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S I B Sistema de Informações de Beneficiários GEPIN/GGSIS/DIDES Encontro ANS com as Operadoras Florianópolis, 9 e 10 de maio de 2007 QUALIDADE DO CADASTRO.

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1 S I B Sistema de Informações de Beneficiários GEPIN/GGSIS/DIDES Encontro ANS com as Operadoras Florianópolis, 9 e 10 de maio de 2007 QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS

2 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 2 ROTEIRO  OBJETIVO  PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO  AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CADASTRAL  PROBLEMAS OPERACIONAIS

3 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 3 QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS  Apresentar a situação cadastral das 65 operadoras da região Sul convidadas.  Discutir os problemas encontrados relacionados à identificação de beneficiários e vínculos contratuais, processo da atualização cadastral e freqüência de envio.  Estabelecer medidas corretivas. OBJETIVOS

4 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 4 PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO EVOLUÇÃO NORMATIVA CICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS

5 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 5 EVOLUÇÃO NORMATIVA do SIB PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO EVOLUÇÃO NORMATIVA do SIB RN => - define as normas de envio de informações à ANS IN => - orienta os procedimentos de cadastramento, validação de dados e transmissão de arquivos de atualização à ANS e orienta a retirada de arquivos de Devolução e de Conferência. RN 17/02 e IN 08/DIDES/02 (jan/2003) RN 37/03 e RN 53/03 Regularizou-se a frequência do envio. Ampliou-se o escopo do CB e Definiu-se prazo 12/2005 para regularizar os registros existentes no CB. Foco: Ressarcimento ao SUS e CB como instrumento de regulação e Estudos demográficos e epidemiológicos RDC 03/00 (jan/2000) Fornecimento dos arquivos de dados. Foco: Ressarcimento ao SUS RN 88/05 e IN 15/DIDES/05 ( jan/2005) e IN 18/DIDES/05 (abril 2006) Regulamentou-se a identificação básica e complementar; Qualificou-se o preenchimento de campos e entre registros de dados do beneficiário. Foco: Qualificação do CB para melhor atender o foco anterior. Aplicativo CADBENEF 13 campos Aplicativo SIB campos Aplicativo SIB /37 campos

6 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 6 CICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO CICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS OPERADORAS ANS Arquivo de Atualização (via SIB) (até dia 10 ou 1º dia útil subseqüente se dia 10 for sábado/domingo/feriado) Atualização PROCESSAMENTO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRO Devolução Conferência Arquivo de Devolução (via PTA) (entre o dia 20 e o último dia do mês) Arquivo de Conferência (via PTA) (posição geral dos movimentos – trimestral) Arquivo de Devolução – contém a relação de erros e avisos e as rejeições ocorridas na atualização mensal. Arquivo de Conferência – contém a posição geral dos registros de dados com o status de cada campo.

7 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 7 INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS Instrumentos operacionais 1. Arquivo de Devolução (Protocolo da Atualização Cadastral) – disponível mensalmente Relação de registros de dados com erros ou com avisos do movimento. Resultado do processo de atualização do Cadastro de Beneficiários na ANS. 2. Arquivo de Conferência – disponível trimestralmente Relação de todos os registros de dados de beneficiários ativos e inativos armazenados na ANS. Baixar via PTA (Programa Transmissor de Arquivos)

8 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 8 Instrumentos gerenciais (http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/dados_gerenciais_bene ficiarios/login.asp) Relatórios consolidados atualizados mensalmente no sítio da ANS 1. Beneficiário por Plano e por Faixa Etária 2. Beneficiários Informados ao Cadastro, à TSS e Valor Recolhido 3. Estatística de Arquivos Processados 4. Beneficiários por abrangência/segmentação assistencial do plano 5. Divergência entre as quantidades de beneficiários informadas no SIB e na TPS Relatórios consolidados atualizados trimestralmente no sítio da ANS (NOVOS) 6. Relatório de erros de preenchimento de campos no Cadastro de Beneficiários da Operadora 7. Relatório comparativo de campos preenchidos com erros de preenchimento INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS

9 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 9 EIXOS DE AVALIAÇÃO 1.Avaliação atômica – erros de preenchimento nos campos de dados de beneficiário. 2.Avaliação entre registros - Por campos: nome, CPF, PIS/PASEP, endereço do beneficiário. 3.Avaliação entre sistemas da ANS - Paridade cadastral entre CB e TPS. - Avaliação cadastral entre CB e Cadastro da Operadora - Erros de base de dados - Erros de informação 4. Avaliação da freqüência da atualização cadastral. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CADASTRAL

