Traumatismo Crânio Encefálico e Raquimedular

Apresentação em tema: "Traumatismo Crânio Encefálico e Raquimedular"— Transcrição da apresentação:

1 Traumatismo Crânio Encefálico e Raquimedular
Liga Acadêmica Acriana de Doação e Transplantes de Órgãos e Tecidos

2 Epidemiologia Trauma Brasil: EUA:
2ª causa geral de óbitos no Brasil ( mortes / ano) Faixa etária mais acometida : 10 – 40 anos. Deixa pessoas inválidas / ano. EUA: 60 milhões de feridos/ ano 30 milhões requerem tratamento médico mortes / ano A principal causa dos traumatismos é a violência no trânsito. Lesões crânio encefálicas e raquimedulares deixam sequelas.

3 Anatomia do Encéfalo e Tronco Cerebral
Couro Cabeludo Crânio abóboda base Meninges dura – máter aracnóide pia - máter O couro cabeludo é ricamente vascularizado, o q significa q lacerações nessa região levam a abundante sangramento. O crânio pode ser dividido em duas partes : a abóbada – que recobre o encéfalo, e a base. A abóboda é mais fina nas regiões temporais,o q explica seu frequente envolvimento em fraturas do crânio A base é mais firme e áspera,ocasionando lesões por meio de movimentos de aceleração e desaceleração. As meninges – membranas internas que revestem o encéfalo, são classificadas em 3 : citar quais são. A Dura-máter é constituída por 2 folhetos de tecido conjuntivo denso : 1 em contato com o periósteo craniano e outro com a aracnóide.Sendo o 1º denominado de folheto externo e o 2º de folheto interno. A dura-máter, ao contrário das outras meninges, é ricamente inervada. Como o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, toda ou qualquer sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, que é responsável pela maioria das dores de cabeça. A Aracnóide é formada por uma camada frouxamente aderida a dura-máter e apresenta prolongamentos digitiformes que a comunicam c/ a pia- máter, e é nesse espaço que corre o líquido cefalorraquidiano. Existem várias pequenas veias que ligam a dura a aracnóide ( bridging veins).Estas estruturas qdo lesadas podem levar a acúmulo de sangue entre a dura e a aracnóide, formando os hematomas subdurais.

4 Vias aéreas e estabilização da coluna vertebral
Avaliação Inicial 1) Medidas Iniciais do ABCDE A – Airway Vias aéreas e estabilização da coluna vertebral B - Breathing Respiração e ventilação C - Circulation Circulação D - Disability Incapacidade E - Exposition Exposição A avaliação Inicial do paciente com TCE deve também seguir O ABCDE, dando prioridade a manutenção de uma via aérea pérvia e proteção da coluna cervical. Uma das principais complicações em um paciente traumatizado é a instabilidade hemodinâmica que pode ocorrer devido a hemorragias, no entanto pacientes com TCE,com sangramento intracraniano, não possuem perda considerável de sangue, o que a posteriori não caracteriza o choque hipovolêmico. O Exame Neurológico Mínimo visa estimar o nível de comprometimento das funções neurológicas e permitir, através de reavaliações frequentes, intervenção neurocirúrgica o mais rápido possível. 2) Exame Neurológico Avaliação do Nível de Consciência Avaliação da Função Pupilar Déficit Motor Lateralizado

5 Avaliação Inicial 1) Avaliação do Nível de Consciência
Utiliza a escala de coma Glasgow Avaliação Quantitativa A alteração do nível de consciência é o sinal característico de lesão cerebral* Dessa forma o TCE é classificado em: Leve : 13 a 15 pontos Moderado : 9 a 12 pontos Grave: 3 a 8 pontos * Lembrando que para está avaliação devem ser afastados outras causas que provoquem rebaixamento do nível de consciência como : álcool e outras drogas.

