introduzir alimentos sólidos durante o período de trabalho/manter a amamentação por livre demanda quando a mãe estiver em casa  (E) introduzir aleitamento artificial durante o período de trabalho/aleitamento misto quando a mãe estiver em casa

15 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: B  Comentários: O estímulo ao aleitamento materno é um dever do pediatra. A mãe que trabalha fora de casa pode manter o aleitamento materno exclusivo desde que:  Dê o seio em livre demanda sempre que estiver com a criança  Esvazie as mamas enquanto estiver no trabalho a cada três horas  O leite ordenhado seja mantido em recipiente de plástico duro limpo, para ser oferecido à criança quando a mãe estiver trabalhando podendo ser conservado por até 24 horas em local fresco  Na ausência da mãe seja oferecida à criança em colher, para não haver confusão do mecanismo de sucção. A introdução de alimentos sólidos é contra indicada antes do quarto mês de vida da criança

16 Sessão Clínica Aleitamento Materno Questão TEP 2001 Lactente de quatro meses está em aleitamento materno exclusivo, sem uso de água, chás, ou qualquer outro alimento. A mãe informa que suas mamas ficam bem cheias e que amamenta seis ou mais vezes ao dia. Relata também que a criança larga o peito antes de completar 30 minutos de mamada, dorme por longos períodos, evacua várias vezes ao dia, molha de cinco a seis fraldas por dia e vem ganhando peso adequadamente Lactente de quatro meses está em aleitamento materno exclusivo, sem uso de água, chás, ou qualquer outro alimento. A mãe informa que suas mamas ficam bem cheias e que amamenta seis ou mais vezes ao dia. Relata também que a criança larga o peito antes de completar 30 minutos de mamada, dorme por longos períodos, evacua várias vezes ao dia, molha de cinco a seis fraldas por dia e vem ganhando peso adequadamente  Dentre as informações colhidas com a mãe, aquela que garante que a amamentação está sendo bem-sucedida é:  ( A ) lactente larga o peito espontaneamente e dorme por longos períodos  ( B ) mãe com mamas bem cheias e amamentando seis ou mais vezes por dia  ( C ) lactente apresenta diurese e ganho ponderal adequados  ( D ) lactente não mama mais do que 30 minutos por vez  ( E ) lactente apresenta evacuações abundantes

17 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: C  Comentários: A diurese abundante e a velocidade de ganho ponderal são sinais de boa ingestão de leite, quando em aleitamento materno exclusivo É preciso não supervalorizar a pesagem, criando ansiedade na mãe. Mais importante que a situação do peso em relação às curvas, é o traçado do crescimento em linha ascendente É preciso não supervalorizar a pesagem, criando ansiedade na mãe. Mais importante que a situação do peso em relação às curvas, é o traçado do crescimento em linha ascendente O tempo de cada mamada, o número de mamadas diárias e o padrão de evacuações são muito variáveis e não refletem de maneira tão fidedigna a suficiência do suprimento lácteo O tempo de cada mamada, o número de mamadas diárias e o padrão de evacuações são muito variáveis e não refletem de maneira tão fidedigna a suficiência do suprimento lácteo

18 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Questão TEP 2003 Na consulta de puericultura do primeiro mês, um lactente em amamentação exclusiva está com 300g acima do seu peso de nascimento. A mãe relata que ele é uma criança inquieta. Depois de um exame clínico rigoroso, você certificou-se de que se trata de um lactente aparentemente normal, em bom estado geral, hidratado, ativo e responsivo. A conduta inicial a ser tomada é: Na consulta de puericultura do primeiro mês, um lactente em amamentação exclusiva está com 300g acima do seu peso de nascimento. A mãe relata que ele é uma criança inquieta. Depois de um exame clínico rigoroso, você certificou-se de que se trata de um lactente aparentemente normal, em bom estado geral, hidratado, ativo e responsivo. A conduta inicial a ser tomada é:  ( A ) prescrever fórmula láctea como complementação calórica  ( B ) agendar consulta para pesagem do lactente em uma semana  ( C ) tranqüilizar a mãe por se tratar de lactente com crescimento lento  ( D ) solicitar exames complementares básicos para descartar infecção  ( E ) certificar-se de que o lactente está sendo amamentado corretamente

