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Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO.

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1 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

2 2 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada REGULAÇÃO REGULAÇÃO Influencia comportamento dos agentes econômicos Influencia comportamento dos agentes econômicos Busca viabilizar eficiência econômica do mercado Busca viabilizar eficiência econômica do mercado Orienta mercado em direções socialmente desejáveis Orienta mercado em direções socialmente desejáveis Verificação realizada por meio de ações de monitoramento e acompanhamento do mercado Verificação do cumprimento da legislação por agentes investidos no poder de polícia para esse fim FISCALIZAÇÃODIRETAFISCALIZAÇÃOINDIRETA Regulação de Mercados

3 3 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada PLANEJADA DESCENTRALIZADA Fiscalização permanente, com a verificação do cumprimento integral da legislação Resposta à participação da sociedade na denúncia de infrações à legislação FISCALIZAÇÃO DIRETA Regulação de Mercados

4 4 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Fiscalização Regulatória Nessa perspectiva, a função fiscalizadora de um órgão regulador não pode se limitar à aplicação de penalidades diante das irregularidades constatadas. É necessário lançar mão de instrumentos que confiram flexibilidade à ação da Administração Pública e que possibilitem soluções de consensualidade com os administrados. Regulação de Mercados

5 5 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Instrumentos de Fiscalização Punitivos: aplicação de penalidades; Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta. Regulação de Mercados

6 6 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Quais são Advertência; Multa pecuniária; Suspensão do exercício do cargo; Inabilitação para exercício do cargo; Cancelamento de autorização e alienação de carteira. Instrumentos Punitivos Regulação de Mercados

7 7 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Quando utilizar É a regra geral para os processos inaugurados em decorrência de denúncias que tenham produzido lesão a direitos dos consumidores Nas hipóteses em que a Diretoria Colegiada julgar mais adequado à preservação do interesse público Instrumentos Punitivos Regulação de Mercados

8 8 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Quais são Termo de Ajuste de Conduta – busca de consensualidade, onde, de um lado, o agente se compromete a cessar o descumprimento da obrigação e ajustar a conduta passada e, de outro lado, a Administração Pública suspende o processo punitivo e se compromete a não aplicar a penalidade caso haja o cumprimento do TCAC. Instrumentos Consensuais Regulação de Mercados

9 9 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Quando utilizar Termo de Ajuste de Conduta – regra geral para as condutas relacionadas a obrigações de natureza regulatória e decorrentes da ação fiscalizatória pró- ativa da ANS (Programa Olho Vivo) e da ação de monitoramento (Representações). Instrumentos Consensuais Regulação de Mercados

10 10 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Evolução do Processo Fiscalizatório Fase I Edição da RDC 24/2000, tipificando as condutas e estabelecendo valores para aplicação de penas pecuniárias Fase II (1) implantação do programa Olho Vivo que inaugurou a fiscalização pró-ativa da ANS; e (2) representações encaminhadas pelas diretorias da ANS em decorrência da atividade de monitoramento e acompanhamento do mercado Regulação de Mercados

11 11 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Fase III (1) Construção do procedimento de negociação para ajustamento de conduta no âmbito da GGFIP, resultando no início de negociações com mais de 300 operadoras; e (2) Criação de Grupo de trabalho para revisão da RDC 24/2000, com a incumbência de apresentar proposta de tipificação de condutas compatíveis com o atual estágio da regulação, assim como tornar disponíveis recursos que permitam ao julgador a aplicação de penas em consonância com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e finalidade. Evolução do Processo Fiscalizatório Regulação de Mercados

12 12 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Fase IV (1) Aprovação do procedimento de negociação de ajuste de conduta, na Reunião de Diretoria de 11 de janeiro de 2006, o que já possibilitou a celebração de 149 Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta. (2) A nova norma de penalidades (RN 124) promoverá um aprimoramento nos instrumentos punitivos, concedendo- lhes maior flexibilidade e eficácia a partir da construção de tipos infracionais mais abertos e da regulamentação ampla das penas de advertência, multa, suspensão, inabilitação e cancelamento. Evolução do Processo Fiscalizatório Regulação de Mercados