10 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 10 Bases dos eixos de avaliação 1.Críticas dos arquivos de atualização de dados - são realizadas por meio das criticas dos campos definidas nos dispositivos normativos vigentes: RN nº 88/2005 e IN nº 15/2005 e IN 18/2005 e 2.Amostras cadastrais - são realizadas amostragens extraídas do movimento mensal e/ou dos cadastros de cada operadora visando confirmar as validações das criticas acima. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CADASTRAL

11 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 11 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Fonte SIB, fevereiro de Dados preliminares Comparativo entre quantidade de erros de preenchimento de campos das 65 ops. convidadas

12 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 12 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA - Dados preliminares Fonte SIB, fevereiro de Dados preliminares Comparativo entre quantidade de erros de preenchimento de campos das 65 ops. convidadas

13 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 13 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA ARQUIVO DE CONFERÊNCIA (Novo Procedimento) Objetivo: qualificar os dados cadastrais a partir dos dados informados pelas operadoras, visando identificar os beneficiários titulares e dependentes e os planos contratados. Os critérios utilizados são os definidos nas normas que dispõem do fornecimento dos dados cadastrais de beneficiários. Instrumento utilizado: Arquivo de Conferência.

14 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 14 A partir da posição 584 do Arquivo de Conferência, 34 novos campos foram inseridos a fim de auxiliar na identificação de atributos preenchidos no Cadastro de Beneficiários correta ou incorretamente. Atributos diferentes de 0 (zero) e que não estiverem em conformidade com a Instrução Normativa Nº 18/DIDES/2005 devem ser corrigidos. O manual explicativo está disponível no sítio da ANS, seção ‘Baixar Arquivos’. EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

15 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 15 Exemplos da situação atômica: Campo 40 - Situação do nome do beneficiário (campo 04) “0” (zero) – nome válido “1” - nome inválido Campo 42 – situação do sexo do beneficiário (campo 06) “0” – código do sexo igual a 1 ou 3 “1” – código do sexo diferente de 1 ou 3 Campo 43 – situação do CPF do beneficiário (campo 07) “0” – CPF preenchido e válido “1” – CPF preenchido e inválido “2” – CPF não preenchido EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

16 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 16 EIXOS AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Situação atômica - Atributos

17 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 17 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Situação atômica - Atributos

18 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 18 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Situação atômica - Atributos

19 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 19 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Situação atômica - Atributos

20 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 20 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Situação atômica - Atributos

21 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 21 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Situação atômica - Atributos

22 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 22 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA Situação atômica - Atributos

23 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 23 COMO? característica- Identificador básico. - Preenchimento obrigatório. - Deve ser informado conforme consta no Registro Civil. Rotina de Validação de Nomes EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

24 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 24 COMO? inconsistências que pro- vocam rejeição do registro Rotina de Validação de Nomes 1 – Nome com apenas uma palavra. 2 – Primeiro nome com apenas uma letra, exceto quando for: D, I, O, U, Y. 3 – Último nome com apenas uma letra, exceto quando for: I, O, U, Y. 4 – Nomes que contenham números. (1,2,3,4,5, 6,7,8,9,0) 5 – Nomes que contenham os seguintes caracteres especiais: (“, #, $, %, &, *, (, ), +, =, {, }, [, ], ^, ~,, ;, ?, /, \,.) EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

25 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 25 COMO? inconsistências que provocam aviso sobre o Registro (A ANS recepciona o registro) Primeiro nome correto, último nome correto e nomes intermediários com apenas uma letra, exceto quando o nome intermediário for: E, Y. Rotina de Validação de Nomes EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

26 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 26 COMO? CríticasAlém das críticas mencionadas, registramos em tabela, todos os nomes que sugerem má fé ou fraude e, os utilizamos nas críticas. Rotina de Validação de Nomes EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

27 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 27 POR CAMPO NOME DA MÃE EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS

28 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 28 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS POR CAMPO NOME DA MÃE - EXEMPLOS

29 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 29 POR CAMPOS CPF e PIS/PASEP EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS

30 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 30 POR CAMPOS CPF e PIS/PASEP - EXEMPLOS EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS

31 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 31 POR CAMPO ENDEREÇO DO BENEFICIÁRIO EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

32 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 32 POR CAMPO CEP DO BENEFICIÁRIO EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA

33 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 33 QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANS PARIDADE CADASTRAL ENTRE SIB E TPS EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS Nota: Valores referem-se as 65 operadoras convidadas

