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Determinantes sociais da saúde Aula do Curso Básico de Saúde Pública ENSP, abril de 2006.

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1 Determinantes sociais da saúde Aula do Curso Básico de Saúde Pública ENSP, abril de 2006

2 Determinantes da saúde Determinantes sociais de saúde (DSS) são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou "as características sociais dentro das quais a vida transcorre ” (Tarlov,1996) Determinantes da saúde: alguns são biológicos ou estão sob maior controle do indivíduo (ex: certas condutas individuais); outros, de abrangência coletiva, são dependentes de políticas públicas e das condições políticas, econômicas, sociais, culturais e ambientais existentes Para promover saúde: atuar sobre o universo dos determinantes da saúde (pessoais e não-pessoais)

3 Por que enfatizar os determinantes sociais?   Os determinantes sociais tem um impacto direto na saúde   Os determinantes sociais estruturam outros determinantes da saúde:   Ambiente   Comportamento   Serviços   São as ‘causas das causas’

4 Modelos de determinação social da saúde   Existem diversos modelos explicativos que analisam as relações entre a forma como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situação de saúde de sua população   Desafio a estes modelos: estabelecimento de uma hierarquia de determinações entre os fatores mais globais de natureza social, econômica, política e as mediações através das quais estes fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas

5 Modelos de determinação social da saúde II  Tal complexo de mediações permitiria entender porque não há uma correlação constante entre os macro-indicadores da riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de saúde; embora evidentemente o volume da riqueza gerado por uma sociedade é um elemento fundamental para proporcionar melhores condições de vida e de saúde

6 PIB X Expectativa de vida

7 Modelos de determinação social da saúde III  Uma vez superado um determinado limite de crescimento econômico de um país, um crescimento adicional da riqueza não se traduz em melhorias significativas das condições de saúde. A partir desse nível, o fator mais importante para explicar a situação geral de saúde de um país não é sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui.

8 Campo da saúde Campo da saúde Saúde Biologia humana Ambiente Serviços de saúde Estilos de vida

9 Campo da saúde  Biologia humana: idade, gênero, ciclo de vida (infância, adolescência, maturidade, velhice), herança genética  Ambiente, incluindo o físico e o sócio- econômico e cultural  Estilo de vida: higiene pessoal, dieta, atividade física, adições, comportamento sexual e outros  Serviços de saúde

10 Dahlgren e Whitehead

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12 Campo da saúde

13 Complexo da qualidade de vida Qualidade de vida de vida Habitação Cultura, esporte e lazer Transporte Saneamento e meio ambiente Saúde Educação Trabalho e renda Alimentação e nutrição Outros

14 PESQUISA DE OPINIÃO Conass/Funasa, Ibope, fev/1998 Principais problemas  Desemprego – 48%  Saúde – 37%  Salários – 37%  Água e esgoto – 32%  Segurança – 21%  Falta de lazer – 13%  Educação – 12%  Drogas – 12% Observações  A população estabelece forte vínculo positivo entre a saúde ou uma condição saudável e o trabalho ou a situação financeira  Quanto menor o município, mais as pessoas vêem a saúde como problema  Quanto menor a escolaridade, mais as pessoas vêm a saúde como problema

15 Saúde: as iniqüidades  O principal problema de saúde no Brasil são as iniqüidades nas condições sociais e de saúde e no acesso aos serviços sociais e de saúde  Iniqüidades em saúde entre grupos e indivíduos são as desigualdades de saúde que além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)

16 Saúde: a busca da eqüidade  Entender a lógica das iniqüidades contribui para superá-las, principalmente com políticas públicas sociais e de saúde, mas sem prescindir do esforço de toda a sociedade  A eqüidade na saúde pode ser definida como ausência de diferenças injustas, evitáveis ou remediáveis na saúde de populações ou grupos definidos com critérios sociais, econômicos, demográficos ou geográficos

