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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA - INTERPRETANDO NOVOS CONSENSOS DRA. CLÁUDIA CENDON.

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1 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA - INTERPRETANDO NOVOS CONSENSOS DRA. CLÁUDIA CENDON

2 INTRODUÇÃO  Estudo do Nacional Institute for Health and Clinical Excellence - Estudo NICE -Inglaterra, Ago 2007  Guideline sobre Diagnóstico e Manejo inicial de crianças com ITU febril de 2 a 24 meses, da Academia Americana de Pediatria (AAP)-Pediatrics Ago 2011  Modelo antigo: todas as crianças com ITU febril eram investigadas com US, DMSA e UCM-RVU ou cicatrizes  Última década – este manejo se tornou alvo de críticas – abordagem mais seletiva

3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NICE e AAP • Sintomas inespecíficos, sobretudo nos lactentes • Realizar sumário de urina em toda criança com febre sem sinais localizatórios

4 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICO AAP 2011 SUMÁRIO DE URINA: ● Pode ser colhido por saquinho coletor ● A urina deve ser analisada em < 1 hora se mantida em temperatura ambiente ou < 4 horas se refrigerada

5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ESTUDO NICE 2007 RESULTADO DE MICROSCOPIA PIÚRIA +PIÚRIA - BACTERIÚRIA + (GRAM de Urina + ) CONSIDERAR LACTENTE OU CRIANÇA COM ITU BACTERIÚRIA – (GRAM de Urina - ) ANTBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA SE TEM SINTOMAS CLÍNICOS DE ITU NÃO TEM ITU

6 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICO AAP 2011 Sensibilidade e especificidade dos componentes da uroanálise sozinhos e combinados TesteSensibilidade %Especificidade % Estearase leucocitária 8378 Nitrito5398 Estearase+ nitrito9372 Leucocitúria7381 Bacteriúria(Gram urina)8183 Estearase+nitrito+mi- croscopia positiva (leucocitúria ou Gram de urina) 99,870

7 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICO AAP 2011 SUMÁRIO DE URINA COM LEUCOCITÚRIA OU BACTERIÚRIA(GRAM urina +) + UROCULTURA COM > COL/ML DE UM ÚNICO UROPATÓGENO COLHIDA DE FORMA ADEQUADA * COLETA DE URINA PARA UROCULTURA NOS LACTENTES SÓ POR PUNÇÃO SUPRAPÚBICA OU CATETERISMO VESICAL;SACO COLETOR: 88% DE FALSOS POSITIVOS

8 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM Estudo NICE 2007 • Ultrassonografia de vias urinárias: -< 6 meses: sempre ( na fase aguda ou até 6 semanas) ->6m-3a :ITU recorrente ou atípica

9 ESTUDO NICE 2007 • ITU atípica: - criança gravemente doente - diminuição do débito urinário - massa abdominal ou vesical - creatinina aumentada - septicemia - falha de resposta ao tratamento com antibioticoterapia com 48 h - infecção por germes não E. coli

10 ESTUDO NICE 2007 • ITU recorrente: -2 ou > episódios de ITU com pielonefrite - 1 ITU com pielonefrite + 1 ou mais episódios de ITU baixa - 3 ou mais episódios de cistite

11 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM – AAP 2011 Ultrassonografia de vias urinárias : - na fase aguda: se sinais e sintomas persistem após 2 dias de terapia adequada ou se paciente tem evolução clínica grave = NICE. - depois do tratamento em toda a criança e lactente após primeira ITU febril (evita encontrar alterações que vão se resolver espontaneamente ).

12 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM • Cistouretrografia miccional: Refluxo vésico-ureteral e outras patologias obstrutivas intravesicais. Realizar após 4 semanas da resolução da infecção e sob uso de quimioprofilaxia.

