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A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS Fiuza de Melo Sec.de Estado.

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1 A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS Fiuza de Melo Sec.de Estado da Saúde

2 Sinalização Estimulação BK Macrófago Linfócito T (CD4) VIH Interações imunobiológicas entre TB e AIDS Infecta o Macrófago Multiplica-se Destrói o Macrófago BK Libera TNF-alfa Replicação do VIH Desenvolvimento da AIDS Infecta o Linfócito Replica-se Destrói o Linfócito VIH Deprime a Imunidade Multiplicação do BK Desenvolvimento da TB

3 Estimativa global do número de pacientes HIV+ Total: 33,2 (30,6 – 36,1) milhões Europa Oeste & Central [ – 1,1 milhões] Norte & Meio Leste da África [ – ] África Sub-Saariana 22,5 milhões [20,9 – 24,3 milhões] Europa Leste & Ásia Central 1,6 milhões [1,2 – 2,1 milhões] Sul e Sudeste da Ásia 4,0 milhões [3,3 – 5,1 milhões] Oceania [ – ] América do Norte 1,3 milhões [ – 1,9 milhões] Caribe [ – ] América Latina 1,6 milhões [1,4 – 1,9 milhões] Ásia Leste [ – ] UNAIDS Global Reports 2.007

4 Impacto do HIV sobre a tuberculose nas diversas regiões do mundo Impacto do HIV sobre a tuberculose nas diversas regiões do mundo USA HIV com prevalência TB com prevalência TB com localizado Brasil HIV com X prevalência TB com X prevalência aumento X da TB África HIV com prevalência TB com prevalência TB com importante

5 Dye C, STB/WHO/Geneve

6 AIDS casos / ano infectados - 9,6% comTB ativa - Prop. H/M - 2:1 - Idade: 20-49a - Interiorização - Empobrecimento AIDS casos / ano infectados - 9,6% comTB ativa - Prop. H/M - 2:1 - Idade: 20-49a - Interiorização - Empobrecimento CONTEXTO: AIDS e Tuberculose no Brasil CONTEXTO: AIDS e Tuberculose no Brasil TUBERCULOSE casos / ano - 50 milhões infectados - 12% VIH+ - Prop. H/M - 2:1 - Idade: 20-49a - Interiorizacão - Associada a pobreza TUBERCULOSE casos / ano - 50 milhões infectados - 12% VIH+ - Prop. H/M - 2:1 - Idade: 20-49a - Interiorizacão - Associada a pobreza

7 Percentual de pacientes com TB em casos notificados com Aids. Brasil, * Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*dados até 06/2006 projetados para 12/2006) Média de 1990 a 2006* = 18,3%

8 Co-infecção TB/HIV – Brasil 1985/2003 TB Pulmonar TB Disseminada Terapia antiretroviral Mono Bi Tripla Fonte: SINAN

9 Casos de Tuberculose em pacientes HIV/Aids, de acordo com o ano de primeira notificação de TB no serviço. CRT-DST/AIDS, Fonte: Vigilância Epidemiológica. CRT-DST/Aids (dados até 31/12/02) 1996/97: % 1996/01: - 67,5% TARV

10 Tendências do HIV-AIDS no Brasil  1. Heterosexualização: homo/bi (83=80%-95=25%) hetero (90=7%-95=29%) 2. Feminilização: relação homem/mulher (85 = 28/1 – 95 = 3/1) 3. Verticalização: transmissão perinatal (85 = 23% - 95 = 84,5%) 4. Juvenilização: aumento da notificação em faixa etária mais baixas 5. Interiorização: aumento dos casos fora das capitais 6. Pauperização: escolaridade em 95: 2o.grau e superior 31% Fonte: Carlos César de Albuquerque, Ex-Ministro da Saúde Bol. Epidem. AIDS 1997;9:2-3

11 Tuberculose + AIDS: Um problema social ? ESCOLARIDADE TB + AIDS AIDS s/ TB Analfabetos 50 (94,3%) 33 (78,6%) e 1o Grau 2o Grau e 3 ( 5,7%) 9 (21,4%) Superior TOTAL 53 (100%) 42 (100%) X 2 = 3,92 - p<0,05 Fiuza de Melo e cols. J Pneumol 1990, 16 (Supl.1):93

12 Estratégias para Controle de TB em HIV+ Detecção precoce da TB: Baciloscopia, cultura e identificação para todos os pacientes com suspeita de TB. Cultura automatizada como forma de agilizar o diagnóstico. Detecção precoce da TB: Baciloscopia, cultura e identificação para todos os pacientes com suspeita de TB. Cultura automatizada como forma de agilizar o diagnóstico.