17 Determinantes sociais da saúde no Brasil

18 Dinâmica populacional I  Queda expressiva da natalidade e da fecundidade: em 2025, taxa de reposição  Redução na velocidade do crescimento populacional: diferente no território e em classes sociais  Aumento significativo na população de idosos (65 e +): cerca de 9 %  Urbanização da população: periferias de regiões metropolitanas e cidades médias do interior  Redução no número absoluto da população rural

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20 Dinâmica populacional I  Queda expressiva da natalidade e da fecundidade: em 2025, taxa de reposição  Redução na velocidade do crescimento populacional: diferente no território e em classes sociais  Aumento significativo na população de idosos (65 e +): cerca de 9 %  Urbanização da população: periferias de regiões metropolitanas e cidades médias do interior  Redução no número absoluto da população rural

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22 Dinâmica populacional I  Queda expressiva da natalidade e da fecundidade: em 2025, taxa de reposição  Redução na velocidade do crescimento populacional: diferente no território e em classes sociais  Aumento significativo na população de idosos (65 e +): cerca de 9 %  Urbanização da população: periferias de regiões metropolitanas e cidades médias do interior  Redução no número absoluto da população rural

23 Dinâmica populacional II  Gravidez na adolescência: 1 parto em 5 ocorre entre adolescentes (menores de 20 anos)  Razão entre os sexos: sobre-mortalidade masculina na adolescência - aos 60 anos, mulheres são 58% e homens 42% da população

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26 Aspectos da dinâmica social  Pobreza irredutível, embora com melhora  Concentração da renda, idem  Baixa mobilidade social  Desemprego e sub-emprego não cedem  Educação melhora na idade escolar, mas a evasão continua elevada  Prevalência muito alta e inaceitável de analfabetismo na população adulta

27 Os 10 países com maiores desigualdades de renda

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33 Evolução da mortalidade infantil no Brasil

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35 Mortalidade infantil: determinantes

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38 Iniqüidades em saúde e regiões

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40 Iniqüidades em saúde e renda

41 Iniqüidades em saúde e situação social

42 Epidemia moderna: as mortes violentas

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45 Saneamento básico   No Brasil (IBGE, PNAD 2004):   83% dos domicílios urbanos e apenas 25% dos domicílios rurais recebem água da rede geral; problemas deste abastecimento   70% dos domicílios tem esgoto, mas apenas 35% do esgoto coletado é tratado   80% dos domicílios tem lixo coletado, mas 60% deste lixo tem destino final inadequado   Profunda desigualdade entre Regiões

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47 Saneamento básico: quem não tem água

48 Saneamento básico: quem não tem esgoto

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51 Utilização de serviços de saúde A PNAD 2003 apontou que ainda existiam no Brasil importantes limitações de acesso aos serviços de saúde. No, entanto, mostrou também que entre 1998 e 2003 houve melhora expressiva em vários dos indicadores de acesso analisados. Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003

52 Utilização de serviços de saúde  79,3% (139,5 milhões de habitantes) tem serviço de saúde de uso regular, contra 71,2% em 1998  A utilização de postos ou centros de saúde cresceu entre 1998 e 2003 (41,8% > 52,4%) e é maior entre menores de 19 anos, sexo feminino e renda baixa  Postos ou Centros de Saúde 52,4%  Consultórios particulares 18%  Ambulatórios de hospitais 16,9%  Pronto socorro ou emergência - 5,8%  Ambulatório ou consultório de clínicas - 4,4%  Farmácia - 1,4% Fonte: IBGE, Suplemento Saúde PNAD 2003

53 Utilização de serviços de saúde  Entre 1998 e 2003, a proporção de pessoas com pelo menos uma consulta médica no ano aumentou de 54,7% para 62,8%  Aumento nas áreas urbanas e rurais, mas uso continua maior entre residentes das áreas urbanas  Aumento também em todas as classes de rendimento, mas diferencial entre as classes extremas manteve-se alto Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003

