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Câncer uterino UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS Lion – Liga de Oncologia Acadêmicos: Bruno Queiroz Luz Hirano, Frederico Vilarinho Bernardes.

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1 Câncer uterino UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS Lion – Liga de Oncologia Acadêmicos: Bruno Queiroz Luz Hirano, Frederico Vilarinho Bernardes

2 Incidência

3 Etiologia  Estrogênios  Diabetes mellitus, hipertensão, síndrome do ovário policístico, obesidade e reposição hormonal  Fator genético  Oncogenes Ha-, K-, N-ras, c-myc e Her-2/neu  Alteração no p53 e PETN  Fator de crescimento do endotélio vascular (FCEV)

4 Estadiamento cirúrgico

5 Hiperplasia de endométrio  Hiperplasia simples sem atipia: alterações na arquitetura e tamanho das glândulas, com formações císticas  Hiperplasia complexa sem atipia: aumento no número e tamanho das glândulas, figuras mitóticas  Hiperplasia simples com atipia: células sem polaridades com nucléolos proeminentes  Hiperplasia complexa com atipia: sobreposição considerável com o adenocarcinoma endometrióide diferenciado

6 Carcinoma de endométrio  Hiperplasia evidente e anaplasia dos elementos glandulares com invasão do estroma, do miométrio ou dos espaços vasculares subjacentes  Dissemina por:  Extensão direta  Metástases linfáticas  Implantes peritoneais  Hematogênica

7  Adenocarcinoma  Tipo mais comum de câncer de endométrio  Adenocarcinoma com diferenciação escamosa  Formado por glândulas malignas e metaplasia escamosa benigna  Bom prognóstico  Carcinoma adenoescamoso de endométrio  Formado por glândulas malignas e epitélio escamoso maligno  Carcinoma seroso  Idade mais avançada, sem hiperestrogenismo  50% das recidivas dos tumores de estágio I  Disseminam-se precocemente

8  Carcinoma de células claras  Microscopicamente apresenta células claras  Padrões: sólido, papilar, tubular e cístico  Comportamento agressivo  Diagnosticado tardiamente  Mulheres idosas, sem associação com estados de hiperestrogenismo  Carcinomas mucinosos  Mucina intracitoplasmática positiva para ácido periódico de Schiff  Carcinoma secretor  Raros  Semelhantes aos carcinomas endometriais típicos

9 Sinais e sintomas  80% tem sangramento anormal.  Hipermenorréia  Manchas de sangue intermenstrual  Sangramento pré e pós menstrual  Hemorragia  10% queixam de cólica abdominal baixa e dor secundária as contrações uterinas.  Exame físico normalmente é inexpressivo.

10 Achados Laboratoriais  Exames de rotina são normais em sua maioria  Papanicolau  Pesquisa do marcador tumoral Ca-125

11 Achados Radiológicos  Rx de tórax  Urografia intravenosa  Enema opaco  Ressonância magnética

12 Exames especiais  Curetagem fracionada  Biopsia de endométrio  Biopsia por aspiração  Curetagem por aspiração  Ultrassonografia pélvica  Ensaios para receptores de estrogênio e progesterona

13 Diagnóstico diferencial  Complicações da gravidez  Liomiomas, hiperplasia endometrial  Pólipos endometriais e cervicais  Outras neoplasias  Vaginite atrófica, estrogênios exógenos

14 Complicações  Anemia grave  Hematométrio  Piométrio  Perfuração do útero

15 Profilaxia e Tratamento  Mulheres Obesas, diabéticas, hipertensas, nulíparas, com D&C repetidas para sangramento anormal, menopausa tardia, radioterapia pélvica pregressa e em reposição de estrogênio devem ser monitoradas  Cirurgia e Radioterapia

16 Sarcomas: aspectos gerais  Mais comuns após os 40 anos;  Tumores raros: 2 a 6% das neoplasias malignas uterina;  Nenhum agente etiológico comum foi associado;  Risco relativo após radioterapia pélvica.

17 Classificação clínica 1. Liomiossarcomas (LMS) 2. Sarcomas do estroma endotelial (SEE) 3. Tumores mesodérmicos mistos malignos (TMMM) 4. Adenossarcomas  Não há sistema de estadiamento próprio.

18 Liomiossarcomas (LMS)  35-40% de todos os sarcomas uterinos e 1-2% de todos os CA de útero;  Mulheres entre anos;  Sintomas: sangramento anormal (60%), dor ou desconforto abdominal (50%), sintomas gastrointestinais e genitourinários (30%), massa abdominal (10%);  Diagnóstico: biópsia, esfregaço de Papanicolau, histerectomia.  Evolução: invasão do miométrio, cérvice e tecidos adjacentes por contiguidade; disseminação linfática; metástases hematogênicas.