19 Sessão Clínica Aleitamento Materno  Resposta correta: E  Comentários: Trata-se de um lactente com um ganho ponderal aquém do esperado para o período (em torno de 700g). Antes de se prescrever intempestivamente complemento, o médico deve avaliar se a amamentação está sendo realizada de maneira adequada. Isso inclui uma anamnese dirigida para o aleitamento materno, o exame das mamas e a observação da mamada com a avaliação da posição com que o lactente é levado ao seio e a adequação da pega. Muitas vezes, pequenos problemas são identificados e sua solução é capaz de promover um aleitamento materno bem sucedido

20 Aleitamento Materno  O alimento ideal para a criança nos primeiros meses de vida é o leite materno, pois atende a suas necessidades nutricionais, metabólicas e confere proteção imunológica ao lactente. O leite materno, além de prover todas as necessidades nutricionais do lactente nos primeiros meses de vida, proporciona pelo contato físico mais intenso entre mãe e filho, interações benéficas entre ambos, que se constituirão no embasamento da formação de uma concepção adequada do mundo para a criança. A nutrição da criança, através do aleitamento materno, além de prevenir a desnutrição e doenças, garante as necessidades biológicas e psicossociais para um crescimento e desenvolvimento adequados. O AM exclusivo, é adequado às necessidades fisiológicas e psicológicas do lactente nos primeiros meses de vida. A OMS e o UNICEF recomendam manter o AM exclusivo até o 6° mês, e se possível continuar até os 2 anos. Apesar de todas as evidências favoráveis à prática da amamentação, tanto a incidência quanto a duração do aleitamento materno no Brasil ainda estão aquém dos níveis desejados.

21 HISTÓRICO DO ALEITAMENTO NATURAL  É incontestável afirmar que o LM é o alimento mais adequado para o lactente. No entanto, da mesma forma, é inegável que, apesar de programas e profissionais de saúde incentivarem o AM, a interrupção precoce da amamentação continua a ocorrer de maneira significativa. A história mostra que desde o começo da raça humana, a mulher tem procurado um substituto para o LM.  Até o início do século XIX, a amamentação era regra universalmente vigente; entretanto, em decorrência das alterações do comportamento biopsicossocial do ser humano iniciadas neste século, passou-se a observar uma mudança na prática do AM.  A prática de amas-de-leite esteve em uso, na Europa, nos séculos XVI, XVII, XVIII e XIX.. No BRASIL, a prática de amas-de-leite também foi utilizada. Portugal transmitiu ao Brasil o costume das mães ricas não amamentarem os filhos, confiando-os ao peito de escravas. Eram altas as taxas de mortalidade infantil, principalmente dos filhos de escravas amas-de-leite. A indiferença pela criança devia-se, a não valorização da maternidade, por atrapalhar a vida social das mulheres de classe abastada ou por dificultar a sobrevivência das classes inferiores. Posteriormente esta prática foi ocupada pelas nutrizes remuneradas.

22 HISTÓRICO DO ALEITAMENTO NATURAL  A era da modernização, originária da industrialização, em fins do século XIX e no início do século XX, trouxe consigo o declínio progressivo da amamentação ao seio materno nas classes sociais mais favorecidas nos países desenvolvidos, o qual foi gradativamente se alastrando nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos afetando tanto as zonas urbanas como rurais.  Após a 2ª guerra mundial, com o ingresso da mulher no trabalho industrial e o avanço tecnológico propiciando uma adequada conservação do leite de vaca, as grandes multinacionais produtoras de leite em pó expandiram nos países subdesenvolvidos a propaganda dos “substitutos do LM”.