6 Melhor Resposta Verbal Melhor Resposta Motora
Abertura Ocular Espontânea 4 Estímulo Verbal 3 Estímulo Doloroso 2 Ausente 1 Melhor Resposta Verbal Orientada 5 Confusa 4 Palavras Inaproriadas 3 Palavras Incompreensíveis 2 Ausente 1 Melhor Resposta Motora Obedece Comando 6 Localiza Estímulo Doloroso 5 Retira membro à Dor 4 Flexão Normal (decorticação) 3 Extensão Anormal (descerebração) 2 Ausente 1

7 Avaliação Inicial 2) Avaliação da Função Pupilar São avaliados a simetria e o reflexo motor Assimetria maior que 1 mm indicam lesão cerebral 3) Déficit Motor Lateralizado Deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeados por estímulos dolorosos em pacientes comatosos

8 Avaliação Inicial TCE Grave Pupilas Assimétricas Assimetria motora
Fratura Aberta de Crânio com perda de líquor Fratura Aberta de Crânio com exposição de tecido cerebral Escore de Glasgow menor que 9 Queda maior que 3 pontos no escore Glasgow em uma reavaliação. Fratura de crânio com afundamento Com base nos exames clínicos realizados na avaliação inicial, classifica-se como portador de TCE grave o paciente que apresentar qualquer um dos seguintes achados:

9 Avaliação Inicial 2) Exames Tomografia Computadorizada de crânio
Exame clínico e inspeção da ferida RX de crânio TC – Permite o diagnóstico das principais lesões expansivas pós – traumáticas. RX – De maior valor quando há trauma penetrante

10 Tipos de Trauma Fraturas de Crânio Fraturas lineares Simples
Fraturas com Afundamento Fraturas Abertas Fraturas da Base do Crânio O principal significado clínico das fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos. 2) Lesões Cerebrais Difusas Concussão Cerebral Lesão Axonal Difusa (LAD)

11 Tipos de Trauma Lesões Focais Hematoma Subdural Agudo
Hematoma Extradural Agudo Contusão Cerebral 4) Lesões aos Pares Cranianos decorrentes do TCE Nervo Olfatório ( I par) Nervo óptico ( II par) Nervo Troclear (IV par) Nervo Facial ( VII par) Nervo Vestíbulo – Coclear ( VIII par)

12 Fraturas de Crânio Fratura Linear Simples
Não necessita de tratamento cirúrgico Cuidado : Observar se a linha de fratura cruza algum território vascular* 2) Fraturas com Afundamento Tratamento dirigido para lesão cerebral subjacente Fixação Cirúrgica : Apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana *Quando a linha de fratura cruza um território vascular há a maior probabilidade de hematomas intracranianos.

13 Fraturas de Crânio 3) Fraturas Abertas
São aquelas em que há rompimento da dura – máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral Desbridamento e Sutura das lacerações na dura –máter 4) Fraturas da Base do Crânio Diagnóstico Clínico : Rinorréia Otorréia Equimoses na região mastóidea Equimoses peri – orbitárias* 4) Fraturas da Base do Crânio *Rinorréia = perda de líquor pelo nariz Sinal de Battle e sinal do guaxinim ??? *Esses achados clínicos resultam de fraturas da lâmina crivosa. Podem ser observados déficits ocasionados por lesões dos pares cranianos que atravessam os forames na base do crânio, sendo o nervo facial (VII par) o mais comumente afetado.

14 Lesões Cerebrais Difusas
Concussão Cerebral Perda temporária da função neurológica Amnésia ou confusão associada à perda temporária da consciência Concussão leve Não ocorre perda da consciência Há distúrbio temporário da função neurológica Concussão clássica Perda temporária da consciência em t < 6 hrs Lesões Cerebrais Difusas são produzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral. Todas as alterações tendem a desaparecer de forma rápida. Concussão leve = s/ perda da consciência, mas c/ distúrbio temporário da função neurológica. Concussão clássica = perda temporária da consciência por período inferior a 6 horas.

