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RESSARCIMENTO AO SUS Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES Gerência Geral de Integração com o SUS - GGSUS.

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1 RESSARCIMENTO AO SUS Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES Gerência Geral de Integração com o SUS - GGSUS

2 2 RESSARCIMENTO AO SUS Introdução Políticas de Saúde no Brasil e Sistemas de Atenção Ressarcimento ao SUS TUNEP Breve análise: operadoras, procedimentos, comparações Considerações finais

3 3 Políticas de Saúde no Brasil - Breve histórico A lei Eloy Chaves A cidadania regulada (acesso pelo vínculo) Lei Orgânica da Previdência Social A unificação dos institutos – INPS A rede privada: instalação/credenciamento Convênio Empresa: o “Ressarcimento” e as exclusões UNIMED/Autogestão/Seguradoras

4 4 O Sistema Único de Saúde - SUS Constituição Federal 1988: Saúde dever do estado Princípios norteadores:  universalidade  equidade e  integralidade Princípios organizativos: hierarquizado, participação popular, descentralização político administrativa

5 5 Sistema Único de Saúde – Comentários Sucateamento dos serviços públicos Panorama econômico viabilizando o acesso de amplas camadas ao sistema privado:  mecanismos de racionamento  populações diferentes nos diferentes sistemas  secundária a interferência direta do financiamento público  Faveret & Oliveira: apontam semelhanças com os primórdios do sistema de acesso coletivo aos serviços de saúde no Brasil...

6 6 Reforma do Estado Modelo de desenvolvimento adotado desviou o Estado de suas funções básicas e ampliou sua presença no setor produtivo  Deterioração dos serviços públicos  Agravamento da crise fiscal  Dificuldade em manter política de bem-estar social  Reforma política e administrativa ANS

7 7 Ressarcimento ao SUS – anterior à Lei 9.656/98

8 8 MARCO LEGAL DO RESSARCIMENTO AO SUS Lei n° 9.656, de 03 de junho de  Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

9 9 ADIN Questão polêmica: ADIN (CNS)  não é tributo (STF)  Agente do plano restitua à administração pública os gastos efetuados com consumidores com que lhe cumpre suportar (STF)  Cria relação obrigacional entre o Estado e operadora, não altera a existente entre o cidadão e o Estado

10 10 ADIN Procuradoria Geral  Tutela preventiva, desestimulando o descumprimento do contrato por parte das operadoras  Evitar enriquecimento sem causa das operadoras  Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos

11 11 VALORES A SEREM RESSARCIDOS De acordo com o § 8°, art. 32 da Lei n.° 9.656, de 03 de junho de 1998, os valores a serem ressarcidos não podem ser:  Inferiores aos praticados pelo SUS; e  Superiores aos praticados pelas operadoras

12 12 Honorários médicos: CIEFAS (Comitê Integrado de Entidades Fechadas de Assistência) Serviços Apoio Diagnóstico e Terapêutica: 17% dos honorários médicos Diárias, taxas de sala: Associação dos Hospitais do Rio de Janeiro Taxas diversas: 20% das taxas acima Materiais e medicamentos: SIH/SUS TUNEP

13 13 TUNEP Como se observa da leitura o texto refere-se ao conjunto de operadoras, e não à singularidade. Trata-se de tutela preventiva, pois desestimula o descumprimento do contrato por parte das operadoras. Os valores faturados ao SUS por sua rede prestadora de serviços representam somente uma parte do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), que é a remuneração por serviços prestados. Corte inferior de 1,75 vezes o valor do SUS (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária/FIDEPS (Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Portaria nº 32 de 16 de fevereiro de 1993)

14 14 TUNEP A tabela utilizada para fins de ressarcimento ao SUS, valora todas as ocorrências do tratamento (medicamentos, oxigênio, órteses e próteses, materiais especiais, taxas de utilização de salas cirúrgicas e equipamentos, etc) A A cobrança de valores muito próximos (ou iguais) aos praticados pela operadora não teria o condão de estimula-la a cumprir seu papel no setor, pois teria como conseqüência prática a universalização da rede do Sistema Único de Saúde ao setor de saúde suplementar, na medida em que o ressarcimento se daria com base na tabela da própria operadora.. Para que investiria a operadora em uma rede adequada de assistência, se o SUS, com sua rede capilarizada por todo o interior do país, atenderia pelos valores por ela tratados? Além disso a TUNEP tem as seguintes vantagens para o administrador público Padroniza os procedimentos a nível nacional; PermitE um processo de cobrança único; Uniformiza informações visando facilitar consultas e elaboração de estatísticas.

15 15 DISTRIBUIÇÃO DO ÍNDICE COMPLEXIDADE 1 POR CLASSIFICAÇÃO DE OPERADORAS % físico por classificação de operadoras Amostra: AI aptos para cobrança do 10º ao 16º ABI 1. Complexidade do procedimento principal da AIH % complexidade 1 por classificação de operadoras A medicina de grupo apresenta o maior % de participacão e, consequentemente, os maiores % em todas os tipos de complexidades de procedimento principal

16 16 DISTRIBUIÇÃO DE OPERADORAS POR COMPLEXIDADE DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL Amostra: AIH aptas para cobrança do 10º ao 16º ABI baixa

17 17 ANÁLISE DO RESSARCIMENTO AO SUS Nota: Os valores relativos aos atendimentos impugnados e não impugnados correspondem à 1ª e 2ª instâncias.

18 18 PROCEDIMENTOS IDENTIFICADOS MAIS FREQUENTES, BRASIL, 1999 a 2005 Fonte: SCI

19 19 AVALIAÇÃO ANALÍTICA DO RESSARCIMENTO

20 20 AVALIAÇÃO ANALÍTICA DO RESSARCIMENTO TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA Fonte: SCI

21 21 ATENDIMENTOS IDENTIFICADOS PARTO NORMAL E CESÁREA

22 22 Considerações finais Integração com o SUS  Informações  Políticas Cobrança de atendimentos ambulatoriais Ordenação do regramento infra legal

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