13 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - Estudo NICE 2007 ■ UCM : ● <6 meses : c/ ITU atípica ou recorrente ● 6m-3 a: se dilatação no US ou ↓ do débito urinário ou infecção não por E. coli ou história familiar prévia de RVU ● 3 a: não faz

14 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - AAP 2011 • UCM: só é indicada após 1º ITU febril se: ● a USG de vias urinárias mostrar hidronefrose, cicatriz ou outra evidência de RVU de alto grau ou uropatia obstrutiva ● em circunstâncias clínicas atípicas ou complexas ● crianças com recorrência da ITU febril

15 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO AAP 2011 • Taxa de RVU de acordo com o grau em cohort de lactentes hipotética após 1ª ITU e após recorrência Taxa % Após 1ª ITU Após recorrência (N=100) (N=100) Sem RVU RVU grau I-III RVU grau IV 5 12 RVU grau V 1 6

16 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM  Exames radioisótopos – Cintilografia renal com DMSA *Estudo NICE 2007 : ● <3 anos c/ ITU atípica ou recorrente ● > 3 anos c/ ITU recorrente A cintilografia renal com DMSA deve ser realizada 4 a 6 meses após episodio agudo de ITU *AAP 2011: ● mais sensível para detecção de pielonefrite e cicatriz ● Não recomendado em lactentes após sua 1ª ITU febril

17 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO TRATAMENTO- AAP 2011 oANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO - depende da gravidade e da faixa etária do paciente. 1.Criança toxemiada, desidratada e incapaz de ingesta oral: Internar; antibioticoterapia por via parenteral ; avaliar mudança para via oral após 48 h de melhora clínica;completar 7-14 dias de tratamento 2.Recém-nascido até 2 meses: sempre internar e usar antibioticoterapia por via parenteral (10-14 dias)

18 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO TRATAMENTO ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: 3.Criança mesmo que febril, mas sem toxemia, hidratada e aceitando medicação por via oral: ● Pielonefrite: Antibioticoterapia por via oral: NICE 10 dias AAP 7-14 dias ● Cistite: *Estudo NICE: > 3 meses : 3 dias *AAP: 7-10 dias (relata evolução pior dos “short courses” na ITU febril)

19 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO TRATAMENTO – NICE e AAP • Tratamento via oral equivale ao tratamento parenteral • A escolha do antibiótico deve ser baseada no padrão de sensibilidade antimicrobiana local e ajustar a escolha de acordo com a sensibilidade do uropatógeno isolado • O risco de dano renal causado pelas ITUs pode ser reduzido pela introdução de antibioticoterapia precoce

20 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES  Objetivo: Prevenir o risco de lesão renal futura, devido às reinfecções.  Estudo NICE 2007: Não indica de rotina após1 ª ITU, só nos casos que vai investigar e orientam considerar nos casos de ITU recorrente.

21 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES  Novas recomendações AAP 2011: ● quando for indicada a investigação por imagem até completá- la ● Refluxo vésico-ureteral grau V  não está indicada para prevenir ITU febril em crianças sem RVU ou com RVU de grau 1 a 4

22 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011 Grau de refluxo Profilaxia nº recorrência /total Sem profilaxia nº recorrência total P Nenhum 7/21011/1630,15 I2/372/351,00 II11/13310/1240,95 III31/14040/1450,29 IV16/5521/490,14 Recorrência de ITU febril /pielonefrite em lactentes de 2 a 24 meses, Com ou sem profilaxia antimicrobiana, de acordo com o grau de RVU ≠ estudo Sueco

23 MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SEM CRITÉRIO PARA QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011 • deve ser mantido seguimento clínico de perto para permitir diagnóstico e tratamento precoce de infecção recorrente, naqueles pacientes previamente tratados para ITU • Instruir pais e cuidadores de crianças que tiveram ITU a procurar atendimento médico precoce( antes de 48h) em futuros episódios febris • Tratamento precoce limita dano renal e o risco de cicatriz renal, que aumenta com o número de recorrências de ITU

24 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CONCLUSÃO Ambos os estudos recomendam: • Redução importante dos exames a serem realizados para estes pacientes (realizar mais estes em crianças com infecções recorrentes ou atípicas ) • Redução no uso de quimioprofilaxia


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