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Incontinência Urinária J. Palma dos Reis. Incontinência Urinária o Tipos de incontinência. Epidemiologia o Incontinência Urinária na Mulher o De esforço.

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1 Incontinência Urinária J. Palma dos Reis

2 Incontinência Urinária o Tipos de incontinência. Epidemiologia o Incontinência Urinária na Mulher o De esforço o Por imperiosidade o Mista o Etiologia o Avaliação o Terapêutica o Médica o Cirúrgica o Noções sobre prolapsos urogenitais o Incontinência Urinária no Homem o Causa principais o Avaliação e Tratamento

3 Problema social e higiénico causador de grande perturbação da qualidade de vida Problema social e higiénico causador de grande perturbação da qualidade de vida Apresenta múltiplas causas e clínica diversa Apresenta múltiplas causas e clínica diversa Incontinência Urinária

4 Definição O sintoma de incontinência urinária é a queixa de perda involuntária de urina O sinal de incontinência urinária é a constatação clínica de perda involuntária de urina Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167

5 A prevalência da incontinência urinária é de extrema A prevalência da incontinência urinária é de extrema variabilidade nos estudos disponíveis. Apesar de frequente, a incontinência urinária é, Apesar de frequente, a incontinência urinária é, sem dúvida, subestimada. Epidemiologia

6 A incontinência urinária é mais frequente nos idosos 1 A incontinência urinária é mais frequente nos idosos 1 Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de US$ por ano relacionado com a incontinência urinária 2 Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de US$ por ano relacionado com a incontinência urinária 2 Espera-se assim, um aumento exponencial Espera-se assim, um aumento exponencial nos custos da incontinência 1 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53: Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 236 Epidemiologia

7 Um problema antigo… Recomendações dietéticas Recomendações dietéticas no Papiro de Eber, 1500 a.C. Punção vesical (Baker-Brown, 1854) Punção vesical (Baker-Brown, 1854) Diversas cirurgias correctivas Diversas cirurgias correctivas durante os sec.s XX e XXI mas nenhuma é ideal Tratamento farmacológico dirigido Incontinência Urinária

8 Tipos de Incontinência Urinária Feminina Causas centrais de esforço (“stress”) – deficiente suporte – hipermobilidade uretral – “deficiência intrínseca do esfincter” por imperiosidade (hiperactividade do detrusor) – “de novo”, após cirurgia MISTAS (esforço + imperiosidade) por regurgitação (overflow) fístulas...

9 Diagnóstico História Clínica Há quanto tempo? Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas,...)? Em que circunstâncias? – Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar – Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr,... Não esquecer, no entanto, que podem existir: – Incontinências MISTAS (com ambos os componentes) – Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço

10 Diagnóstico Exame Objectivo (Exame Ginecológico) Visualização das perdas de urina Percepção visual de hipermobilidade do colo vesical Q-tip test – Objectivação da hipermobilidade com alteração do eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra Prova de Boney – A perda de urina com o esforço cessa com a suspensão do fundo de saco vaginal com dois dedos afastados (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”

11 Diagnóstico Outros testes Urocultura Ecografia vesical com avaliação do resíduo pós-miccional Citologia urinária ?? (despiste de cis)

12 enchimento miccional Estudo Urodinâmico Cistomanometria

13 repouso “stress” Estudo Urodinâmico Perfilometria Uretral

14 tosse tosse perda perda Incontinência Urinária de Esforço Hipermobilidade cervico-uretral tossetosse PvesPves PuraPura PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO: Transmissão da pressão abdominal à uretra proximal PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO: Transmissão da pressão abdominal à uretra proximal

15 P det Q Vol Incontinência por Imperiosidade Contracções não inibidas do detrusor

16 Tipo de Abordagem Incontinência de esforço  Defeito Anatómico  Correcção Cirúrgica Incontinência por Imperiosidade  Tratamento Médico

17 Incontinência por imperiosidade

18 Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor) Frequentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que sem incontinência

19 Receptores vesicais

20 Distribuição dos receptores muscarínicos

21 Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor Oxibutinina (Ditropan ®) – 5 mg 2 x/dia – “Padrão” – Formulação Retard (melhor tolerada) agora disponível em Portugal (Lyrinel ®), mas bastante mais cara, não comparticipada – Frequentemente mal tolerada (xerostomia) Cloreto de Trospium (Spasmoplex ®) – 20 mg 2 x/dia – Tolerância melhor que a da oxibutinina – Eficácia semelhante à da oxibutinina

22 Flavoxato ( mg 3-4 x/dia) (Urispás®) – efeito relaxante directo no músculo liso – propriedades anticolinérgicas muito fracas – menos efeitos colaterais – não eficaz na hiperreflexia / instabilidade vesical ? Propiverina (Mictonorm ®) – 15 mg 2-3x/dia – Agente anticolinérgico “clássico”, ressuscitado (e mais caro, não comparticipado) – Perfil de eficácia e efeitos adversos semelhantes ao “padrão” (oxibutinina) Tolterodina (Detrusitol Retard ®) – 4 mg/dia – inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos – nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêutica – Boa tolerância – Eficácia igual à da oxibutinina Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor

23 Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos) – Solifenacina (Vesicare ®) – 5 a 10 mg /dia – Darifenacina (Emselex ®) – 7.5 a 15 mg/dia Não comparticipados! Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor

24 Incontinência Urinária de Esforço Fisiopatologia – perda do suporte / hipermobilidade uretral – +/- Componente de DIE

25 Estrogénios e uretra feminina

26 Tipos de Tratamento Cirúrgico Suspensões trans-vaginais Suspensões retropúbicas “Slings” Injecções periuretrais Prótese esfincteriana

27 Suspensão Vaginal Kelly Pereyra (Suspensão com agulha) – 1959 e 1967 Stamey – 1973 Shlomo-Raz – 1981 Gittes

28 Técnica de Shlomo-Raz

29 Suspensão Retropúbica Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) – 1949 Burch – 1961 (Ainda “Gold Standard”)

30 MMK

31 Burch

32 “Sling” (fita) sub-uretral Com resultados comprovados a Longo Prazo III

33

34 “Slings” Sintéticos Procedimentos Simplificados

35 TVT

36 SPARC (Suprapubic Arch)

37

38 Fita Obturadora – “TOT”

39

40 Injecção Periuretral

41 Prótese esfincteriana - Homem

42 Prótese esfincteriana - Mulher

43 Outros Procedimentos Cirúrgicos Relacionados Correcção do Prolapso Urogenital – Compartimento Anterior – Compartimento Médio – Compartimento Posterior

44 Utilização de Próteses (“malhas” “redes”)

45 Correcção de Prolapso Grave do compartimento anterior (cistocele) com implantação de prótese

46 Correcção de Prolapso Urogenital Completo (3 compartimentos) com implantação de prótese

47 Incontinência Urinária do Homem Diferente anatomia da continência IATROGENIA Regurgitação (incontinência paradoxal), associada a obstrução Urgincontinência, no contexto de LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), normalmente relacionados com obstrução por HBP

48 Obrigado!


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