13 13 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO PLANEJADA GERÊNCIA DE OPERAÇÕES DE FISCALIZAÇÃO ASSESSORIA DE PROCEDIMENTOS DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO DIRETORIAADJUNTA GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO PLANEJADA Estrutura Organizacional Regulação de Mercados

14 14 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada FISCALIZAÇÃO PLANEJADA AMPLIADAPERMANENTEINTEGRAL PROGRAMA OLHO VIVO REPRESENTAÇÕES DAS DIRETORIAS AJUSTAR CONDUTA GGFIP - Atividades e Finalidade Regulação de Mercados

15 Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO PROGRAMA OLHO VIVO FISCALIZAÇÃO PLANEJADA

16 16 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada O programa OLHO VIVO é um conjunto de procedimentos criados com o objetivo de conferir, à atividade fiscalizatória da ANS, um caráter proativo e sistemático com vistas à crescente adequação das operadoras aos dispositivos estabelecidos pela legislação. Programa Olho Vivo

17 17 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Seleção da Amostra Agendar Diligências Realizar Diligências In Loco Análise dos Aspectos Econômico-financeiros Assistenciais dos Produtos Contratualização ElaboraçãodeRelatórios Arquivamento Atos Preparatórios para Diligências PROCESSOSANCIONADOR Lavratura do Auto de Infração Programa Olho Vivo

18 18 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada METODOLOGIA - SELEÇÃO AMOSTRAL Programa Olho Vivo

19 19 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada MÓDULOSDESCRIÇÃO IAspectos Gerais da Operadora II III IV MÓDULOS DE APLICACÃO Programa Olho Vivo

20 REPRESENTAÇÃO FISCALIZAÇÃO PLANEJADA Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

21 21 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DENÚNCIA REPRESENTAÇÃO AUTO DE INFRAÇÃO INÍCIO DO PROCESSO SANCIONADOR Representação

22 22 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada É o ato pelo o qual as Diretorias responsáveis pelo monitoramento do mercado de saúde suplementar solicitam providências à Diretoria de Fiscalização para apuração de condutas relacionadas a obrigações de natureza regulatória. DEFINIÇÃO Representação

23 23 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Representação Notificar OPS Realizar Diligências Internas Diligências por telefone Diligências In Loco ElaboraçãodeRelatórios Arquivamento Aguardar manifestação da OPS PROCESSOSANCIONADOR Lavratura do Auto de Infração Análise e Instrução do Processo Outras Notificações Manifestação da Diretoria q/ lavrou a representação Representação

24 24 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIOPE DIPRO DIDES Não envio das Demonstrações Contábeis Não envio do DIOPS Não constituir Provisões Técnicas (envio incorreto do DIOPS) Não envio do Parecer dos Auditores Independentes Não adoção do Plano de Contas Padrão Não envio de Nota Técnica Atuarial Requerimento de Informações Não envio do SIP Não indicação do Coordenador Médico de Informações PIAC Contrato – Análise de Contrato Requerimento de Informações Não envio do Cadastro de Beneficiários Não atualização do Cadastro de Beneficiários Divergência no Cadastro de Beneficiários x TSS Requerimento de Informações Representação

25 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta FISCALIZAÇÃO PLANEJADA Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

26 26 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada COMPETÊNCIAS DA ANS (inerentes à atividade regulatória) 1) Regulamentar 2) Autorizar 3) Fiscalizar COMPETÊNCIAS DA ANS (inerentes à atividade regulatória) 1) Regulamentar 2) Autorizar 3) Fiscalizar TCACTCAC Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

27 27 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada O TCAC é o instrumento de que dispõe a ANS para obter dos agente regulados o cumprimento da obrigação prescrita pela lei por meio de um procedimento que prioriza o diálogo, o comprometimento e o consenso. Celebrado o TCAC, a ANS suspende o processo sancionador, por meio do qual seria aplicada a penalidade, e abre a possibilidade de ver realizado o interesse público almejado com o cumprimento da obrigação original ou obrigação equivalente. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

