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Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de 2002 83 Celina Maria de Oliveira Perez Francisco Marques Miranda Filho Diretoria de Desenvolvimento.

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Apresentação em tema: "Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de 2002 83 Celina Maria de Oliveira Perez Francisco Marques Miranda Filho Diretoria de Desenvolvimento."— Transcrição da apresentação:

1 Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de Celina Maria de Oliveira Perez Francisco Marques Miranda Filho Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES

2 Objetivo Recuperar os recursos financeiros gastos pelo Sistema Único de Saúde - SUS na prestação de atendimento à beneficiários de planos privados de assistência à saúde, fazendo com que as operadoras assumam integralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual aos seus clientes. 84

3 Legislação é Lei Federal n.º 9.656, de 03/06/1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevendo no Art. 32 o Ressarcimento ao SUS. é Resolução-RE Nº 05, de 24/08/2000 Padroniza documentos para processo de impugnações ao Ressarcimento ao SUS e revoga RE nº 01 de 30 de março de é Resolução-RE Nº 06, de 26/03/2001 Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS. 85

4 Resolução-RE Nº 05 e Resolução-RE Nº 06 O processo ficou mais simplificado com apenas duas instâncias e a operacionalização do aplicativo. Sob a ótica da RE Nº 05, os pedidos de impugnação eram analisados pelos Gestores em 1ª e 2ª instâncias, sendo a 3ª de responsabilidade da ANS. Com a RE Nº 06, o processamento do Ressarcimento ao SUS passou a ser centralizado na ANS. 86

5 Fluxo do Processo Identificação Análise Cobrança 87

6 Identificação Uma vez identificado o beneficiário de plano privado, a ANS publica avisos às operadoras. Operadoras enviam dados cadastrais de seus beneficiários para a ANS. (Lei 9656/98 - Art. 20) DATASUS cruza periodicamente os dados enviados dos atendimentos prestados com os dados do cadastro. 88

7 Impugnação e Análise As operadoras podem apresentar impugnações de natureza administrativa e técnica. A ANS analisa as de natureza administrativa. A SAS/Ministério da Saúde analisa as de natureza técnica. Impugnações indeferidas em 1a instância têm oportunidade de recurso. 89

8 Cobrança Valores ressarcidos são distribuídos entre Fundo Nacional de Saúde e Unidades Prestadoras de Serviço. Beneficiários identificados, com registro de pedido de impugnação ou pedido de impugnação indeferido geram cobrança das operadoras. Valor de cobrança do ressarcimento ao SUS é feito com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimento. 90

9 Evolução /01 09/01 10/01 11/01 12/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 Atend. Ident Benef. Ident. ABI Cobrados ABI Pagos ABI Encerrados 91

10 Estudos do Ressarcimento é Contribuição Dados de morbidade Dados de mortalidade Permite conhecer o perfil de morbidade e mortalidade dos beneficiários de planos privados atendidos no SUS. Indicadores Epidemiológicos éModelo de assistência é Capacidade de atendimento da rede assistencial é Forma de utilização de recursos de saúde é Instrumentos diretos e indiretos de regulação do uso e perfil epidemiológico da população atendida 92

11 Desafios Cumprir a Meta estabelecida no Contrato de Gestão: Receber 70 % do Total Cobrado 93


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