23 HISTÓRICO DO ALEITAMENTO NATURAL  No Brasil, na década de 60, a prática do aleitamento natural era universal, e o tempo de duração variava de 4 – 12 meses. Na década de 70, observou-se um nítido declínio desta prática. Isso se tornou preocupante, uma vez que é notória a relação entre interrupção precoce da amamentação, desnutrição, e mortalidade infantil nos países pobres. A partir dos anos 70, retomou-se o aleitamento materno como nova arma contra a desnutrição.

24 CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO  A sua composição depende da idade da gestação e do pós-parto, da hora do dia, e varia do início ao fim de cada mamada. O conteúdo lipídico do leite aumenta do início para o fim de cada mamada. A concentração de ferro diminui com o tempo de lactação.  Os componentes do LM estão em consonância com as necessidades do lactente e adequados às suas funções. Cada espécie de mamífero tem necessidades peculiares, e seu leite é adequado para supri-las. No homem, cujo crescimento é lento e nasce imaturo, há necessidade de um alimento com alto teor de colesterol (lipídico) e galactose, necessários para a maturação cerebral, e não com alto teor protéico.

25 CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO  COLOSTRO  A produção do LM inicia-se durante a gestação, em quantidade reduzida, recebendo essa secreção o nome de colostro. O colostro tem maior concentração protéica (2,3 g %), principalmente às custas de IgA secretora. É rico em sódio e tem menor taxa de gordura e lactose do que o LM maduro, possui também maior poder laxativo. Os oligoelementos encontram-se em maior concentração no colostro. Tem capacidade antiinfecciosa, é rico em células capazes de destruir E. coli e C. albicans. É produzido em pequeno volume, dentro de 4 -5 d é seguido pela secreção do leite de transição para, em torno de 10 d, estabelecer-se o leite maduro.

26 CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO  LEITE MADURO  ÁGUA: o leite humano contém todos os nutrientes necessários para a criança até 6 meses, incluindo água. Dessa forma o RN em AM geralmente não a aceita.  GORDURAS: principal fonte calórica do LM; e veículo para absorção das vitaminas lipossolúveis e ácidos graxos essenciais. Exercem papel no desenvolvimento do SN. Sua concentração aumenta do início para o fim da mamada. Em média seu teor no LM é de 3.5 – 4.0 g %, semelhante ao encontrado no LV. Existem diferenças qualitativas com relação aos ácidos graxos. O LM contém mais ácidos graxos monoinsaturados (palmítico e o oléico) e os de cadeia longa (araquidônico) do que o LV. A concentração de ácidos graxos essenciais, como o linoléico, são maiores no LM (7- 8x mais que no LV), estes desempenham importante papel no desenvolvimento do cérebro.  A gordura do LM é mais facilmente digerida e mais bem absorvida pela presença, no leite, de lipase.  O conteúdo de colesterol é maior no leite humano, este tem papel protetor contra infecção, e facilita o controle da hipercolesterolemia na vida adulta.

27 CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO  PROTEÍNAS: o LM tem um teor de proteína em torno de 0,8 a 1.0g %, de alto valor biológico,com todos os aminoácidos essenciais, em concentração balanceada. Cerca de 25% do seu nitrogênio é não-protéico, com total aproveitamento desse nutriente, sendo que a carga de produtos de degradação protéica a ser excretada pelos rins é mínima. O LV possui cerca de 3x mais proteínas do que o LM, sendo 82% desta constituída de caseína (o LM contém apenas 20%). O alto teor de caseína do LV favorece a ligação caseína-cálcio, formando sabões insolúveis, prejudicando a absorção desse mineral. A uréia, produzida pelo metabolismo protéico, pode levar a sobrecarga para o rim relativamente imaturo dos RN, exigindo maior quantidade de água para sua excreção. O LM é rico em lactoferrina, lisozima e IgA secretora e não contêm betalactoglobulina, proteína sérica encontrada em maior quantidade no LV e principal agente causal de intolerância a esse alimento.

