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S I B QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS

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Apresentação em tema: "S I B QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS"— Transcrição da apresentação:

1 S I B QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS
Sistema de Informações de Beneficiários QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS GEPIN/GGSIS/DIDES Encontro ANS com as Operadoras Florianópolis, 9 e 10 de maio de 2007

2 ROTEIRO OBJETIVO PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CADASTRAL PROBLEMAS OPERACIONAIS

3 QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS
OBJETIVOS Apresentar a situação cadastral das 65 operadoras da região Sul convidadas. Discutir os problemas encontrados relacionados à identificação de beneficiários e vínculos contratuais, processo da atualização cadastral e freqüência de envio. Estabelecer medidas corretivas.

4 QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS
PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO EVOLUÇÃO NORMATIVA CICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS

5 PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO EVOLUÇÃO NORMATIVA do SIB
Aplicativo SIB 1.0 29 campos Aplicativo SIB 2.0 36/37 campos Aplicativo CADBENEF 13 campos RDC 03/00 (jan/2000) Fornecimento dos arquivos de dados. Foco: Ressarcimento ao SUS RN 17/02 e IN 08/DIDES/02 (jan/2003) RN 37/03 e RN 53/03 Regularizou-se a frequência do envio. Ampliou-se o escopo do CB e Definiu-se prazo 12/2005 para regularizar os registros existentes no CB. Foco: Ressarcimento ao SUS e CB como instrumento de regulação e Estudos demográficos e epidemiológicos RN 88/05 e IN 15/DIDES/05 ( jan/2005) e IN 18/DIDES/05 (abril 2006) Regulamentou-se a identificação básica e complementar; Qualificou-se o preenchimento de campos e entre registros de dados do beneficiário. Foco: Qualificação do CB para melhor atender o foco anterior. RN => - define as normas de envio de informações à ANS IN => - orienta os procedimentos de cadastramento, validação de dados e transmissão de arquivos de atualização à ANS e orienta a retirada de arquivos de Devolução e de Conferência.

6 PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO CICLO DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS
ANS Arquivo de Atualização (via SIB) (até dia 10 ou 1º dia útil subseqüente se dia 10 for sábado/domingo/feriado) Atualização OPERADORAS PROCESSAMENTO DE ATUALIZAÇÃO Arquivo de Devolução (via PTA) (entre o dia 20 e o último dia do mês) Devolução CADASTRO Arquivo de Conferência (via PTA) (posição geral dos movimentos – trimestral) Conferência Arquivo de Devolução – contém a relação de erros e avisos e as rejeições ocorridas na atualização mensal. Arquivo de Conferência – contém a posição geral dos registros de dados com o status de cada campo.

7 Baixar via PTA (Programa Transmissor de Arquivos)
PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS Instrumentos operacionais 1. Arquivo de Devolução (Protocolo da Atualização Cadastral) – disponível mensalmente Relação de registros de dados com erros ou com avisos do movimento. Resultado do processo de atualização do Cadastro de Beneficiários na ANS. 2. Arquivo de Conferência – disponível trimestralmente Relação de todos os registros de dados de beneficiários ativos e inativos armazenados na ANS. Baixar via PTA (Programa Transmissor de Arquivos)

8 Instrumentos gerenciais
PROCESSO DE ATUALIZAÇÃO INSTRUMENTOS DE GESTÃO DISPONÍVEIS ÀS OPERADORAS Instrumentos gerenciais (http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/dados_gerenciais_beneficiarios/login.asp) Relatórios consolidados atualizados mensalmente no sítio da ANS 1. Beneficiário por Plano e por Faixa Etária 2. Beneficiários Informados ao Cadastro, à TSS e Valor Recolhido 3. Estatística de Arquivos Processados 4. Beneficiários por abrangência/segmentação assistencial do plano 5. Divergência entre as quantidades de beneficiários informadas no SIB e na TPS Relatórios consolidados atualizados trimestralmente no sítio da ANS (NOVOS) 6. Relatório de erros de preenchimento de campos no Cadastro de Beneficiários da Operadora 7. Relatório comparativo de campos preenchidos com erros de preenchimento

9 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CADASTRAL
EIXOS DE AVALIAÇÃO Avaliação atômica – erros de preenchimento nos campos de dados de beneficiário. Avaliação entre registros - Por campos: nome, CPF, PIS/PASEP, endereço do beneficiário. Avaliação entre sistemas da ANS - Paridade cadastral entre CB e TPS. - Avaliação cadastral entre CB e Cadastro da Operadora - Erros de base de dados - Erros de informação 4. Avaliação da freqüência da atualização cadastral.

