Incontinência Urinária

Apresentação em tema: "Incontinência Urinária"— Transcrição da apresentação:

1 Incontinência Urinária
J. Palma dos Reis

2 Incontinência Urinária
Tipos de incontinência. Epidemiologia Incontinência Urinária na Mulher De esforço Por imperiosidade Mista Etiologia Avaliação Terapêutica Médica Cirúrgica Noções sobre prolapsos urogenitais Incontinência Urinária no Homem Causa principais Avaliação e Tratamento

3 Incontinência Urinária
Problema social e higiénico causador de grande perturbação da qualidade de vida Apresenta múltiplas causas e clínica diversa A incontinência urinaria, nas suas varias vertentes constitui-se como um problema que, se bem não ameace a vida, causa limitações que podem perturbar em grande medida a qualidade de vida. A IU não é uma doença, mas apenas uma manifestação comum a uma serie de doenças, com fundo fisiopatológico e uma clinica bastante diversas. 3

4 Definição O sintoma de incontinência urinária
é a queixa de perda involuntária de urina O sinal de incontinência urinária é a constatação clínica de perda involuntária de urina Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167 Tem havido diversos conceitos e definições de IU, mas, recentemente e num esforço unificador da terminologia, a ICS propôs, em 2002 a definição mais simplificada de "perda involuntária de urina". Esta pode, contudo assumir-se como um sintoma ou como um sinal, se resultar da observação médica. 4

5 Epidemiologia A prevalência da incontinência urinária é de extrema
variabilidade nos estudos disponíveis. Apesar de frequente, a incontinência urinária é, sem dúvida, subestimada. Os conceitos diversos são responsáveis pela extrema variabilidade dos índices de prevalência reportados na literatura Encontram-se sempre taxas elevadas, mas que, mesmo assim possivelmente subestimam a realidade. Alguns autores chegam a apontar valores da ordem dos 25%, no sexo feminino. 5

6 Epidemiologia A incontinência urinária é mais frequente nos idosos 1
Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de US$ por ano relacionado com a incontinência urinária 2 Espera-se assim, um aumento exponencial nos custos da incontinência 1 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:1150 2 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 236 Naturalmente, a maior variabilidade depende da população inquirida Os gastos directos e indirectos com a incontinência atingem números muito elevados, particularmente nos paises desenvolvidos Serão tanto maiores quanto maior a idade média da população. 6

7 Incontinência Urinária
Um problema antigo… Recomendações dietéticas no Papiro de Eber, 1500 a.C. Punção vesical (Baker-Brown, 1854) Diversas cirurgias correctivas durante os sec.s XX e XXI mas nenhuma é ideal Tratamento farmacológico dirigido As preocupações terapêuticas datam de há muito encontrando-se referências na antiguidade. Mesmo no sec 19 chegou-se a propor a cistostomia. Foi no sec 20 que se desenharam a maioria das terapêuticas cirúrgicas que por não terem sempre os melhores resultados continuam a ser objecto de variações mesmo no sec 21. Nas ultimas décadas assistimos também ao aparecimento de terapêuticas farmacológicas dirigidas a uma fisiopatologia entretanto melhor compreendida. 7

8 Tipos de Incontinência Urinária Feminina
Causas centrais de esforço (“stress”) deficiente suporte – hipermobilidade uretral “deficiência intrínseca do esfincter” por imperiosidade (hiperactividade do detrusor) “de novo”, após cirurgia MISTAS (esforço + imperiosidade) por regurgitação (overflow) fístulas ...