28 CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO  HIDRATOS DE CARBONO: a lactose, principal e quase único açúcar do leite humano. A lactose aumenta a absorção de cálcio; tem função no desenvolvimento do SNC via galactose para formação de galactolipídeos. Promove o crescimento no colo de Lactobacillus bifidus que leva a queda do pH fecal pela formação de ácido láctico, ácido acético, tornando o ambiente intestinal impróprio para o desenvolvimento de bactérias patogênicas e estimulando o peristaltismo.  VITAMINAS: RN de mãe nutrida, tem reservas adequadas de vitaminas, exceto de vitamina K. Parece também fornecer quantidades adequadas de vitaminas hidrossolúveis e vitaminas A e E. O suprimento exógeno de vitamina D parece necessário. O teor baixo de vitamina K no LM é compensado pela administração desta vitamina logo após o parto.

29 CARACTERÍSTICAS DO LEITE MATERNO  MINERAIS: a quantidade de minerais do LV é três vezes maior do que a do LM, obrigando a que o LV seja diluído para se tornar apropriado à alimentação do lactente de baixa idade, pois a maior carga de solutos apresentados para excreção renal pode não ser bem tolerada pelo RN. A concentração maior de minerais provoca sede e desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico. Tanto o LM quanto o LV apresentam baixa proporção de ferro; porém o contido no LM é mais bem absorvido, talvez pela presença da vitamina C. O LM contém baixa concentração de flúor.  ENZIMAS E CÉLULAS: no LM há várias enzimas que não são destruídas pelo suco gástrico (lipase, fosfatase alcalina, lisozima). A lisozima, fator antimicrobiano, bacteriolítico contra enterobactérias e bactérias gram positivas é muito mais encontrada no LM do que no LV. Fator estimulante da mitose celular é encontrado no LM, que favorece a regeneração e maturação das células da mucosa intestinal.

30 FATORES DE DEFESA DO LEITE MATERNO  Imunoglobulinas: A mais importante é a IgA, que exerce atividade contra várias bactérias e vírus.  Fator bífido; fator anti-estafilocócico; complemento (C3, C4,); lactoperoxidase; lactoferrina; lisozima; interferon.  Fagócitos PMN, mononucleares, linfócitos T e B e plasmócitos.

31 TÉCNICA DO ALEITAMENTO MATERNO  A lactação é regida pelos reflexos da prolactina e de ejeção. O reflexo da prolactina é desencadeado pela sucção do mamilo, que estimula a hipófise a produzir prolactina, que desencadeia a produção láctea pelos alvéolos mamários. O reflexo de ejeção faz com que o leite contido nos alvéolos passe para o sistema de drenagem da mama. Inicia-se também pela sucção do mamilo, que através do vago provoca a liberação de ocitocina pela hipófise. A ocitocina provoca a contração das células que rodeiam os alvéolos lactíferos. Sendo assim que o final da mamada (último leite) é rico em gorduras.  O reflexo da prolactina decorre do estímulo da sucção. O reflexo de ejeção tem natureza psicossomática, só ocorrendo quando a mulher está tranqüila, sendo bloqueado por fatores psíquicos.  Para o sucesso do aleitamento materno é importante que a criança tenha sucção forte, para provocar o reflexo da prolactina, e que a mãe esteja tranqüila e motivada, para que ocorra a ejeção do leite.