54 Iniqüidade no uso de serviços Nos últimos 12 meses, 62,8% da população brasileira declararam ter consultado um médico Consulta médica no último ano: 78,3% na classe de mais de 20 salários mínimos e apenas 58,5% nas pessoas na classe de até 1 salário mínimo 15,9% da população (27,9 milhões de pessoas) nunca fez consulta ao dentista: 31% nas famílias com renda de até 1 SM e apenas 3% nas famílias com renda de + 20 SM Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003

55 Iniqüidades em prevenção I  Apenas 50,3% das mulheres de 50 anos e mais referiram já ter se submetido a um exame de mamografia; portanto, metade das mulheres nunca fez tal exame  Mamografia positivamente associada à escolaridade, indicando grave desigualdade: apenas 24,3% das mulheres sem escolaridade e 68,1% das mulheres com 15 anos ou mais de estudo fizeram este exame Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003

56 Iniqüidades em prevenção II  78,1% das mulheres de mais de 24 anos foram submetidas a exame preventivo de câncer de colo de útero; portanto, 1 em cada 5 mulheres nunca o fizeram  A realização deste exame também estava associado à escolaridade: apenas 55,8% das mulheres sem escolaridade e 93,1% das mulheres com 15 anos ou mais de estudo fizeram preventivo de câncer de colo de útero Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003

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60 Iniqüidades na distribuição da oferta

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63 Distribuição dos médicos por Regiões

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65 Distribuição de enfermeiros por Regiões

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67 O enfrentamento dos determinantes sociais

68 Políticas sociais inter-setoriais  Identificar e desenvolver estratégias para enfrentar os determinantes sociais da saúde  Implementar políticas inter-setoriais coerentes e articuladas, visando a redução das iniqüidades sociais e em saúde: ação governamental das três esferas de governo, modulada localmente  Pactuação intra e inter-governamental  Mobilização da sociedade civil

69 Políticas sociais inter-setoriais  Geração de trabalho e renda  Saúde  Previdência e assistência social  Educação  Habitação  Saneamento  Ciência e tecnologia

70 Complexo da qualidade de vida Qualidade de vida de vida Habitação Cultura, esporte e lazer Transporte Saneamento e meio ambiente Saúde Educação Trabalho e renda Alimentação e nutrição Previd. e assist.soc.

71 Agenda Nacional de Desenvolvimento do CDES  Educação  Pleno emprego  Focalização e atuação global e integrada nas áreas mais pobres  Universalização do PSF  Reformas agrária; agricultura familiar  Reforma urbana  CNDI: dinamização de economias locais

72 Políticas de saúde  PSF para cidades de pequeno e médio porte, com garantia de retaguarda  Modelo urbano: policlínicas  Micro-regiões de saúde para superar o sub- dimensionamento de serviços  Promoção da saúde: políticas públicas inter- setoriais, com responsabilização pelos efeitos positivos e negativos de cada uma e do conjunto de políticas sobre a saúde

73 Programa de Saúde da Família

74 Cobertura populacional do Programa Saúde da Família Brasil, 1998 – 2004

75 Proporção de gestantes acompanhadas pelos ACS nas áreas cobertas pela SF Brasil,

76 Taxa de mortalidade infantil nas áreas cobertas pela SF - Brasil,

77 Prevalência de aleitamento materno exclusivo e desnutrição infantil, nas áreas cobertas pela SF - Brasil,

78 PSF: redução da desnutrição

79 Políticas de saúde  Agenda redutora da violência, nos níveis nacional, estaduais, municipais e locais  Escolas promotoras da saúde  Empresas promotoras da saúde  Legislação adequada nas três esferas de governo: papel do Poder Legislativo

80 Práticas de saúde  Fomentar a promoção da saúde  Políticas inter-setoriais coerentes  IEC em torno dos fatores de risco: tabagismo, atividade física, dieta, comportamento sexual, educação para o trânsito e outros  Reforçar a prevenção  Introdução de novas vacinas: HPV, rotavírus, Pentabrasil e outras  A “nova prevenção”: customização e protocolização