34 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 34 QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANS PARIDADE CADASTRAL ENTRE SIB E TPS EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS

35 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 35 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS AVALIAÇÃO CADASTRAL ENTRE CB E CADASTRO DA OPERADORA - Erros de base de dados Nota: Valores referem-se as 65 operadoras convidadas

36 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 36 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS AVALIAÇÃO CADASTRAL ENTRE CB E CADASTRO DA OPERADORA - Erros de Informação

37 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 37 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO DA FREQUENCIA DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL Quantitativos das 65 (sessenta e cinco) operadoras convidadas

38 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 38 PROBLEMAS OPERACIONAIS PROBLEMAS OPERACIONAIS QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS. CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO BÁSICA. COMPLEMENTAR E ACESSÓRIA. COERÊNCIA ENTRE DATAS E MOTIVOS DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL.

39 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 39 A CHAVE DO REGISTRO DE DADOS É CONSTITUÍDA POR: REGISTRO DA OPERADORA NA ANS + CÓD. DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (6 caracteres numéricos) (30 caracteres alfanuméricos) Importante: -A gestão do Código de Identificação do Beneficiário na Operadora é de exclusividade da operadora. -Qualquer diferença no Código de Identificação do Beneficiário na Operadora o Sistema entende como um “outro” beneficiário. Exemplo: (ABC ) (A.BC ) (A BC ) -O preenchimento do campo (alfanumérico) deve ser da esquerda para a direita. PROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS

40 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 40 1 – Campos de Identificação Básica do Beneficiário: * Campo 03 – Código de Identificação do Beneficiário na Operadora * Campo 04 – Nome do Beneficiário * Campo 05 – Data de Nascimento * Campo 06 – Sexo * Campo 34 – Código do Titular do Plano para os Dependentes 2 – Campos de Identificação Complementar do Beneficiário: * Campo 07 – CPF * Campo 08 – PIS/PASEP * Campo 09 – Nome da Mãe * Campo 29 - CNS PROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS PROBLEMAS OPERACIONAIS CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO

41 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 41 3 – Campos de Identificação Acessória do Beneficiário: * Campo 30 – Carteira de Identidade * Campo 31 – Órgão Emissor da Carteira * Campo 32 – País Emissor da Carteira 4 – Campos de Identificação dos Planos: * Campo 10 – Número do Código do Plano na ANS (RPS) * Campo 28 – Número do Código do Plano na Operadora (SCPA) * Campo 21 – Segmentação Assistencial * Campo 22 – Abrangência Geográfica * Campo 23 - Tipo de Contratação PROBLEMAS OPERACIONAIS CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO

42 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 42 COERÊNCIA ENTRE DATAS DE ADESÃO, CANCELAMENTO E DE REATIVAÇÃO COERÊNCIA ENTRE MOTIVOS DE CANCELAMENTO, SUSPENSÃO E DE INCLUSÃO 01 - Rompimento do contrato por iniciativa do beneficiário Término da relação de vinculado a um beneficiário titular Desligamento da empresa (para planos coletivos). 04 – Inadimplência. 05 – Óbito Exclusão decorrente de mudança de código de beneficiário, motivada pela adaptação de sistema da operadora Transferência de carteira Alteração individual do código do beneficiário Inclusão indevida de beneficiários Fraude (art. 13 da Lei nº 9.656/98). Registro de Exclusão – Linha do tipo 3: Motivos de Exclusão: PROBLEMAS OPERACIONAIS DATAS E MOTIVOS DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL

43 Sistema de Informações de Beneficiários - SIB GEPIN/GGSIS/DIDES 43 COERÊNCIA ENTRE DATAS DE ADESÃO, CANCELAMENTO E DE REATIVAÇÃO COERÊNCIA ENTRE MOTIVOS DE CANCELAMENTO, SUSPENSÃO E DE INCLUSÃO DIFICULDADES OPERACIONAIS NA RELAÇÃO SIB E OPERADORAS Registro de Inclusão – Linha do tipo 1: Motivos de inclusão: 15 – Inclusão de novos beneficiários. 16 – Inclusão de beneficiários motivada por transferência voluntária de carteira Inclusão de beneficiários motivada por transferência compulsória de carteira. Registro de Alteração – Linha do tipo 2: Motivos de alteração: 06 - Mudança de plano Plano antigo migrado Plano antigo adaptado.

44 Gerência de Produção de Informação - GEPIN Gerência-Geral de Informações e Sistemas - GGSIS Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES


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