32 PREPARAR A MAMA PARA A AMAMENTAÇÃO  Exposição dos mamilos ao sol para torná-los mais resistentes a fissuras  Higiene dos mamilos: lx/d é o suficiente, evitando o uso de sabonete para evitar seu ressecamento. A higiene excessiva da mama pode causar ressecamento da pele, e remoção de substancias protetoras ali presentes, predispondo ao aparecimento de fissuras.  Expressão manual no final da gravidez para facilitar a drenagem do colostro  Mães com mamilos invertidos, devem fazer no último trimestre exercícios de Hoffmann (pressão feita com os polegares sobre os mamilos no sentido horizontal e vertical)

33 INÍCIO DO ALEITAMENTO MATERNO  O RNT e o RNPT com bom reflexo de sucção deve ser levado ao seio logo após o nascimento. O contato precoce mãe/filho, além de fortalecer laços afetivos, estimula a lactação, aumenta o reflexo de busca e sucção do RN e libera mais ocitocina, levando a uma melhor contratilidade uterina.  HORÁRIO:  A AM deve ser praticado sem restrições de horário e número de mamadas, devendo a criança ser amamentada sempre que tiver fome. Quanto maior for a freqüência de sucção, maior o volume de leite produzido, que pode variar em torno de 400 – 1100 ml/d.

34 DURAÇÃO DAS MAMADAS E ALTERNÂNCIA DAS MAMAS  Deve ser permitido à criança que permaneça sugando até que a mama se tenha esvaziado. A mãe pode observar que a mama foi esvaziada através da diminuição de sua turgidez ou pela cessação dos movimentos de deglutição. Para interromper a sucção, a mãe deverá introduzir o dedo mínimo na comissura labial do lactente, para não traumatizar o mamilo. Após pausa para eructação deverá ser oferecido o outro seio. O aleitamento deve ser iniciado pela mama que foi sugada por último na mamada anterior.

35 VANTÁGENS DO ALEITAMENTO MATERNO  O LM é o melhor alimento para lactentes, por suas vantagens de ordem nutricional, imunológica, psicológica e econômica.  IMUNOLÓGICAS: Inúmeras evidências indicam que os lactentes amamentados apresentam menor risco de infecções, especialmente as gastrointestinais e respiratórias. As propriedades imunológicas do LM estão relacionadas a três grupos de fatores: -Fatores antimicrobianos: inúmeras substâncias existentes no LM propiciam uma barreira imunológica contra diversos patógenos. Componentes do sistema complemento (C3) e as Imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgD, IgE) são encontradas no colostro. Cerca de 10% da proteína do LM é constituída de IgA secretora, representando o principal mecanismo de defesa. Confere proteção contra: E. coli, Salmonella, Campilobacter, Vibrio cholerae, H. influenzae, CMV, HIV, Giardia lamblia, E. histolytica e Candida sp. -Fatores antimicrobianos: inúmeras substâncias existentes no LM propiciam uma barreira imunológica contra diversos patógenos. Componentes do sistema complemento (C3) e as Imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgD, IgE) são encontradas no colostro. Cerca de 10% da proteína do LM é constituída de IgA secretora, representando o principal mecanismo de defesa. Confere proteção contra: E. coli, Salmonella, Campilobacter, Vibrio cholerae, H. influenzae, CMV, HIV, Giardia lamblia, E. histolytica e Candida sp.

36 VANTÁGENS DO ALEITAMENTO MATERNO -Fatores antiinflamatórios: o LM possui certos nutrientes que lhe conferem atividades antiinflamatórias e citoprotetoras: ácido úrico, ácido ascórbico. O fator bífido, promovendo o crescimento do Lactobacillus bifidus, garantindo a acidez fecal e tornando a mucosa intestinal protegida contra protozoários e bactérias patogênicas. Presença de fatores indutores de crescimento de células epiteliais desempenha papel importante no desenvolvimento do TGI do lactente. -Fatores antiinflamatórios: o LM possui certos nutrientes que lhe conferem atividades antiinflamatórias e citoprotetoras: ácido úrico, ácido ascórbico. O fator bífido, promovendo o crescimento do Lactobacillus bifidus, garantindo a acidez fecal e tornando a mucosa intestinal protegida contra protozoários e bactérias patogênicas. Presença de fatores indutores de crescimento de células epiteliais desempenha papel importante no desenvolvimento do TGI do lactente. -Fatores imunomoduladores: inúmeras evidências demonstram uma menor incidência de infecções (gastrointestinais, respiratórias e urinárias), alergia alimentar e doenças inflamatórias intestinais (DC, DII) em lactentes alimentados ao seio materno quando comparados com aqueles alimentados com fórmulas lácteas. Fatores imunomoduladores detectados no LM: interferon, interleucinas. -Fatores imunomoduladores: inúmeras evidências demonstram uma menor incidência de infecções (gastrointestinais, respiratórias e urinárias), alergia alimentar e doenças inflamatórias intestinais (DC, DII) em lactentes alimentados ao seio materno quando comparados com aqueles alimentados com fórmulas lácteas. Fatores imunomoduladores detectados no LM: interferon, interleucinas.