13 Garantir adesão ao tratamento: Tratamento supervisionado de TB como forma de diminuir abandono, garantir a cura e diminuir taxas de resistência aos medicamentos. Garantir adesão ao tratamento: Tratamento supervisionado de TB como forma de diminuir abandono, garantir a cura e diminuir taxas de resistência aos medicamentos. Estratégias para Controle de TB em HIV+

14 Tratamento medicamentoso: Uso de terapia anti-retroviral de alta potência em todos os pacientes com indicação. Uso de terapia preventiva (quimioprofilaxia) para TB em todos os casos em que há indicação Tratamento medicamentoso: Uso de terapia anti-retroviral de alta potência em todos os pacientes com indicação. Uso de terapia preventiva (quimioprofilaxia) para TB em todos os casos em que há indicação Estratégias para Controle de TB em HIV+

15 INDICAÇÕES G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV (+) Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB A) Com radiografia de tórax normal 1) PPD >5mm 2) Contato intradomiciliar ou institucional 3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior comprovado, não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião B) Com radiografia de tórax anormal Com lesões residuais de TB sem tratamento anterior (afastada a TB ativa por escarros e RX anteriores), independente do resultado do PPD Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+)

16 1)PPD em todo HIV(+), repetido anualmente nos não reatores e nos que usam TARV a cada 6 m no 1º ano para identificar a ocorrência de SIRI (reação paradoxal) 2) Prolongar a quimioprofilaxia em caso de possível re-exposição ou repetir caso tenha sido suspensa 3) Em caso de imunodeficiência moderada/grave com PPD >10mm, sugere-se investigar TB pulmonar ou extra-pulm.ativa antes de iniciar a quimioprofilaxia 4) HIV(+) contato de TB INH-resistente documentada, deverão ser enviado para uma referência para tratamento com RMP 5) Monitorizar casos de hepatopatia prévia, administração com cautela nos etilistas 6) HIV(+) e PPD (-) independente do estágio da imunodeficiência não devem usar quimiprofilaxia. Repetir o PPD a cada 6 meses Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+) Outras recomendações Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+) Outras recomendações

17 TB primária TB pós-primária

18 QUIMIOTERAPIA NO USUÁRIO DE BLOQUEADOR DE TNF-alfa QUIMIOTERAPIA NO USUÁRIO DE BLOQUEADOR DE TNF-alfa Fiuza de Melo Sec.de Estado da Saúde

19 TNF na AR Sinóvia TNF,IL-1,IL trial Ac Anti-TNF  IL-1 cels sinv (cult) anti-TNF anticorpo monoclonal Interferon 1 a clonada TNF clonado TNFR-IG Cultura de cels anti-TNF modelos animais TNFR-IG testes testes Fase I Ac anti-TNF Ac anti-TNF AR e Crohn AC anti-TNF totalmente humano Adalimumab Fase I Fase II Ac anti-TNF+MTX Infliximabe aprovado para Crohn 1998 – Etanercepte aprovado para AR Infliximabe Aprovado para AR 2002-Adalimumabe Aprovado para AR s Desenvolvimento da terapia anti-TNF Iêda M.M.Laurindo-FMUSP

20 Etanercepte Humano TNF receptor p75 proteina de fusão Humano TNF receptor p75 proteina de fusão Adm.: SC 50mg/semana 25mg/2 vezes/ semana Adm.: SC 50mg/semana 25mg/2 vezes/ semana

21 Anticorpo monoclonal quimérico Anticorpo monoclonal quimérico 75% humano Adm.: EV cada 6-8 semanas Infliximabe

22 Anticorpo monoclonal humano Anticorpo monoclonal humano 100% humano 100% humano Adm.: SC 40mg cada 15 dias Adalimumabe

23 Concentrações séricas dos antiTNF-alfa infliximabe etanercepte Concentrações plasmáticas tempo adalimumabe

24 Infecções durante os Estudos Clínicos US Etanercept Prescribing Information. Immunex Corporation; October US Infliximab Prescribing Information. Centocor, Inc.; April US Adalimumab Prescribing Information. Abbott Laboratories; January US Etanercept Prescribing Information. Immunex Corporation; October US Infliximab Prescribing Information. Centocor, Inc.; April US Adalimumab Prescribing Information. Abbott Laboratories; January Infecções (%)* Infecções Sérias (%)* Infecções Sérias paciente/ano Infecções (%)* Infecções Sérias (%)* Infecções Sérias paciente/ano Adalimumabe Infliximabe Etanercepte *Incidência de infecções e infecções sérias igual a placebo. *Incidência de infecções e infecções sérias igual a placebo.