28 28 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada TCAC x TC Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCAC – Acordo celebrado entre a ANS e as operadoras, pelo qual elas se comprometem a cessar a prática irregular e a corrigir eventuais danos causados TC - Acordo com operadoras, quando houver interesse de que sejam implementadas práticas que se transformem em vantagens para os consumidores. O TC pode implicar restrições de direitos do consumidor

29 29 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Previsão Legal no Âmbito da Saúde Suplementar: ü Artigo 29 e seus parágrafos da Lei nº 9.656/98 ü Artigo 4º, inciso XXXIX, da Lei nº 9.961/2000 Regulamentação pela ANS: ü RDC nº 57, de 19 de fevereiro de 2001 Previsão Legal no Âmbito da Saúde Suplementar: ü Artigo 29 e seus parágrafos da Lei nº 9.656/98 ü Artigo 4º, inciso XXXIX, da Lei nº 9.961/2000 Regulamentação pela ANS: ü RDC nº 57, de 19 de fevereiro de 2001 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

30 30 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Incremento da Eficiência Reduzir o Abuso do Poder Facilitar a aceitação da decisão pela participação do mercado regulado na negociação Melhorar o atendimento dos interesses envolvidos Elevar o senso de responsabilidade dos administrados sobre a coisa pública Garantir maior aceitabilidade social IMPORTÂNCIA Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

31 31 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada “Art. 1º A ANS poderá firmar com as operadoras dos produtos de que trata o inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n.º 9656, de 1998, termo de compromisso de ajuste de conduta, na forma desta resolução, com vistas a adequar sua conduta à legislação pertinente e às diretrizes gerais estabelecidas para o setor de saúde suplementar.” (RDC n.º 57/01) Faculdade da ANS para sua celebração Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

32 32 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Análise e Negociação de TCAC Olho Vivo Representações DIPRO DIDES DIOPE Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

33 33 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada PROCESSOSANCIONADOR Instrução Abertura do Processo de Ajuste de Conduta Intimação da Operadora Defesa da Operadora Parecer para Julgamento Lavratura do Auto de Infração Avaliação de oportunidade e conveniência de TCAC de TCAC EncaminhadoparaDecisão Auto de Infração Auto de Infração Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

34 34 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Prossegue tramitação dos processos Negociação do Ajustamento de Conduta sim Há interesse da ANS em propor TCAC? propor TCAC? Há interesse da ANS em propor TCAC? propor TCAC? não sim DIFIS convoca OPS para reunião OPS quer firmar TCAC ? firmar TCAC ? Julgamento Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

35 35 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Reunião inaugural Análise das obrigações e dos prazos necessários Celebração dos TCACs - Assinatura Elaboração das minutas Elaboração das minutas Anuência da OPS Encaminhamento à Diretoria Colegiada Diligência de verificação Relatório Final NEGOCIAÇÃO CELEBRAÇÃO ENCERRAMENTO Acompanhamento Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

36 36 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada OBJETO TERMOS ASSINADOS Cláusulas Contratuais 36 Não oferecimento de Plano Referência 06 Exigência de exclusividade do prestador 02 Reajuste de Plano Coletivo 06 Não envio do DIOPS 24 Não envio das Demonstrações Contábeis 17 Não envio do SIP 22 Não atualização do SIB 19 Não indicação do Coordenador Médico 17 Total 149 Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCACS Celebrados

37 37 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada TCACs Celebrados Esses 104 termos foram negociados com 49 OPS: 18 Medicinas de Grupo, 19 Cooperativas Médicas, 8 Autogestões e 4 Filantrópicas Na média, foram negociados 3 termos por operadora Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

38 38 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada TCACs em Negociação Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Hoje existem na GGFIP cerca de 400 OPS em negociação de TCAC Em média, cada operadora está negociando TCAC em relação a 03 assuntos distintos No total, estão sendo negociados mais de Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta

39 39 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Número de Processos Passíveis de Inclusão no TCAC e Número de Operadoras por UF Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

40 40 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

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