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PublicouKevin Melena Alterado mais de 9 anos atrás
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Relacionamento entre Prestadores e Operadoras Rio de Janeiro, 16 de julho de 2009
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Quadro atual Relações Informais ou contratos unilaterais Gestão não profissionalizada Potencial dos sistemas de informação Fragmentação Desconfiança Relação Ganha-Perde Remuneração por serviços (procedimentos) Faturamento / Glosas Pressão de custos Alteração do perfil demográfico da população
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Caminhos
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Futuro desejado Gestão Profissional Integração da cadeia produtiva do cuidado pela informação, centrada no paciente Confiança e Comprometimento Ralação Ganha-Ganha-GANHA Novas formas de remuneração Pacto pela qualidade Novos arranjos institucionais entre Operadoras e Prestadores
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Já percorremos... Padronização da troca de informações (TISS) de Elegibilidade, Autorização, Faturamento e Demonstrativos de Pagamentos Governança Pública (COPISS, GT-ROPS) Regras de contratualização Mecanismos de regulação da utilização Incentivos a prevenção de doenças e promoção da saúde Incentivos a Qualificação de Operadoras e Prestadores (em andamento)
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Inovação
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O que desejamos... Trazer a experiência de outras indústrias para o setor saúde Continuar o processo de integração pela informação (evolução do TISS) Adotar métricas, referenciais e métodos de gestão (conhecimento) Desenvolver modelos sustentáveis para o setor Melhorar a qualidade da assistência à saúde
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Cooperação X Competição CooperaçãoCompetição SmithMarx Nash Vantagens individuaisVantagens sinérgicas
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Trust Commitment Model Confiança Comprome- timento Valores comuns Cooperação Comportamento Oportunista Comunicação Incerteza Resolução de conflitos Custo de deixar a relação Benefício Mútuo Aquiescência Tendência de deixar a relação - + + + + + + - + + + - Morgan & Hunt 1994
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REGULAÇÃO Relacionamento Prestadores e Operadoras
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Lei 9.961/2000 Art. 3o A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
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Artigo 4º da Lei 9.961 Competências da ANS: Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras; Fixar critérios de credenciamento e descredenciamento ; Monitorizar preços, inclusive de insumos; Fiscalizar abrangência de patologias e procedimentos; Integrar informações com SUS; Requisitar informações da rede de serviços credenciados a operadoras; Fiscalizar cumprimento de legislação sanitária e epidemiológica ;
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Artigo 4º da Lei 9.961 Competências da ANS (cont.): Normalização da adequação e utilização de tecnologias em saúde; Regular a adoção de Mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; Itens de qualidade (mais numerosos); Estimular a competição no setor de planos privados.
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Resoluções sobre Contratualização RN 42 (hospitais), RN 54 (SADT e clínicas ambulatoriais), RN 71 (médicos) Definem requisitos indispensáveis aos contratos sem especificar seu conteúdo, objeto de livre negociação Primeira RN em julho de 2003 Itens: qualificação, serviços contratados, prazos para faturamento e pagamento, vigência e regras de renovação, informação de produção assistencial, critérios para reajuste com forma e periodicidade, punições previstas, vedação de exclusividade
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Principais demandas GERPS Não adequação as resoluções 42, 54 e 71; Glosas; Descredenciamento/Negativa de Atendimento; Critérios de Reajuste; Contratos com clausulas Unilaterais; Autorização de procedimentos; Instalações inadequadas (beneficiários); Qualidade do atendimento (beneficiários).
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Linhas de Ação Qualificação Estímulo a Acreditação Estímulo a Especialização Desenvolvimento de um Fórum de Qualificação Construção com o setor de um painel de indicadores Contratualização Novo modelo de acompanhamento Visitas Técnicas Inibir condições inadequadas Atuar em impasses
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Linhas de Ação Padronização TISS / TUSS Canais com Prestadores Reformulação canais Ouvir, atender e dialogar Relações entre Prestadores e Operadoras Modelos de Negócios Novos Modelos de Remuneração Construção conjunta
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O que precisamos? Sustentabilidade Relação Ganha-Ganha-GANHA Integração pela Informação Repensar o Modelo Confiança e Comprometimento
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Muito obrigado! Carlos Eduardo Figueiredo Gerente de Relações com Prestadores de Serviços Diretoria de Desenvolvimento Setorial (21) 2105-0386 carlos.figueiredo@ans.gov.br
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