81 Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde

82 Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde  Assembléia Mundial da Saúde de 2004: anúncio da instalação da Comissão Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde (CMDTS)  Março de 2005: Lançamento da CMDTS em Santiago, Chile  Assembléia Mundial da Saúde de 2005: apresentação da Comissão pelo Diretor Geral  Processo de difusão em diversos países do mundo

83 Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS  Composta de 20 membros, destacados líderes mundiais do mundo político, de governos, da sociedade civil e da academia  Lidera iniciativa mundial para criar Comissões Nacionais em todo o mundo  Criada pela Assembléia Mundial da Saúde de 2004  Implantada em março de 2005, com mandato até março de 2008

84 Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS Michael Marmot (Chair) (UK) Frances Baum (Austrália) Monique Bégin (Canadá) Giovanni Berlinguer (UE) Mirai Chatterjee (Índia) William Foege (US) Yan Guo (China) Kivoshi Kurokawa (Japão) Pres. Ricardo Lagos (Chile) Stephen Lewis (UN, África) Alireza Marandi (Iran) Pascoal Mocumbi (Moçambique) Ndioro Ndiave (UM, IOM) Charity Ngilu (Quênia) Hoda Rashad (Egito) Amartya Sem (US) David Satcher (US) Anna Tibaijuka (HABITAT, UN) Denny Vagerö (Suécia) Gail Wilensky (US)

85 C-PHC S-PHC Reforms & Minimum Packages MDG Scaling-up Social dimensions of health affirmed in WHO Constitution (1948), downplayed during 1950s era of disease campaigns. Determinants re-emerge under Health for All agenda (1970s), action falters in 1980s. 1990s: paradigm of health as private issue dominant; some exceptions. 2000s: “step-up" and new chance for action. History: trends and opportunities Commission on social Determinants of Health

86  Social determinants incorporated into national policy processes.  Knowledge consolidated, gaps clarified for action.  Working with selected country towards improving health and reducing inequities.  Establishing a WHO reference Group to incorporate social determinants of health.  SDH inform WHO policy, country work. CSDH Outcomes Poverty and painting: representations in 19th century Europe Philippa Howden­ Chapman, Johan Mackenbach BMJ VOLUME – 28 DECEMBER 2002 Poverty and painting: representations in 19th century Europe Philippa Howden­Chapman, Johan Mackenbach BMJ VOLUME –28 DECEMBER 2002

87 REUNIÕES DA CSDH  CHILE – Março 2005  CAIRO – Maio 2005  INDIA – Setembro 2005  IRAN – Janeiro 2006  KENYA – Junho 2006  BRASIL – Setembro 2006

88 Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde

89 Processo de constituição da CNDSS  Decreto presidencial cria a CNDSS, em março de 2005  Grupo de dezessete especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país, nomeado pelo Ministro da Saúde  Sua constituição expressa o reconhecimento que a saúde é um bem público a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira

90 Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde Iniciativa de grande importância ética e humanitária, que visa:  Identificar com maior precisão as causas de natureza social, econômica e cultural da situação de saúde da nossa população  Identificar políticas públicas de saúde e extra- setoriais, assim como iniciativas da sociedade, que ajudem a enfrentá-las, buscando garantir maior eqüidade e melhores condições de saúde e qualidade de vida para os brasileiros

91 A CNDSS e a Constituição “ A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” Constituição Federal, art.196

92 Objetivos da CNDSS I Decreto de 13 de março, art. 1 o: I - apoiar e articular a atuação do Poder Público, instituições de pesquisa e da sociedade civil sobre determinantes sociais relacionados à melhoria da saúde e redução das iniqüidades sanitárias; II - promover modelos e práticas efetivas relacionadas aos determinantes sociais da saúde e voltados à inserção da eqüidade em saúde nas políticas de governo;

93 Objetivos da CNDSS II III - contribuir para a formulação e implementação de políticas, planos e programas de saúde baseados em intervenções sobre os determinantes sociais que condicionam o nível de saúde; IV - organizar e gerar informações e conhecimentos voltados a informar políticas e ações sobre os determinantes sociais da saúde; V - mobilizar setores de governo e a sociedade civil para atuar na prevenção e solução dos efeitos negativos de determinantes sociais da saúde.