15 Lesões Cerebrais Difusas
Lesão Axonal Difusa (LAD) Forma grave de concussão cerebral Estado comatoso perdura por mais de 6 hrs* Trauma gerado por aceleração rotacional da cabeça Atinge principalmente estruturas inter – hemisféricas : corpo caloso e porção rostral do tronco encefálico Diagnóstico por TC Lesões centro – medianas associadas : Hemorragia intraventricular Hemorragia encefálica múltipla Hemorragia do fórnix e cavum Hemorragia septo pelúcido Estado comatoso por mais de 24 hrs coexistem com sinais de envolvimento do tronco encefálico = LAD de mau prognóstico Tratamento é o suporte clínico Ñ há indicação de tto cirúrgico

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17 Lesões Focais Hematoma Subdural Agudo
Lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide, seguida do acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. Lesão unilateral ( 80%) bilateral (20%) TC é o exame de escolha Clínica: alteração do nível de consciência déficits lateralizados anisocoria síndrome de hipertensão intracraniana tríade de Cushing Abordagem cirúrgica quando há desvio da linha média maior do que mm. Craniotomia ampla Lesões Focais : São lesões restritas a uma área bem delimitada Exerce efeito de massa podendo determinar hipertensão intracraniana São Cirurgicamente corrigíveis Essencial o diagnóstico precoce As principais lesões focais são: Hematomas subdurais Hematomas epidurais ( ou extra-durais) Hematoma intra – parenquimatosos Ocorre devido a lesão... Falar dos achados clínicos Descrever o q se vê no TC Mortalidade de até 60%

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19 Lesões Focais 2) Hematoma Extradural (Epidural) Agudo Origem arterial
O acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal Alcança grandes volumes em um breve intervalo de tempo* Complicações : Aumento da pressão intracraniana Herniação transtentorial Evolução: Perda da consciência Intervalo lúcido Piora neurológica súbita *O aumento progressivo do hematoma descola a dura – máter do osso, o q faz com q alcance grandes vol. Em um breve interv. D tempo *Explicação da evolução *Piora neurológica súbita com midríase homolateral a lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma. * RX simples ao contrário do hematoma subdural tem valor diagnóstico

20 Lesões Focais 2) Hematoma Extradural Agudo TC (Padrão)
lesão hiperdensa biconvexa edema cerebral desvio da linha média apagamento das cisterna superficiais apagamento das estruturas do sistema ventricular Localização: temporal temporoparietal frontotemporoparietal Tto cirúrgico está indicado nos hematomas sintomáticos nos hematomas com desvio da linha média > 10 mm nos hematomas assintomáticos com espessura > 10 mm

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22 Lesões Focais 2) Hematoma Extradural Agudo
Tratamento: craniotomia ampla frontotemporoparietal + remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia. Indicação: Hematomas sintomáticos Desvio da linha média > 1o mm Hematomas assintomáticos com espessura > 10 mm

23 Lesões Focais 3) Contusão Cerebral
É um processo decorrente de um fenômeno de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio, chocando – se em sua superfície em um movimento de golpe e contra- golpe. Consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual Clínica: Quadro semelhante ao acidente vascular isquêmico no território da artéria cerebral média Complicação : cicatrizes corticais* - Favorecem o aparecimento de epilepsia pós traumática hematomas intra – parenquimatosos – aumentam a PIC * Favorecem o aparecimento de eplepsia pós traumática **Contribuem p/ um aumento inesperado da PIC = Pressão intracraniana ATENÇÃO: Hematomas intra – parenquimatosos grandes e únicos após trauma cerebral mínimo, devem nos chamar a atenção para a presença de diáteses hemorrágicas ( induzidas por drogas ou não) ou de amiloidose vascular do idoso.

24 Notam-se áreas hiperdensas no córtex e substância branca das regiões frontais, temporais e parietais bilateralmente, que correspondem a sangramentos traumáticos superficiais ou contusões. Algumas mostram ao redor áreas hipodensas, provavelmente edema.  Não há desvio da linha média, mas observa-se efeito de massa, com apagamento dos sulcos cerebrais e redução das cisternas e ventrículos. 