19 Sarcomas de estroma endometrial (SEE)  Predomínio em mulheres na perimenopausa entre anos.  Sintomas: hemorragia uterina; dor e pressão abdominal; assintomáticas.  Diagnóstico: biópsia; na cirurgia: útero aumentado preenchido por tumores necróticos e hemorrágicos de consistência mole, branco-acinzentados a amarelos.  Dois tipos: - SEE de baixo grau ou miose dos estroma endolinfático; - SEE de alto grau ou sarcoma endometrial indiferenciado.

20 Sarcomas de estroma endometrial (SEE) SEE de baixo grau  Menos agressivo do que o SEE de alto grau;  Evolução: disseminação extrauterina em 40% dos casos no momento do diagnóstico.  Sobrevida prolongada e até mesmo a cura não são raras;  Tratamento: inicial – histerectomia abdominal total e salpingo- ooforectomia bilateral. - Radioterapia: excisão inadequada ou recorrência total - Progesterona: resultados objetivos (48%)

21 Sarcomas de estroma endometrial (SEE) SEE de alto grau  Neoplasia altamente maligna;  Evolução: metástases linfáticas, anexos e todo o abdome; -fase final: pulmão e fígado  Tratamento: histerectominia abdominal total e salpingo- ooforectomia bilateral; radioterapia e quimioterapia associadas. - Não responde ao tratamento com progesterona.

22 Tumor mesodérmico misto maligno (TMMM)  50% de todos os sarcomas uterinos;  Predomínio em mulheres pós-menopausa; costumam estar associados à obesidade, diabetes mellitus, hipertensão e pré- exposição à irradiação pélvica;  Sintomas: hemorragia pós-menopausa; corrimento vaginal, dor abdominal, aumento do útero, emagrecimento;  Diagnóstico: biópsia de uma massa endocervical ou curetagem endometrial. Histopatologicamente: mistura de sarcoma e carcinoma;

23 Tumor mesodérmico misto maligno (TMMM)  Natureza maligna e, na ocasião do diagnóstico, a doença já se estendeu para fora do útero em 40% a 60% dos casos;  Prognóstico: depende da extensão do tumor: estágio I (53%), estágios II ou III (8,5%) e estágio IV ( - ).

24 Adenossarcoma  Forma rara do TMMM;  Mistura de glândulas neoplásicas de aparência benigna e estroma sarcomatoso;  Sintomas: sangramento pós-menopausa;  Diagnóstico: curetagem endometrial;  Tratamento: histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral, com ou sem radioterapia adjuvante.

25 Diagnóstico Diagnóstico diferencial  Erros diagnósticos: gravidez, liomioma, adenomiose e neoplasias ovarianas ou doença inflamatória pélvica aderente;  Estudos citológicos, biópsia ou a dilatação e curetagem; laparotomia exploradora.  Diagnóstico patológico é extremamente difícil e pode exigir parecer de um patologista ginecológico familiarizado com esses tumores.

26 Diagnóstico Achados laboratoriais:  Hemograma e exame simples de urina, provas de função hepática (fosfatase-alcalina, tempo de protrombina e desidrogenase láctica sérica);  Receptores de estrogênio e progesterona: tendência a responder à terapia hormonal.

27 Tratamento  Há recorrência de mais da metade dos casos de sarcoma uterino;  Locais mais comuns de recorrência: abdome e pulmões; • Estágios I e II •Histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral; irradiação ou cirurgia dos linfonodos pélvicos. • Estágio III •Cirurgia agressiva, radioterapia e quimioterapia. • Estágio IV •Quimioterapia combinada.

28 Tratamento Cirurgia  1ª etapa - lapatoromia exploradora: extensão da disseminação da doença; linfonodos pélvicos e para- aórticos;  Histerectomia abdominal total é o procedimento padrão e salpingo-ooforectomia bilateral em todas as pacientes.

29 Tratamento Radioterapia  Pré ou pós-operatória adjuvante é útil para aumentar a sobrevivência e reduzir recorrências locais, quando combinada com cirurgias.;  Indicados para pacientes com SEE e TMMM;  Uso paliativo para aliviar sintomas pélvicos.

30 Tratamento Quimioterapia  Liomiossarcoma – doxorrubicina (25%); gencitabina + docetaxel (53%)  SEE: doxorrubicina, tamoxifeno ou progesterona (SEE baixo grau);  TMMM: cisplatina (18-42%) e ifosfamida (32%); paclixatel + carboplatina (80%).

31 Referências BEREK, Jonathan S.. Tratado de Ginecologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DECHERNEY, Alan H.; NATHAN, Lauren. Obstetrícia e ginecologia: diagnóstico e tratamento. 9. ed. Rio de Janeiro: Mcgraw-hill Interamericana do Brasil, (Current).


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