Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar

Apresentação em tema: "Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar"— Transcrição da apresentação:

1 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar
Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

2 Regulação de Mercados FISCALIZAÇÃO INDIRETA FISCALIZAÇÃO DIRETA
Influencia comportamento dos agentes econômicos Busca viabilizar eficiência econômica do mercado Orienta mercado em direções socialmente desejáveis FISCALIZAÇÃO INDIRETA FISCALIZAÇÃO DIRETA Verificação do cumprimento da legislação por agentes investidos no poder de polícia para esse fim Verificação realizada por meio de ações de monitoramento e acompanhamento do mercado Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

3 Regulação de Mercados FISCALIZAÇÃO DIRETA PLANEJADA DESCENTRALIZADA
Fiscalização permanente, com a verificação do cumprimento integral da legislação Resposta à participação da sociedade na denúncia de infrações à legislação Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

4 Fiscalização Regulatória
Regulação de Mercados Fiscalização Regulatória Nessa perspectiva, a função fiscalizadora de um órgão regulador não pode se limitar à aplicação de penalidades diante das irregularidades constatadas. É necessário lançar mão de instrumentos que confiram flexibilidade à ação da Administração Pública e que possibilitem soluções de consensualidade com os administrados. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

5 Instrumentos de Fiscalização
Regulação de Mercados Instrumentos de Fiscalização Punitivos: aplicação de penalidades; Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

6 Instrumentos Punitivos
Regulação de Mercados Instrumentos Punitivos Quais são Advertência; Multa pecuniária; Suspensão do exercício do cargo; Inabilitação para exercício do cargo; Cancelamento de autorização e alienação de carteira. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

7 Instrumentos Punitivos
Regulação de Mercados Instrumentos Punitivos Quando utilizar É a regra geral para os processos inaugurados em decorrência de denúncias que tenham produzido lesão a direitos dos consumidores Nas hipóteses em que a Diretoria Colegiada julgar mais adequado à preservação do interesse público Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

8 Instrumentos Consensuais
Regulação de Mercados Instrumentos Consensuais Quais são Termo de Ajuste de Conduta – busca de consensualidade, onde, de um lado, o agente se compromete a cessar o descumprimento da obrigação e ajustar a conduta passada e, de outro lado, a Administração Pública suspende o processo punitivo e se compromete a não aplicar a penalidade caso haja o cumprimento do TCAC. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

9 Instrumentos Consensuais
Regulação de Mercados Instrumentos Consensuais Quando utilizar Termo de Ajuste de Conduta – regra geral para as condutas relacionadas a obrigações de natureza regulatória e decorrentes da ação fiscalizatória pró-ativa da ANS (Programa Olho Vivo) e da ação de monitoramento (Representações). Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

10 Evolução do Processo Fiscalizatório
Regulação de Mercados Evolução do Processo Fiscalizatório Fase I Edição da RDC 24/2000, tipificando as condutas e estabelecendo valores para aplicação de penas pecuniárias Fase II (1) implantação do programa Olho Vivo que inaugurou a fiscalização pró-ativa da ANS; e (2) representações encaminhadas pelas diretorias da ANS em decorrência da atividade de monitoramento e acompanhamento do mercado Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

11 Evolução do Processo Fiscalizatório
Regulação de Mercados Evolução do Processo Fiscalizatório Fase III (1) Construção do procedimento de negociação para ajustamento de conduta no âmbito da GGFIP, resultando no início de negociações com mais de 300 operadoras; e (2) Criação de Grupo de trabalho para revisão da RDC 24/2000, com a incumbência de apresentar proposta de tipificação de condutas compatíveis com o atual estágio da regulação, assim como tornar disponíveis recursos que permitam ao julgador a aplicação de penas em consonância com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e finalidade. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