9 Diagnóstico História Clínica
Há quanto tempo? Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)? Em que circunstâncias? Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ... Não esquecer, no entanto, que podem existir: Incontinências MISTAS (com ambos os componentes) Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço

10 Diagnóstico Exame Objectivo (Exame Ginecológico)
Visualização das perdas de urina Percepção visual de hipermobilidade do colo vesical Q-tip test Objectivação da hipermobilidade com alteração do eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra Prova de Boney A perda de urina com o esforço cessa com a suspensão do fundo de saco vaginal com dois dedos afastados (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”

11 Diagnóstico Outros testes
Urocultura Ecografia vesical com avaliação do resíduo pós-miccional Citologia urinária ?? (despiste de cis)

12 Estudo Urodinâmico Cistomanometria
enchimento miccional

13 Estudo Urodinâmico Perfilometria Uretral
repouso “stress”

14 Incontinência Urinária de Esforço Hipermobilidade cervico-uretral
tosse PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO: Transmissão da pressão abdominal à uretra proximal tosse tosse Pves Pura perda perda

15 Incontinência por Imperiosidade
Contracções não inibidas do detrusor P det Q Vol

16 Tipo de Abordagem Incontinência de esforço  Defeito Anatómico  Correcção Cirúrgica Incontinência por Imperiosidade  Tratamento Médico

17 Incontinência por imperiosidade

18 Incontinência por imperiosidade
Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor) Frequentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que sem incontinência

19 Receptores vesicais

20 Distribuição dos receptores muscarínicos

21 Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor
Oxibutinina (Ditropan ®) – 5 mg 2 x/dia “Padrão” Formulação Retard (melhor tolerada) agora disponível em Portugal (Lyrinel ®), mas bastante mais cara, não comparticipada Frequentemente mal tolerada (xerostomia) Cloreto de Trospium (Spasmoplex ®) – 20 mg 2 x/dia Tolerância melhor que a da oxibutinina Eficácia semelhante à da oxibutinina

22 Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor
Flavoxato ( mg 3-4 x/dia) (Urispás®) efeito relaxante directo no músculo liso propriedades anticolinérgicas muito fracas menos efeitos colaterais não eficaz na hiperreflexia / instabilidade vesical ? Propiverina (Mictonorm ®) – 15 mg 2-3x/dia Agente anticolinérgico “clássico”, ressuscitado (e mais caro, não comparticipado) Perfil de eficácia e efeitos adversos semelhantes ao “padrão” (oxibutinina) Tolterodina (Detrusitol Retard ®) – 4 mg/dia inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêutica Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina

23 Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor
Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos) Solifenacina (Vesicare ®) – 5 a 10 mg /dia Darifenacina (Emselex ®) – 7.5 a 15 mg/dia Não comparticipados! Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina

24 Incontinência Urinária de Esforço
Fisiopatologia perda do suporte / hipermobilidade uretral +/- Componente de DIE

25 Estrogénios e uretra feminina

26 Tipos de Tratamento Cirúrgico
Suspensões trans-vaginais Suspensões retropúbicas “Slings” Injecções periuretrais Prótese esfincteriana

27 Suspensão Vaginal Kelly -1914
Pereyra (Suspensão com agulha) – 1959 e 1967 Stamey – 1973 Shlomo-Raz – 1981 Gittes

28 Técnica de Shlomo-Raz

29 Suspensão Retropúbica
Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) – 1949 Burch – 1961 (Ainda “Gold Standard”)

30 MMK

31 Burch

32 “Sling” (fita) sub-uretral Com resultados comprovados a Longo Prazo
III

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34 “Slings” Sintéticos Procedimentos Simplificados

35 TVT

36 SPARC (Suprapubic Arch)

37 SPARC (Suprapubic Arch)

38 Fita Obturadora – “TOT”

39 Fita Obturadora – “TOT”

40 Injecção Periuretral

41 Prótese esfincteriana - Homem

42 Prótese esfincteriana - Mulher

43 Outros Procedimentos Cirúrgicos Relacionados
Correcção do Prolapso Urogenital Compartimento Anterior Compartimento Médio Compartimento Posterior

44 Utilização de Próteses (“malhas” “redes”)

45 Correcção de Prolapso Grave do compartimento anterior (cistocele) com implantação de prótese

46 Correcção de Prolapso Urogenital Completo (3 compartimentos) com implantação de prótese

47 Incontinência Urinária do Homem
Diferente anatomia da continência IATROGENIA Regurgitação (incontinência paradoxal), associada a obstrução Urgincontinência, no contexto de LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), normalmente relacionados com obstrução por HBP

48 Obrigado!