25 Infecções granulomatosas em pacientes que usaram Infliximab e Etanercept (USA) Infecções granulomatosas em pacientes que usaram Infliximab e Etanercept (USA) Infecções granulomatosas M. Tuberculosis H. Capsulatum Candida sp localisada sistêmica Listeria sp MNT Outras Total Infecções granulomatosas M. Tuberculosis H. Capsulatum Candida sp localisada sistêmica Listeria sp MNT Outras Total Infliximab n= (143,8) 39 ( 16,7) 38 ( 16,3) 10 ( 4,3) 36 ( 15,5) 30 ( 12,9) (238,6) Infliximab n= (143,8) 39 ( 16,7) 38 ( 16,3) 10 ( 4,3) 36 ( 15,5) 30 ( 12,9) (238,6) Etanercept n= P 39 (34,5) <0,001 3 ( 2,7) <0,001 8 ( 7,1) 0,006 1 ( 0,9) 0,046 2 ( 1,8) <0,001 7 ( 6,2) 0, (73,5) <0,001 Etanercept n= P 39 (34,5) <0,001 3 ( 2,7) <0,001 8 ( 7,1) 0,006 1 ( 0,9) 0,046 2 ( 1,8) <0,001 7 ( 6,2) 0, (73,5) <0,001 Nota: entre ( ) %/ Wallis RS et al. CID 2004:

26 Tuberculose e bloqueador do TNF-alfa 72% infecções Infliximabe 28% Etanercepte Média de tempo tto Infliximabe-190 dias Etanercepte- 511 dias 3 x mais comuns com Infliximabe comparadas ao Etanercepte 72% infecções Infliximabe 28% Etanercepte Média de tempo tto Infliximabe-190 dias Etanercepte- 511 dias 3 x mais comuns com Infliximabe comparadas ao Etanercepte Wallis RS et al. CID 2004:

27 Tuberculose: Infliximab x Etanercept

28 Provável papel do TNF-alfa na imunidade da TB: O macrógago fagocita bacilos invasivos (A), libera TNF-a que intensifica a capacidade de fagocitose e lise dos bacilos (B) e outras citocinas que atraem células mediadoras da imunidade (C) Reconhecendo constituintes do Bacilo (MHC1 e MHC2) ativam CD8 e CD4 respectivamente (D) que recrutam novas células e estimulam a produção de grânulos que lisam ou inibem o bacilos (E)

29 Fluxograma para uso antes de introduzir terapia com anti TNF-a Fluxograma para uso antes de introduzir terapia com anti TNF-a Avaliação clínica inicial Sintomáticos Respiratórios Assintomáticos Avaliação do especialista PPD PPD Reator (>5mm) PPD Não Reator (<5mm) RX Tórax Alterado compatível com seqüela de TB RX Tórax alterado imagem suspeita ou seqüela de TB RX Tórax Normal Uso de Anti-TNF liberado com seguimento clínico de rotina Uso de Anti-RNF após avaliação do especialista Quimioprofilaxia Anti-TNF pode ser introduzido em sua vigência RX Tórax Normal Mangini C, Melo FAF.Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV

30 TB e anti-TNF alfa ainda em discussão PPD+ e vacinação Necessidade de repetir quimioprofilaxia Repetir o PPD após um ano de profilaxia “booster”como parte da avaliação inicial TB prévia Anergia e os novos testes PPD+ e vacinação Necessidade de repetir quimioprofilaxia Repetir o PPD após um ano de profilaxia “booster”como parte da avaliação inicial TB prévia Anergia e os novos testes

31 Caso 2 – AR+TB prévia 69a, PPD=8mm pós diagnt. BK (+) D e C. Tratou com RHE (intolerância a Z) Caso 2 – AR+TB prévia 69a, PPD=8mm pós diagnt. BK (+) D e C. Tratou com RHE (intolerância a Z) Caso 1 – AR 71a, evolução da TB arrastada, diagnóstico Tardio. Tto. Com RHE Caso 1 – AR 71a, evolução da TB arrastada, diagnóstico Tardio. Tto. Com RHE