37 VANTÁGENS DO ALEITAMENTO MATERNO  PSICOLÓGICA: Favorece uma boa relação afetiva mãe-filho e melhora o desenvolvimento da criança do ponto de vista cognitivo e psicomotor. Favorece uma boa relação afetiva mãe-filho e melhora o desenvolvimento da criança do ponto de vista cognitivo e psicomotor.  ECONÔMICA: Baixo custo. Representa economia de % SM. Baixo custo. Representa economia de % SM.  VANTAGEM MATERNA: Comodidade, contraceptivo natural, emagrece mais rápido, diminui a incidência de CA de mama e de útero. Comodidade, contraceptivo natural, emagrece mais rápido, diminui a incidência de CA de mama e de útero.  ALEITAMENTO – MORTALIDADE INFANTIL – TAXA DE NATALIDADE O aleitamento exclusivo pode reduzir substancialmente a mortalidade infantil. Com seu efeito contraceptivo, pode também aumentar o espaçamento entre os filhos, o que reduz ainda mais a mortalidade infantil. A fertilidade reduzida também é considerada um fator contribuinte para o decréscimo da mortalidade infantil O aleitamento exclusivo pode reduzir substancialmente a mortalidade infantil. Com seu efeito contraceptivo, pode também aumentar o espaçamento entre os filhos, o que reduz ainda mais a mortalidade infantil. A fertilidade reduzida também é considerada um fator contribuinte para o decréscimo da mortalidade infantil

38 DIFICULDADES NA AMAMENTAÇÃO  Por vezes, o aleitamento ao seio é prejudicado por dificuldades que seriam contornáveis, através de medidas profiláticas ou por intervenções simples no momento em que surjam os problemas.  Mamilos achatados, pseudoinvertidos e invertidos: a mãe deverá receber orientação no pré-natal para a realização de exercícios adequados. Às vezes é necessário uso de dispositivo intermediário, que permita a lactação.  Fissuras do mamilo; conversar com a mãe para diminuir a tensão e, melhorar o reflexo de ejeção. Esvaziar um pouco o ingurgitamento do seio para tornar o mamilo mais saliente e facilitar a pega do RN, evitando que este sugue apenas o mamilo. A pega do RN deve ser na aréola, e o mamilo deve ficar dentro da boca da criança. Para a cicatrização da fissura o tempo da mamada deve ser reduzido (maior número em menor tempo). Não há problema para o RN caso este faça sucção de sangue das fissuras.

39 DIFICULDADES NA AMAMENTAÇÃO  Mastite: ocorre quando não há bom reflexo de ejeção ou quando as mamas não são bem esvaziadas. O ingurgitamento do seio poderá levar a obstrução de um canal. A partir disto ocorre edema e pode haver extravasamento de leite para fora do canal, podendo desenvolver infecção. A profilaxia, é não permitir que ocorra estase de leite. Instalada a infecção o aleitamento deve ser mantido, o que facilita a cura. As mamadas deverão ser curtas a intervalos menores. A infecção deverá ser tratada com antibiótico (que não seja prejudicial à criança) e calor local. Se ocorrer abscesso mamário, deve-se suspender temporariamente a sucção com tratamento cirúrgico.  Hipogalactia: a quantidade de LM produzido apresenta variações. No meio urbano, por tensão psíquica com reflexo de ejeção insatisfatório e por mecanismo psicossomático. No meio rural pode ocorrer por desnutrição grave.  Doenças do RN: RNPT, RN PIG, infecção neonatal, mal formação, cardiopatia, com sucção débil ou pela falta do reflexo da sucção.  Dificuldade de ordem social: trabalho materno fora do domicílio

