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Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de 2002 83 Celina Maria de Oliveira Perez Francisco Marques Miranda Filho Diretoria de Desenvolvimento.

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1 Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de 2002 83 Celina Maria de Oliveira Perez Francisco Marques Miranda Filho Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES

2 Objetivo Recuperar os recursos financeiros gastos pelo Sistema Único de Saúde - SUS na prestação de atendimento à beneficiários de planos privados de assistência à saúde, fazendo com que as operadoras assumam integralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual aos seus clientes. 84

3 Legislação é Lei Federal n.º 9.656, de 03/06/1998 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevendo no Art. 32 o Ressarcimento ao SUS. é Resolução-RE Nº 05, de 24/08/2000 Padroniza documentos para processo de impugnações ao Ressarcimento ao SUS e revoga RE nº 01 de 30 de março de 2000. é Resolução-RE Nº 06, de 26/03/2001 Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS. 85

4 Resolução-RE Nº 05 e Resolução-RE Nº 06 O processo ficou mais simplificado com apenas duas instâncias e a operacionalização do aplicativo. Sob a ótica da RE Nº 05, os pedidos de impugnação eram analisados pelos Gestores em 1ª e 2ª instâncias, sendo a 3ª de responsabilidade da ANS. Com a RE Nº 06, o processamento do Ressarcimento ao SUS passou a ser centralizado na ANS. 86

5 Fluxo do Processo Identificação Análise Cobrança 87

6 Identificação Uma vez identificado o beneficiário de plano privado, a ANS publica avisos às operadoras. Operadoras enviam dados cadastrais de seus beneficiários para a ANS. (Lei 9656/98 - Art. 20) DATASUS cruza periodicamente os dados enviados dos atendimentos prestados com os dados do cadastro. 88

7 Impugnação e Análise As operadoras podem apresentar impugnações de natureza administrativa e técnica. A ANS analisa as de natureza administrativa. A SAS/Ministério da Saúde analisa as de natureza técnica. Impugnações indeferidas em 1a instância têm oportunidade de recurso. 89

8 Cobrança Valores ressarcidos são distribuídos entre Fundo Nacional de Saúde e Unidades Prestadoras de Serviço. Beneficiários identificados, com registro de pedido de impugnação ou pedido de impugnação indeferido geram cobrança das operadoras. Valor de cobrança do ressarcimento ao SUS é feito com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimento. 90

9 Evolução 195.038 220.314 250.610 220.314 250.610 269.935 300.566 21.280 25.633 75.280 49.008 60.434 87.033 96.235 107.039 117.818 143.996 154.894 20.665 42.651 52.501 57.280 60.960 68.184 73.866 79.755 82.855 350 300 250 200 150 100 50 0 08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 Atend. Ident. 5.475 6.811 8.860 9.373 11.752 12.605 12.810 18.217 19.558 Benef. Ident. ABI Cobrados ABI Pagos ABI Encerrados 91

10 Estudos do Ressarcimento é Contribuição Dados de morbidade Dados de mortalidade Permite conhecer o perfil de morbidade e mortalidade dos beneficiários de planos privados atendidos no SUS. Indicadores Epidemiológicos éModelo de assistência é Capacidade de atendimento da rede assistencial é Forma de utilização de recursos de saúde é Instrumentos diretos e indiretos de regulação do uso e perfil epidemiológico da população atendida 92

11 Desafios Cumprir a Meta estabelecida no Contrato de Gestão: Receber 70 % do Total Cobrado 93


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