12 Evolução do Processo Fiscalizatório
Regulação de Mercados Evolução do Processo Fiscalizatório Fase IV (1) Aprovação do procedimento de negociação de ajuste de conduta, na Reunião de Diretoria de 11 de janeiro de 2006, o que já possibilitou a celebração de 149 Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta. (2) A nova norma de penalidades (RN 124) promoverá um aprimoramento nos instrumentos punitivos, concedendo-lhes maior flexibilidade e eficácia a partir da construção de tipos infracionais mais abertos e da regulamentação ampla das penas de advertência, multa, suspensão, inabilitação e cancelamento. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

13 Regulação de Mercados GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO PLANEJADA
Estrutura Organizacional DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO DIRETORIA ADJUNTA ASSESSORIA DE PROCEDIMENTOS GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO PLANEJADA GERÊNCIA DE OPERAÇÕES DE FISCALIZAÇÃO Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

14 GGFIP - Atividades e Finalidade FISCALIZAÇÃO PLANEJADA
Regulação de Mercados GGFIP - Atividades e Finalidade FISCALIZAÇÃO PLANEJADA PROGRAMA OLHO VIVO REPRESENTAÇÕES DAS DIRETORIAS AMPLIADA PERMANENTE INTEGRAL AJUSTAR CONDUTA Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

15 FISCALIZAÇÃO PLANEJADA
PROGRAMA OLHO VIVO Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

16 Programa Olho Vivo O programa OLHO VIVO é um conjunto de procedimentos criados com o objetivo de conferir, à atividade fiscalizatória da ANS, um caráter proativo e sistemático com vistas à crescente adequação das operadoras aos dispositivos estabelecidos pela legislação. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

17 Econômico-financeiros Assistenciais dos Produtos
Programa Olho Vivo Seleção da Amostra Arquivamento Agendar Diligências Elaboração de Relatórios Atos Preparatórios para Diligências Lavratura do Auto de Infração Realizar Diligências In Loco Análise dos Aspectos Econômico-financeiros Assistenciais dos Produtos Contratualização PROCESSO SANCIONADOR Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

18 METODOLOGIA - SELEÇÃO AMOSTRAL
Programa Olho Vivo METODOLOGIA - SELEÇÃO AMOSTRAL Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

19 Aspectos Gerais da Operadora
Programa Olho Vivo MÓDULOS DE APLICACÃO MÓDULOS DESCRIÇÃO I Aspectos Gerais da Operadora II III IV Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

20 FISCALIZAÇÃO PLANEJADA
REPRESENTAÇÃO Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

21 INÍCIO DO PROCESSO SANCIONADOR
Representação INÍCIO DO PROCESSO SANCIONADOR REPRESENTAÇÃO DENÚNCIA AUTO DE INFRAÇÃO Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

22 Representação DEFINIÇÃO
É o ato pelo o qual as Diretorias responsáveis pelo monitoramento do mercado de saúde suplementar solicitam providências à Diretoria de Fiscalização para apuração de condutas relacionadas a obrigações de natureza regulatória. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

23 Diligências por telefone
Representação Representação Arquivamento Notificar OPS Elaboração de Relatórios Manifestação da Diretoria q/ lavrou a representação Aguardar manifestação da OPS Lavratura do Auto de Infração Realizar Diligências Internas Diligências por telefone Diligências In Loco Análise e Instrução do Processo PROCESSO SANCIONADOR Outras Notificações Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

24 Representação DIPRO DIDES DIOPE Não envio do SIP
Não indicação do Coordenador Médico de Informações PIAC Contrato – Análise de Contrato Requerimento de Informações Não envio do Cadastro de Beneficiários DIDES Não atualização do Cadastro de Beneficiários Divergência no Cadastro de Beneficiários x TSS Requerimento de Informações Não envio das Demonstrações Contábeis Não envio do DIOPS Não constituir Provisões Técnicas (envio incorreto do DIOPS) DIOPE Não envio do Parecer dos Auditores Independentes Não adoção do Plano de Contas Padrão Não envio de Nota Técnica Atuarial Requerimento de Informações Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

25 FISCALIZAÇÃO PLANEJADA
Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

26 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCAC
COMPETÊNCIAS DA ANS (inerentes à atividade regulatória) 1) Regulamentar 2) Autorizar 3) Fiscalizar TCAC Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

