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Litíase Urinária José Palma dos Reis. Litíase Urinária Fisiopatologia Tipos de Cálculos – Composição, morfologia, dimensões Localização – Aparelho urinário.

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1 Litíase Urinária José Palma dos Reis

2 Litíase Urinária Fisiopatologia Tipos de Cálculos – Composição, morfologia, dimensões Localização – Aparelho urinário superior – Aparelho urinário inferior Abordagem diagnóstica – Anamnese – Exames de imagem – Outros exames Opções Terapêuticas – Terapêutica Médica – Terapêutica minimamente invasiva – Terapêutica Cirúrgica Endoscópica “Aberta” – Prevenção

3 Fisiopatologia (geral) Supersaturação – concentração do soluto – carga iónica – pH urinário Presença de inibidores – Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina)

4 Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio pH>6 hiperoxalúria – primária – dietética – entérica hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria – idiopática – hiperabsorção jejunal – perdas renais – reabsorção (hiperparatiroidismo)

5 Fisiopatologia Ácido úrico – pH <5.5 – hiperuricosúria Cistina – Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1) - Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)

6 Fisiopatologia - Fosfato amoníaco- magnesiano - “struvite” pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia – Proteus mirabilis – Pseudomona spp – (mas não a E. coli)

7 Localização

8 Clínica assintomática relacionada com: – obstrução – infecção a cólica renal

9 Cólica renal quase sempre a causa é litiásica... mas pensar também noutras causas de obstrução: – necrose papilar – coágulo – tumor

10 Pródromos frequentes – náuseas e vómitos – hipotensão – hipersudorese – sialorreia Características típicas – carácter ondulante – sem posição de alívio – localização mal definida, visceral – piora com a ingesta hídrica – irradiação inguinal ou genital homolateral Cólica renal

11 Leucocitose ligeira frequente Infecção grave requer terapêutica imediata – leucocitose com neutrofilia – febre alta com arrepios – piúria

12 Avaliação diagnóstico de litíase caracterização da litíase diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco

13 Ecografia Melhor método para identificar: – presença de litíase – repercussão mecânica aguda sobre o excretor Pode mostrar: – repercussão crónica – existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal – presença de factores predisponentes

14 Ecografia

15 Limitações – identificação química provável dos cálculos – avaliação do tamanho e forma dos cálculos – visualização de cálculos do ureter médio – correcta avaliação da massa litiásica – avaliação da função renal Ecografia

16 “RX simples de abdomen” “KUB” – incluir sempre toda a bacia! Método mais simples para avaliar: – a natureza química da litíase (presumível) – correctamente a massa litiásica radiopaca – a progressão dos cálculos – a eficácia das terapêuticas

17 Urografia Intra-Venosa

18 permite avaliação grosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas Urografia Intra-Venosa

19 Tomografia Axial Computadorizada (TAC) Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter

20 Análise sumária de urina cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias

21 Laboratório (hematologia / bioquímica) ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR

22 Cólica Renal A abordagem imediata depende de: – tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea – complicações médicas – obstrução grave – infecção – sintomatologia

23 Indicações para hospitalização – hidronefrose com cálculo >10 mm – febre > 38 º – anúria – insuficiência renal – sintomatologia grave dor vómitos com desiquilíbrio HE Cólica Renal

24 Tratamento – da dor – da obstrução – da insuficiência renal – da infecção – do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações) Cólica Renal

25 DOR – analgésicos – redução da diurese restrição hídrica AINE HAD – relaxantes musculares – antiespasmódicos – “gate control” Cólica Renal - Tratamento

26 OBSTRUÇÃO – nefrostomia percutânea – cateterização ureteral INSUFICIÊNCIA RENAL – alívio da obstrução é fundamental – considerar hemodiálise – correcção electrolítica – controlo da diurese pós-obstrutiva Cólica Renal - Tratamento

27 INFECÇÃO – alívio da obstrução é fundamental – antibioterapia dirigida cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal – drenagem de colecções purulentas Cólica Renal - Tratamento

28 CÁLCULO – Geralmente o tratamento é diferido – Tendência futura (na urgência) LOCE Ureterorrenoscopia Cólica Renal - Tratamento

29 Litíase - Terapêutica Terapêutica Médica / Prevenção Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica – Endoscópica – “Aberta”

30 Medidas Preventivas Gerais – REFORÇO HÍDRICO +++ Litíase Oxalato / Cálcica – Restrição de oxalatos – Liberalização do calcio – Magnésio – Citrato Litíase úrica – dieta pobre em purinas – alcalinização da urina – alopurinol Litíase - Terapêutica

31 Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE) Fonte de energia geradora de ondas de choque Interface de acoplamento Focagem das ondas Sistema de localização

32 electromagnéticapiezoelectricaelectrohidráulica LOCE

33

34 Focagem lente acústica lente acústica elipsóide elipsóide esferóides esferóides cálculo LOCE

35 Acoplagem

36 Localização ecografiaRx

37 antes LOCE 1º dia 3º dia LOCE

38 Resultados – 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm – % de sucesso nos cálculos do ureter médio – A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas LOCE

39 Contraindicações (Relativas) – diatese hemorrágica – gravidez – insuficiência renal – obesidade extrema – obstrução distal LOCE

40 Fontes de Energia – Electrohidráulica – Pneumática – Ultrassónica – Laser – Mecânica Litíase – Terapêutica Endoscópica

41 faísca eléctrica faísca eléctrica  bolha de cavitação Onda de choque  fragmentação Onda de choque  fragmentação  risco de lesão parietal  mais usada na litíase vesical Litotrícia electrohidráulica

42 Litotrícia Pneumática (Pneumato- mecânica)

43 Litotrícia Ultrassónica Menor eficácia / rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica

44 LASER Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível Permite o uso de endoscópios flexíveis

45 Litotrícia Mecânica Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.

46 Vias de Abordagem Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem anterógrada

47 Ureteroscopia Uretero-renoscópios – rígidos – semi-rígidos – flexíveis

48 Ureteroscopia

49

50 É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de: – ureterolitoextracção – litotrícia

51 Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium

52 Ureterolitoextracção

53 Ureteroscopia Taxas de Sucesso – 99% nos cálculos distais – 70-80% nos cálculos médios – 70% nos cálculos proximais

54 Nefrostolitotomia Percutânea

55 Nefrostomia Dilatação do trajecto

56 “Kit” de Punção/Dilatação/Acesso Agulhas de punção Dilatadores fasciais calibres progressivos Bainha de Amplatz Nefrostolitotomia Percutânea

57

58 Indicações – cálculo coraliforme ou > 2,5 cm – cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)‏ – anatomia contraindicando LOCE – anomalias uretéricas estenosantes – divertículos caliciais Nefrostolitotomia Percutânea

59 Factores de escolha da terapêutica – massa litiásica – número de cálculos – localização do cálculo – composição do cálculo – anatomia calicial piélica uretérica Nefrostolitotomia Percutânea

60 Contra-Indicações – diátese hemorrágica – obesidade extrema – interposição cólica – esplenomegália franca Nefrostolitotomia Percutânea

61 Resultados – 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia – Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100% Nefrostolitotomia Percutânea

62 Cirurgia Aberta Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia anatrófica e radiária Cistolitotomia – suprapúbica – transuretral

63 Ureterolitotomia Cirurgia Aberta

64 Lombotomia

65 Nefrolitotomiaradiária Nefrolitotomiaanatrófica Pielolitotomia

66 Cistolitotomiasuprapúbica Cistolitotomiatransuretral

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