32 Caso 3 - AR TNF-alfa e Eritema nodoso História de contágio anterior PPD 20mm, flictenular Final tardio das lesões Alta cura após RHZ (9m) Caso 3 - AR TNF-alfa e Eritema nodoso História de contágio anterior PPD 20mm, flictenular Final tardio das lesões Alta cura após RHZ (9m)

33 Caso 4 - Portador de Espondilite Anquilosante 28 anos - uso de Bloq.TNF-alfa - PPD flictenular TB ganglionar – SIRI ao suspender corticoide substituto BK recuperado e tipado Alta cura dom RHZ (9meses) Caso 4 - Portador de Espondilite Anquilosante 28 anos - uso de Bloq.TNF-alfa - PPD flictenular TB ganglionar – SIRI ao suspender corticoide substituto BK recuperado e tipado Alta cura dom RHZ (9meses)

34 Caso 5 – masc., 48 anos, AR e Espondilite Anquilosante – Uo de bloqueador de TNF-alfa. TB pulmonar + Espondilocistite por TB com abscesso epidural. Eescrofulou com drenagem de material exudativo (abscesso frio) onde o bacilo foi recuperado na cultura. Tratamento por 9 meses com RHZ Caso 5 – masc., 48 anos, AR e Espondilite Anquilosante – Uo de bloqueador de TNF-alfa. TB pulmonar + Espondilocistite por TB com abscesso epidural. Eescrofulou com drenagem de material exudativo (abscesso frio) onde o bacilo foi recuperado na cultura. Tratamento por 9 meses com RHZ

35 LITERATURA INDICADA Mangini C, Melo FAF. Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV Long R, Gardam M. CMAJ 2003;168: Kaufmann SHE. Ann Rheum Dis 2002;61 (Supl II):54ii-58ii Furst DE, Cush J, Kaufmann S, Siegel J, Kurt R. Ann Rheum Dis.2002; 61(Supl II):62ii-63ii Ministério da Saúde/FUNASA. Tuberculose: guia de vigilância epidemio- lógica, Brasília-DF.2002 Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Benhouwer DO.Clin Infect Dis 2004;38: Dayer JM. Best Pract Res Clin Rheumatol.2004;18:31-45 Melo FAF, Afiune JB, Hijjar M, Gomes M, Rodrigues DSS, Klautau GB. Tuberculose in Focaccia & Veronesi: Tratado de Infectologia (3ª.Ed.);2005:Cap70 Mangini C, Melo FAF. Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV Long R, Gardam M. CMAJ 2003;168: Kaufmann SHE. Ann Rheum Dis 2002;61 (Supl II):54ii-58ii Furst DE, Cush J, Kaufmann S, Siegel J, Kurt R. Ann Rheum Dis.2002; 61(Supl II):62ii-63ii Ministério da Saúde/FUNASA. Tuberculose: guia de vigilância epidemio- lógica, Brasília-DF.2002 Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Benhouwer DO.Clin Infect Dis 2004;38: Dayer JM. Best Pract Res Clin Rheumatol.2004;18:31-45 Melo FAF, Afiune JB, Hijjar M, Gomes M, Rodrigues DSS, Klautau GB. Tuberculose in Focaccia & Veronesi: Tratado de Infectologia (3ª.Ed.);2005:Cap70

36 INDICAÇÕES Adultos, afastada doença ativa pela baciloscopia e RX: C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com aumento de 10mm ou mais D) População indígena, reatores fortes, independente da idade ou estado vacinal E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TB após criteriosa avaliação médica F) Reatores fortes e com condições clínicas de alto risco de desenvolver a doença, tais como: etilismo, DM insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, terapia imuno- supressora (corticoesteróides, quimioterapia antineoplásica e outros) e portadores de lesões inativas no RX de tórax, sem tratamento prévio para a TB Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II

37 Co-morbidades*Nº % AIDS8330,4 Hepatite4315,8 Diabetes Mellitus4215,4 Pneumonia3512,8 Hipertensão Arterial Sistêmica27 9,9 Distúrbios Psiquiátricos21 7,7 DPOC14 5,1 ICC08 2,9 TOTAL273100,0 Distribuição dos Pacientes Internados no Hospital Estadual Santa Maria Rio de Janeiro, segundo as co-morbidades. Período 2002/2003.

38 Não há um bom Programa de Controle da Tuberculose sem a participação e contribuição de especialistas Não há um bom Programa de Controle da Tuberculose sem a participação e contribuição de especialistas Caminero, PM, TB para especialista, Union,2003

39 Instituto Clemente Ferreira - SP “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” Muito obrigado pela atenção! Muito obrigado pela atenção!


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