27 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
O TCAC é o instrumento de que dispõe a ANS para obter dos agente regulados o cumprimento da obrigação prescrita pela lei por meio de um procedimento que prioriza o diálogo, o comprometimento e o consenso. Celebrado o TCAC, a ANS suspende o processo sancionador, por meio do qual seria aplicada a penalidade, e abre a possibilidade de ver realizado o interesse público almejado com o cumprimento da obrigação original ou obrigação equivalente. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

28 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
TCAC x TC TCAC – Acordo celebrado entre a ANS e as operadoras, pelo qual elas se comprometem a cessar a prática irregular e a corrigir eventuais danos causados TC - Acordo com operadoras, quando houver interesse de que sejam implementadas práticas que se transformem em vantagens para os consumidores. O TC pode implicar restrições de direitos do consumidor Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

29 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
Previsão Legal no Âmbito da Saúde Suplementar: Artigo 29 e seus parágrafos da Lei nº 9.656/98 Artigo 4º, inciso XXXIX, da Lei nº 9.961/2000 Regulamentação pela ANS: RDC nº 57, de 19 de fevereiro de 2001 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

30 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
IMPORTÂNCIA Incremento da Eficiência Reduzir o Abuso do Poder Facilitar a aceitação da decisão pela participação do mercado regulado na negociação Melhorar o atendimento dos interesses envolvidos Elevar o senso de responsabilidade dos administrados sobre a coisa pública Garantir maior aceitabilidade social Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

31 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
Faculdade da ANS para sua celebração “Art. 1º A ANS poderá firmar com as operadoras dos produtos de que trata o inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n.º 9656, de 1998, termo de compromisso de ajuste de conduta, na forma desta resolução, com vistas a adequar sua conduta à legislação pertinente e às diretrizes gerais estabelecidas para o setor de saúde suplementar.” (RDC n.º 57/01) Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

32 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Análise e Negociação de TCAC
Olho Vivo Análise e Negociação de TCAC DIPRO DIDES Representações DIOPE Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

33 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
PROCESSO SANCIONADOR Avaliação de oportunidade e conveniência de TCAC Abertura do Processo de Ajuste de Conduta Lavratura do Auto de Infração Intimação da Operadora Auto de Infração Defesa da Operadora Instrução Encaminhado para Decisão Parecer para Julgamento Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

34 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
Prossegue tramitação dos processos Negociação do Ajustamento de Conduta sim Há interesse da ANS em propor TCAC? não DIFIS convoca OPS para reunião OPS quer firmar TCAC? Julgamento Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

35 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
NEGOCIAÇÃO CELEBRAÇÃO ENCERRAMENTO Reunião inaugural Acompanhamento Análise das obrigações e dos prazos necessários Celebração dos TCACs - Assinatura Diligência de verificação Elaboração das minutas Relatório Final Anuência da OPS Encaminhamento à Diretoria Colegiada Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

36 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
TCACS Celebrados OBJETO TERMOS ASSINADOS Cláusulas Contratuais 36 Não oferecimento de Plano Referência 06 Exigência de exclusividade do prestador 02 Reajuste de Plano Coletivo Não envio do DIOPS 24 Não envio das Demonstrações Contábeis 17 Não envio do SIP 22 Não atualização do SIB 19 Não indicação do Coordenador Médico Total 149 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

37 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
TCACs Celebrados Esses 104 termos foram negociados com 49 OPS: 18 Medicinas de Grupo, 19 Cooperativas Médicas, 8 Autogestões e 4 Filantrópicas Na média, foram negociados 3 termos por operadora Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

38 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
TCACs em Negociação Hoje existem na GGFIP cerca de 400 OPS em negociação de TCAC Em média, cada operadora está negociando TCAC em relação a 03 assuntos distintos No total, estão sendo negociados mais de Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

39 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
Número de Processos Passíveis de Inclusão no TCAC e Número de Operadoras por UF Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

40 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta
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