94 Atribuições da CNDSS I Decreto de 13/03/2006, art. 3o – Com vistas ao atendimento de seus objetivos, a CNDSS deverá: I - reunir dados sobre intervenções eficazes e propor políticas relativas aos principais determinantes sociais, com ênfase nas populaçõesde baixa renda; II - articular redes de especialistas, líderes sociais e pesquisadores com vistas a reunir conhecimentos sobre intervenções e políticas efetivas para enfrentar os determinantes sociais da saúde, priorizando contextos sócio-políticos de baixa renda;

95 Atribuições da CNDSS II III - fomentar debate social amplo e atuar para que o Poder Público, as organizações da sociedade civil e agência internacionais relacionadas implementem políticas para intervir sobre os determinantes sociais que condicionam o nível de saúde; e IV - elaborar programa de ação a médio e longo prazo para incorporar as suas recomendações às políticas, planos e programas relacionados com a saúde, bem como para promover a sua implementação no âmbito da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.

96 Composição da CNDSS  Adib Jatene  Aloísio Teixeira  Ana Lúcia Gazzola  César Victora  Dalmo Dallari  Eduardo E. Gouvêa Vieira  Elza Berquó  Jaguar  Jairnilson Paim  Lucélia Santos  Moacyr Scliar  Roberto Smeraldi  Rubem C. Fernandes  Sandra de Sá  Sônia Fleury  Zilda Arns  Paulo Buss (coord.)

97 Grupo intersetorial da CNDSS  Casa Civil  Ministério da Fazenda  Ministério do Planejamento  Ministério da Saúde  Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome  Ministério da Educação  Ministério da Ciência e Tecnologia  Ministério da Cultura  Ministério do Esporte  Ministério das Cidades  Ministério do Meio Ambiente  Ministério do Trabalho e Emprego  Ministério da Previdência Social  Ministério do Desenvolvimento Agrário  Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial  Secretaria de Políticas para as Mulheres  CONASS  CONASEMS  Conselho Nacional Saúde  OPAS/OMS

98 Processo de trabalho da CNDSS  Dois anos de trabalhos, com informes periódicos ao governo e à sociedade  Secretaria Técnica na FIOCRUZ  Organização dos Fóruns Acadêmico, de Gestores e de Articulação da Sociedade Civil  Edital de pesquisas em DSS: R$ 4,5 milhões, lançamento em 15/03  Articulação com iniciativas inter-setoriais, como CDES, Fome Zero, CONSEA etc.

99 CDSS/Brasil  Mobilização da sociedade; mídia  Página web  Publicações em várias formas  Relacionamento estreito com CMDSS/OMS  CDSS sub-regional Mercosul – reunião de Ministros da Saúde

100 CNDSS. Iniqüidades em saúde no Brasil: nossa mais grave doença. Rio de Janeiro: CNDSS, 9 pp. Marmot M, Wilkinson R (eds). Social determinants of health. Oxford: OPU, Marmot, M. Status syndrome. London: Bloomsbury, Berkman LF, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford: OPU, WHO/Comissão sobre Determinante Sociais da Saúde. Rumo a um Modelo Conceitual para Análise e Ação sobre os Determinantes Sociais de Saúde. Rio de Janeiro: CNDSS, mimeo, 36 pp, 2005 (tradução). Conselho Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (CNES). Agenda Nacional de Desenvolvimento. Brasília/DF, 2005.


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