25 Trauma Raquimedular Riscos: Excessiva manipulação do paciente
Imobilização inadequada Movimentação do portador de lesão estável e não reconhecida 5% dos pacientes sofrem agravamento do seu quadro podendo ter repercussão neurológica. Isso decorre dos fatores acima citados. Uma vez que a coluna do paciente esteja devidamente protegida , o exame da coluna e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem risco, especialmente frente a uma instabilidade sistêmica

26 Trauma Raquimedular Anatomia Coluna Vertebral 7 vértebras cervicais
12 vértebras torácicas 5 lombares 5 Sacrais 4 Coccígeas Observação sobre os tipos de lesão q ocorrem nessa região Vértebra típica Corpo vertebral Disco intervertebral Canal vertebral Facetas articulares Ligamentos interespinhosos Músculos paraespinhais

27 Trauma Raquimedular 2) Anatomia da Medula Espinhal Delimitação:
Extremidade caudal a nível de forâme magno, até a nível de L-1 em adultos . A partir de então passa a ser denominada por cauda equina Tratos Espinhais Trato Córtico – Espinhal Trato Espinotalâmico Trato Posterior

28 Trauma Raquimedular 2) Anatomia da Medula Espinhal
Trato Córtico – Espinhal póstero – lateral da medula controla a força motora do mesmo lado do corpo. teste : contração muscular voluntária resposta involuntária aos estímulos nervosos Trato Espinotalâmico ântero – lateral da medula Transmite as sensações térmicas e dolorosas ao lado oposto do corpo teste: por meio de estímulos sensoriais.

29 Trauma Raquimedular 3) Tipos de Lesão Trato Posterior
2) Anatomia da Medula Espinhal Trato Posterior propriocepção – sensação de posição espacial 3) Tipos de Lesão Lesão Completa de Medula Espinhal Lesão Incompleta

30 Exame Sensório Consiste em testar bilateralmente os músculos e digitalmemte o esfincter externo do ânus. Cada músculo é graduado numa escala de 6 pontos. A documentação da força muscular em grupos musculares chave, atraves de exames sequências, permite avaliar, com maior segurança a piora ou melhora da evolução neurológica. Esse teste é feito da seguinte forma:

31 Exame sensório

32 Pontos chave sensibilidade
C-5 área sobre o deltóide C-6 dedo polegar C - 7 dedo médio C- 8 dedo mínimo T – 4 mamilo T-8 xifóide T-10 umbigo T- 12 sínfise púbica L-4 face medial da perna L-5 espaço entre o 1º e o 2º pododáctilos S-1 borda lateral do pé S-3 área da tuberosidade isquiática S-4 e S-5 região perianal Músculo chave C-5 deltóide extensores C-6 extensores do punho C-7 extensor do cotovelo C-8 flexores dos dedos até o dedo médio T-1 adutores do dedo mínimo L-2 flexores do quadril L-3 extensores do joelho L-4 flexores dorsais do tornozelo L-5 extensores longos do hálux S-1 flexores plantares do tornozelo

33 Exame Sensório Escore Achados ao Exame Paralisia Total 1
Paralisia Total 1 Contração Visível ou Palpável 2 Movimentação total, desde que eliminada a força da gravidade 3 Movimentação total, contra a força da gravidade 4 Movimentação total, mas com força muscular diminuída 5 Força Normal NT Não Passível de Teste Graduação da Sensibilidade Muscular

34 Trauma Raquimedular Classificação das Lesões Traumáticas da Medula Espinhal Nível Gravidade do déficit neurológico Tipo de Síndrome Medular Morfologia