10 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE CADASTRAL
Bases dos eixos de avaliação Críticas dos arquivos de atualização de dados - são realizadas por meio das criticas dos campos definidas nos dispositivos normativos vigentes: RN nº 88/2005 e IN nº 15/2005 e IN 18/2005 e Amostras cadastrais - são realizadas amostragens extraídas do movimento mensal e/ou dos cadastros de cada operadora visando confirmar as validações das criticas acima.

11 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Fonte SIB, fevereiro de Dados preliminares Comparativo entre quantidade de erros de preenchimento de campos das 65 ops. convidadas

12 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Fonte SIB, fevereiro de Dados preliminares - Dados preliminares Comparativo entre quantidade de erros de preenchimento de campos das 65 ops. convidadas

13 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
ARQUIVO DE CONFERÊNCIA (Novo Procedimento) Objetivo: qualificar os dados cadastrais a partir dos dados informados pelas operadoras, visando identificar os beneficiários titulares e dependentes e os planos contratados. Os critérios utilizados são os definidos nas normas que dispõem do fornecimento dos dados cadastrais de beneficiários. Instrumento utilizado: Arquivo de Conferência.

14 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
A partir da posição 584 do Arquivo de Conferência, 34 novos campos foram inseridos a fim de auxiliar na identificação de atributos preenchidos no Cadastro de Beneficiários correta ou incorretamente. Atributos diferentes de 0 (zero) e que não estiverem em conformidade com a Instrução Normativa Nº 18/DIDES/2005 devem ser corrigidos. O manual explicativo está disponível no sítio da ANS, seção ‘Baixar Arquivos’.

15 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Exemplos da situação atômica: Campo 40 - Situação do nome do beneficiário (campo 04) “0” (zero) – nome válido “1” - nome inválido Campo 42 – situação do sexo do beneficiário (campo 06) “0” – código do sexo igual a 1 ou 3 “1” – código do sexo diferente de 1 ou 3 Campo 43 – situação do CPF do beneficiário (campo 07) “0” – CPF preenchido e válido “1” – CPF preenchido e inválido “2” – CPF não preenchido

16 EIXOS AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Situação atômica - Atributos

17 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Situação atômica - Atributos

18 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Situação atômica - Atributos

19 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Situação atômica - Atributos

20 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Situação atômica - Atributos

21 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Situação atômica - Atributos

22 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Situação atômica - Atributos

23 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Rotina de Validação de Nomes COMO? característica - Identificador básico. - Preenchimento obrigatório. - Deve ser informado conforme consta no Registro Civil.

24 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Rotina de Validação de Nomes COMO? inconsistências que pro-vocam rejeição do registro 1 – Nome com apenas uma palavra. 2 – Primeiro nome com apenas uma letra, exceto quando for: D, I, O, U, Y. 3 – Último nome com apenas uma letra, exceto quando for: I, O, U, Y. 4 – Nomes que contenham números. (1,2,3,4,5, 6,7,8,9,0) 5 – Nomes que contenham os seguintes caracteres especiais: (“, #, $, %, &, *, (, ), +, =, {, }, [, ], ^, ~, <, >, ;, ?, /, \, .)

25 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Rotina de Validação de Nomes COMO? inconsistências que provocam aviso sobre o Registro (A ANS recepciona o registro) Primeiro nome correto, último nome correto e nomes intermediários com apenas uma letra, exceto quando o nome intermediário for: E, Y.

26 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
Rotina de Validação de Nomes COMO? Críticas Além das críticas mencionadas, registramos em tabela, todos os nomes que sugerem má fé ou fraude e, os utilizamos nas críticas.

27 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS
POR CAMPO NOME DA MÃE

28 POR CAMPO NOME DA MÃE - EXEMPLOS
EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS POR CAMPO NOME DA MÃE - EXEMPLOS

29 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS
POR CAMPOS CPF e PIS/PASEP

30 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE REGISTROS
POR CAMPOS CPF e PIS/PASEP - EXEMPLOS

31 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
POR CAMPO ENDEREÇO DO BENEFICIÁRIO

32 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ATÔMICA
POR CAMPO CEP DO BENEFICIÁRIO

33 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS
QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANS PARIDADE CADASTRAL ENTRE SIB E TPS Nota: Valores referem-se as 65 operadoras convidadas

34 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS
QUALIDADE CADASTRAL DA OPERADORA NO SIB AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS DA ANS PARIDADE CADASTRAL ENTRE SIB E TPS