40 CONTRA INDICAÇÕES  São muito raras e devem ser encaradas como exceção e nunca como regra.  Doença materna: insuficiência cardíaca, endocardite, eclampsia, febre tifóide e psicoses (psicose puerperal).  Galactosemia e a intolerância primária a lactose na criança são contra indicações a amamentação.  Alguns agentes infecciosos podem ser excretados e transmitidos da mãe para o filho através do leite materno. Deve-se sempre avaliar a relação custo/benefício de impedir o aleitamento e certificar-se que o leite materno é a fonte de infecção.  É questionável o aleitamento materno quando a mãe tem tuberculose contagiosa, é portadora do vírus da hepatite B ou tem hanseníase, considera-se que nos países subdesenvolvidos estas doenças não são contra-indicações formais, pelo risco a que a criança fica exposta sem a proteção do LM.

41 PRINCIPAIS CAUSAS DE GANHO DE PESO INADEQUADO EM CRIANÇAS AMAMENTADAS  FATORES DA CRIANÇA Baixa ingestão de leite:  Sucção débil: mal formação; uso de drogas pela mãe que deixa a criança sonolenta, RNPT, icterícia, Down, asfixia neonatal, hipotireoidismo, doenças do SNC.  Mamadas curtas e/ou infrequentes: chupetas, uso de água, chá, introdução precoce de alimentos.  Baixo rendimento do leite ingerido: vômito/diarréia, síndrome de má absorção, infecção.  Aumento das necessidades energéticas: RN PIG, doença neurológica, doença cardíaca congênita.

42 PRINCIPAIS CAUSAS DE GANHO DE PESO INADEQUADO EM CRIANÇAS AMAMENTADAS  FATORES DA MÃE Baixa produção de leite:  Problemas na técnica e manejo da lactação: má posicionamento, má pega, mamadas infrequentes e/ou curtas, horários rígidos, ingurgitamento mamário, mamilos planos ou invertidos; desenvolvimento mamário insuficiente, infecção, hipotireoidismo, diabetes.  Inibição do reflexo de ejeção: estresse, dor, cirurgia mamária prévia, fumo, álcool.  Composição anormal do LM: dieta pobre em gordura, dieta vegetariana.

43 DESMAME PRECOCE:  Fatores relacionados ao desmame precoce:  Forte cultura da mamadeira: introdução precoce de alimentos na dieta com diminuição da produção de leite. Mães acreditam que o leite é fraco e insuficiente.  Falta de informação correta às mães nos serviços de saúde: durante o pré natal as gestantes não recebem informação sobre a amamentação.  Rotinas hospitalares incompatíveis com o início e duração do aleitamento: falta de alojamento conjunto, demora na lª mamada ao seio, uso de fórmulas industrializadas, uso de chupetas e mamadeiras.  Propaganda indiscriminada de substitutos do leite materno.  Proteção à mulher trabalhadora e que amamenta: dificuldade no cumprimento da legislação.

44 ALEITAMENTO MATERNO  A amamentação natural, prática herdada de nossos antepassados desde o começo da história da humanidade, teve o seu declínio à medida que surgiram os substitutos do LM. No entanto, a partir dos anos 60 como parte do movimento naturalista, esta pratica voltou a ser resgatada e preservada em todo o mundo graças a ação de profissionais dedicados ao AM. No Brasil, a partir dos anos 70 houve um crescimento da amamentação, com máximo nos anos 80, coincidindo com o inicio de campanhas governamentais e com os programas de incentivo a AM. No entanto, os índices de prevalência do AM, ainda são baixos comparado a outros países.


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