35 Trauma Raquimedular Nível Nível Neurológico da lesão
é definido pelo nível mais caudal da medula que se traduz através de funções motoras e sensitivas normais em ambos os lados do corpo. Nível Motor É definido através da função motora do grupo chave muscular mais baixo que mantém um valor de, pelo menos, 3/5 na escala de gradação da força muscular. Zona de preservação Parcial região que mantêm evidência de função sensitiva ou motora distalmente ao segmento normal mais baixo. Nível Neurológico da lesão: é definido pelo nível mais caudal da medula que se traduz através de funções motoras e sensitivas normais em ambos os lados do corpo. Nível Motor: é definido através da função motora do grupo chave muscular mais baixo que mantém um valor de, pelo menos, 3/5 na escala de gradação da força muscular. Zona de preservação Parcial: região q mantêm evidência de função sensitiva ou motora distalmente ao segmento normal mais baixo. Quando se tem lesões completas.

36 Trauma Raquimedular B) Gravidade do Déficit Neurológico
Paraplegia incompleta Paraplegia completa Quadriplegia incompleta Quadriplegia completa › Uma lesão incompleta pode apresentar-se através de: Qualquer tipo de sensibilidade ( incluindo a percepção de posição espacial) e qualquer movimento voluntário nas extremidades inferiores. A preservação da sensibilidade perianal ( preservação sacral), a contração voluntária do esfíncter anal ou a flexão voluntária do hálux. Uma lesão não deve ser interpretada como incompleta caso seja detectada a preservação de reflexos sacrais isolados ( e.g. reflexo bulbocavernoso ou contração involuntária do ânus). Os reflexos tendinosos profundos tbm podem estar preservados nas lesões completas.

37 Trauma Raquimedular C) Síndromes Medulares Síndrome Central da Medula
Característica: desproporção entre a perda de força nas extremidades superiores ( acentuada) e inferiores Decorre de lesões por hiperextensão, em doentes que apresentam estenose pré- existente do canal medular cervical Comprometimento vascular da medula – artéria vertebral anterior Síndrome Anterior da Medula Caracteriza –se por paraplegia e por dissociação da perda sensorial, com perda de sensibilidade à dor e à temperatura Usualmente é secundária a infarto da medula na região suprida pela artéria vertebral anterior Apresenta pior prognóstico Síndrome de Brown - Sequard Resulta de hemisecção da medula - rara Comprometimento motor ipsilateral, perda de sensibilidade postural, perda de sensibilidade contralateral. Ocorre certo grau de recuperação – exceto traumatismo penetrante.

38 Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
Mecanismos de lesão: Compressão Axial Flexão Extensão Rotação Flexão Lateral Tração B) Lesões: Luxação Atlanto – occipital Fratura do Atlas Subluxação por Rotação em C-1 Fraturas do Áxis Fraturas e Luxações de C-3 a C-7 Fraturas da Coluna Torácica de T-1 A T-10 Fraturas da Junção Tóraco-Lombar de T-11 a L-1 Fraturas Lombares Lesões Penetrantes

39 Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
Luxação Atlanto – occipital disjunção craniocervical – pouco comum resulta de movimento acentuado de flexão e tração – natureza traumática morte por : destruição do tronco cerebral B) Fratura do Atlas Fratura de Jefferson – ruptura anterior e posterior do anel de C-1, com subsequente deslocamento para fora das massas laterais , “explosão da vértebra”. mecanismo do trauma: sobrecarga axial Radiografia através da boca; confirmação por TC Fratura instável.

40 Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
C) Subluxação por Rotação em C-1 Mais frequente em crianças Pode ocorrer após : traumatismo de grande ou pequeno porte, após infecções respiratórias altas, ou acompanhando artrite reumatoide Doente apresenta cabeça em rotação persistente Radiografia PA através da boca D) Fraturas do Áxis Ainda há aquelas q afetam outros elementos : como corpor, pedículo, massas laterais , lâminas, processo espinhoso. D) Fraturas do Áxis Fraturas do Odontóide tipo 1 – afetam sua extremidade, relativamente rara tipo 2 – ocorrem através da base do odontóide , mais frequentes tipo 3 – afetam a base do odontóide e se prolongam para o corpo do áxis Fraturas dos elementos posteriores de C-2 Fratura típica do enforcado Geralmente resultam de lesão por extensão

