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PROVATUBERCULÍNICA PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR Qual sua utilidade ?

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1 PROVATUBERCULÍNICA PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR Qual sua utilidade ? Como interpretá-la ? O que pode alterá-la?

2 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica O que é?

3 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Qual seu significado?  Infecção por micobactérias  M.Tuberculosis  Atípicas / M. bolvis (BCG)  Infecção latente  Doença

4 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Importância Individual –Para diagnóstico diferencial (doença) –Avaliação de contatos (infecção latente) Coletiva –Estudos epidemiológicos Estudo de prevalência Risco de infecção

5 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Resultado depende:  Tuberculina  Tipo  Concentração  Potência  Volume injetado  Técnica de aplicação  Fatores ligado ao hospedeiro

6 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Histórico 1819 (Laennec) – Fases evolutivas da tuberculose (patologia) 1865 (Villemin) – Natureza infecciosa da Tb –Infecção de coelhos, com material humano 24 de março de 1882 (Robert Koch) – Identificou o agente causal – BK 1890 (Robert Koch) –Tuberculina como droga terapêutica (animais) –Não servia como tratamento mas como diagnóstico Peiper – observou reações positivas em sadios Uso na veterinária – concluiu-se que servia par diagnóstico de infecção e não doença René Laennec Jean Villemin Robert Koch

7 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Old Tuberculin – OT (Koch) –Tuberculoproteína – fração ativa Mais de 50 tipos Tentativas de purificação –TPT (Seibert e Munday em 1932) – princípio ativo –PPD (Seibert em 1934) Necessidade de padronização –PPD – S (Seibert e Glenn em 1934) OMS em 1952 –PPD – Rt 23 (OMS em 1951) Evolução das Tuberculinas

8 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Tipos de Tuberculina CRUAS – não foram tratadas por ácidos –OT, TAF (Tuberkulin Albumose Frei) PURIFICADAS – são precipitadas por ácidos porém sem prévia diálise –IP 48, GT DERIVADAS – são dializadas e a seguir precipitadas –Ac. tricloro acético – PPD –Sulfato neutro amônio – PPD-S, PPD-Rt 23.

9 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica OMS – 1958 PPD - Rt 23 - tween 80 –Serum Institute Copenhagem- Dinamarca –Tween 80 (diluente) Estabilizante Reforça as reações específicas –Brasil: 2UT (0,1ml) Cuidados: –4 a 8ºC (inativada com t>20ºC) –Protegida da luz solar –6 m Tuberculina Atual

10 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Técnicas de Aplicação Qualitativa ou quantitativa Subcutânea ( 1890 – Koch) Escarificação (1907 – Von Pirquet) Percutâneo –Fricção da pele (lanolina+tuberculina) ( Moro e Doganoff) –Gase ou algodão embebido em tuberculina preso a pele p/ 48h (1908 – Lautier) –Percutitreação de Vollmer (Vollmer e Goldberger) Oftálmica (1907- Wolff- Eisner- Calmette)

11 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Técnicas de Aplicação Intra-dérmica (1908 – Mantoux)

12 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Técnicas de Aplicação Multipuntura (1916 – Craig / 1951 – “Heaf test” – Heaf) Unipunctura (1928 – Trambusti) Patch test (1938 – Vollmer) Quadripunctura (1961 – “Tine test” – Rosenthal)

13 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Viragem − 3 a 12 semanas após primoinfecção − Reatividade após 2 a 10 semanas de vida Leitura − 48 a 96 horas Valores de positividade − < 5mm = não reator − 5 – 9mm = reator fraco −  10mm = reator forte − HIV +, considerar  5 mm − Avaliar influencia do BCG

14 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Influência do BCG Influenciado pelo BCG 50% dos vacinados – PT + Até 14mm 2 a 3 anos depois 80 a 90% negativam Considerar: –Vacinados < 2 anos PT  15 mm –Vacinados > 2 anos PT  10 mm Am Ver Respir Dis 1992; 146(3):752-6 Chest 1980; 77(1):32-7

15 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação? Alta reação: –Infecção recente –Tb doença –Contato freqüente com Tb –Tb extra pulmonar

16 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Fatores relacionados ao hospedeiro Baixa reação ou negativa: –Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica - não reage nem à histamina, excesso de antígenos) –Meningite tuberculose –Níveis flutuantes: Tb serosas em geral –Hipotireoidismo –Administração vit. C –Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) –Doenças exantemáticas (sarampo, varicela, escarlatina, e outras) –Corticóides ou drogas imunossupressoras

17 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Fatores relacionados ao hospedeiro Baixa reação ou negativa: –HIV –Lupus, Sarcoidose –Hodgkin –Luz ultra violeta –Trabalho de parto ou puerpério imediato –Crianças e velhos –Desidratação, desnutrição –Alergia paradoxal –Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas, bolvis, leprae) actinomicose, brucelose

18 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Avaliação qualitativa ParâmetroReação tipo KochReação tipo Listeria DiâmetroMaiorMenor ContornoDelimitadoImpreciso ConsistênciaFirmeMacia Sensibilidade dolorosaPresenteAusente Significado< proteção ou seqüela de TBEfeito protetor da vacina

19 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer? Considerar forte reator e não repetir a PT, pelo risco de reação exacerbada Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame. Como quem pediu o exame foi a pediatra a responsabilidade é dela... E pode repetir...

20 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova: –Variabilidade aleatória Erros leitura – desvio padrão de até 3mm Portanto variação até 6 mm poderá ocorrer em até 95% dos casos –Resgate imunológico (efeito booster) –Ocorrência de uma nova infecção (conversão) Repetição da Prova Pode ser repetida !!!

21 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Efeito Booster  da enduração na 2º prova, após uma 1º negativa, na ausência de nova infecção –> 10mm com um incremento de pelo menos 6mm Efeito máximo: –Intervalo entre as provas é de 1 a 5 semanas Efeito mínimo: –< 48 horas ou mais 60 dias Fatores associados: –Idade avançada (pp > 55 anos) –Vacinação BCG prévia –Tamanho enduração 1º prova –Prevalência de infecções MNT

22 Comportamentos da reação tuberculínica Fase pré - tuberculínica (3 a 4 semanas) Tamanho da enduração (em mm) velhice Curva da infecção com queda da resposta tuberculínica ou do BCG Infecção ou Vacinação PPD Novo PPD Resposta “booster” ou reação anamnéstica ou nova infecção Curva da infecção infecção natural Tuberculose - Diagnóstico Fonte:Fiuza de Melo

23 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica O que há de novo? IGRA (Interferon Gamma Release Assays) –QuantiFERON assay , QuantiFERON Tb-gold In- tube , T-Spot TB  –Detecta ILTB Dosa IFN  secretado pelos Linfócitos expostos a M. Tb (antígeno específico) Sem influencia do BCG ou outras micobactérias Dosagem in vitro, única visita Sensibilidade: 58-80% % Especificidade: 97,7% - 92,5% População geral Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4): Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

24 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica O que há de novo? IGRA –Dificuldades: Custo elevado Necessidade de equipamentos de laboratório Não distingue doença de ILTB –Falta de avaliação prospectiva (risco de tb ativa) Avaliação nos discordantes PT/IGRA –Países de baixa incidência:15% –Países de alta incidência: 24% Validade ? em Imunossuprimido, crianças Necessidade novos estudos (princ. em países de alta prevalência) Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4): Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

25 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica O que há de novo? Novos “testes de pele” –ESAT-6 –MPB-64 –Estudos de fase I Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88

26 Obrigada pela atenção!


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