35 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS
AVALIAÇÃO CADASTRAL ENTRE CB E CADASTRO DA OPERADORA - Erros de base de dados Nota: Valores referem-se as 65 operadoras convidadas

36 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO ENTRE SISTEMAS
AVALIAÇÃO CADASTRAL ENTRE CB E CADASTRO DA OPERADORA - Erros de Informação

37 EIXOS DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO DA FREQUENCIA DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
Quantitativos das 65 (sessenta e cinco) operadoras convidadas

38 QUALIDADE DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DAS OPERADORAS
PROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS. CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO BÁSICA. COMPLEMENTAR E ACESSÓRIA. COERÊNCIA ENTRE DATAS E MOTIVOS DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL.

39 PROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS
A CHAVE DO REGISTRO DE DADOS É CONSTITUÍDA POR: REGISTRO DA OPERADORA NA ANS + CÓD. DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO (6 caracteres numéricos) (30 caracteres alfanuméricos) Importante: A gestão do Código de Identificação do Beneficiário na Operadora é de exclusividade da operadora. Qualquer diferença no Código de Identificação do Beneficiário na Operadora o Sistema entende como um “outro” beneficiário. Exemplo: (ABC ) (A.BC ) (A BC ) O preenchimento do campo (alfanumérico) deve ser da esquerda para a direita.

40 PROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS
PROBLEMAS OPERACIONAIS CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO PROBLEMAS OPERACIONAIS CHAVE DE REGISTRO DE DADOS 1 – Campos de Identificação Básica do Beneficiário: * Campo 03 – Código de Identificação do Beneficiário na Operadora * Campo 04 – Nome do Beneficiário * Campo 05 – Data de Nascimento * Campo 06 – Sexo * Campo 34 – Código do Titular do Plano para os Dependentes 2 – Campos de Identificação Complementar do Beneficiário: * Campo 07 – CPF * Campo 08 – PIS/PASEP * Campo 09 – Nome da Mãe * Campo 29 - CNS

41 PROBLEMAS OPERACIONAIS CAMPOS DE IDENTIFICAÇÃO
3 – Campos de Identificação Acessória do Beneficiário: * Campo 30 – Carteira de Identidade * Campo 31 – Órgão Emissor da Carteira * Campo 32 – País Emissor da Carteira 4 – Campos de Identificação dos Planos: * Campo 10 – Número do Código do Plano na ANS (RPS) * Campo 28 – Número do Código do Plano na Operadora (SCPA) * Campo 21 – Segmentação Assistencial * Campo 22 – Abrangência Geográfica * Campo Tipo de Contratação

42 PROBLEMAS OPERACIONAIS DATAS E MOTIVOS DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
COERÊNCIA ENTRE DATAS DE ADESÃO, CANCELAMENTO E DE REATIVAÇÃO COERÊNCIA ENTRE MOTIVOS DE CANCELAMENTO, SUSPENSÃO E DE INCLUSÃO Registro de Exclusão – Linha do tipo 3: Motivos de Exclusão: 01 - Rompimento do contrato por iniciativa do beneficiário. 02 - Término da relação de vinculado a um beneficiário titular. 03 - Desligamento da empresa (para planos coletivos). 04 – Inadimplência. 05 – Óbito. 07 - Exclusão decorrente de mudança de código de beneficiário, motivada pela adaptação de sistema da operadora. 08 - Transferência de carteira. 09 - Alteração individual do código do beneficiário. 13 - Inclusão indevida de beneficiários. 14 - Fraude (art. 13 da Lei nº 9.656/98).

43 DIFICULDADES OPERACIONAIS NA RELAÇÃO SIB E OPERADORAS
COERÊNCIA ENTRE DATAS DE ADESÃO, CANCELAMENTO E DE REATIVAÇÃO COERÊNCIA ENTRE MOTIVOS DE CANCELAMENTO, SUSPENSÃO E DE INCLUSÃO Registro de Alteração – Linha do tipo 2: Motivos de alteração: 06 - Mudança de plano. 11 - Plano antigo migrado. 12 - Plano antigo adaptado. Registro de Inclusão – Linha do tipo 1: Motivos de inclusão: 15 – Inclusão de novos beneficiários. 16 – Inclusão de beneficiários motivada por transferência voluntária de carteira. 17 - Inclusão de beneficiários motivada por transferência compulsória de carteira.

44 Gerência de Produção de Informação - GEPIN
Gerência-Geral de Informações e Sistemas - GGSIS Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES


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