41 Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
E) Fraturas e Luxações de C-3 a C-7 C-5 local mais comum de fratura C-5 e C-6 local mais comum de subluxação A incidência de lesões neurológicas aumenta dramaticamente com as luxações das facetas articulares. Padrão de lesões: Fraturas dos corpos vertebrais, com ou sem subluxação Subluxação dos processos articulares Fratura das lâminas, processos espinhosos, pedículos ou massas laterais.

42 Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
F) Fraturas da Coluna Torácica de T-1 A T-10 Lesões em cunha ou compressão anterior Lesões por explosão do corpo vertebral causada por compressão vertical axial Fraturas de Chance Fraturas Luxações G) Fraturas da Junção Tóraco-Lombar de T-11 a L-1 Resultam da combinação de hiperflexão e rotação aguda Costumam ser instáveis Ocorrem em : queda de altura, motoristas Disfunções da bexiga e intestino Redução da sensibilidade e motricidade de MI Atenção em pacientes : Glasgow < 15 Lesões multissistêmicas Dor à palpação Afundamento na área tóraco - lombar F) Fraturas da Coluna Torácica de T-1 A T-10 As fraturas luxações são relativament raras no segmento q vai de T-1 A T-10. Entretanto, o canal medular é estreito em relação à medula espinhal, de modo que as fraturas subluxações da coluna torácica frequentemente resultam em déficits completos. G) Fraturas da Junção Tóraco-Lombar de T-11 a L-1 Realizar Rx em AP e laterais da coluna. Se for necessário movimentação, a mesma deve ser em feita em monobloco e com o máximo de cuidado.

43 Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna
H) Fraturas Lombares Apresenta sinais radiológicos e neurológicos semelhantes às fraturas tóraco – lombares Menor probabilidade de déficit neurológico completo* Fratura de Chance associadas ou não a lesões retroperitoneais e de vísceras abdominais. Pois uma eventual lesão vai cometer apenas a cauda equina ** Qdo presentes o tto dessas lesões deve ter prioridade em relação a lesão da coluna. Lesões Penetrantes Causada por arma de fogo ou arma branca Importante: exame clínico ; determinar o trajeto da lesão Radiografia simples e TC Déficit neurológico completo – trajeto do agente atravessa diretamente o canal vertebral ou em consequência da transferência de energia Verificar se há evidência de : hemopneumotórax ; abdome agudo ou lesão aos grandes vasos.**

44 Trauma Raquimedular 3) Avaliação Radiológica Coluna Cervical
radiografia lateral radiografia em posição de nadador* radiografia transoral** Incidência oblíqua Incidência através do forame magno*** ver e analisar : Base do crânio 7 vértebras cervicais 1ª vertebra torácica TC Radiografia de coluna cervical em extensão e flexão**** Contra – indicação : alteração do nível de consciência; presença de subluxação na radiografia lateral da coluna cervical; deficit neurológico * Qdo não se consegue ver todas as 7 vértebras cervicais na radiografia lateral convencional ** qdo o doente se queixa de dor cervical alta,ou qdo se suspeita de lesão em C1 – C2. *** qdo o pact não colabora com a radiografia transoral **** qdo se suspeita d instabilidade oculta,ou se queira determinar a estabilidade de uma fratura já conhecida. É possível q exista instabilidade devido a lesões ligamentares,sem qlqr tipo de fratura,nesse caso o doente deve ser tratado com colar cervical semi – rígido por 2 a 3 semanas antes de repetir qlqr tentativa de radiografia por extensão ou flexão RNM – qdo o pcte apresenta deficit neurológico RNM

45 Trauma Raquimedular 3) Avaliação Radiológica
B) Coluna Torácica e Lombar radiografia ântero – posterior TC – para determinar o grau de comprometimento medular