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Patogenia da tuberculose e medidas preventivas Patogenia da tuberculose e medidas preventivas Fiuza de Melo Temas de tuberculose.

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1 Patogenia da tuberculose e medidas preventivas Patogenia da tuberculose e medidas preventivas Fiuza de Melo Temas de tuberculose

2 O proposta para o controle da tuberculose Vacinação BCG Quimioprofilaxia (A) Risco de infecção (A) (C) (B) (D) (B) Risco de adoecimento (C) Possibilidade de cura expontânea (B) Risco de adoecimento (C) Possibilidade de cura expontânea Descoberta de casos e tratamento Descoberta de casos e tratamento (D) Morbidade Fonte: Control de la tuberculosis Publ. Cient. 498 OPAS/OMS 1987 Fonte: Control de la tuberculosis Publ. Cient. 498 OPAS/OMS 1987 Nascimentos Não infectados Infectados Óbitos Casos confirmados bacteriologicamente Casos confirmados bacteriologicamente Casos suspeitos pela clínica ou RX Casos suspeitos pela clínica ou RX

3 A transmissão aerógena da tuberculose FOCO (+++) FOCO (+++) CONTATO Partículas levitantes Partículas levitantes Partículas infectantes Partículas infectantes Partículas maiores que se depositam Partículas maiores que se depositam Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos

4 Nidação do bacilo no alvéolo Nidação do bacilo no alvéolo Fagocitose pelo macrófago alveolar Infecção - uma transmissão bem sucedida Crescimento livre

5 Recrutamento

6 Migração de polimorfos nucleares Processo exudativo - Inflamação inespecífica Disseminação hematogênica intra-celular Migração de polimorfos nucleares Processo exudativo - Inflamação inespecífica Disseminação hematogênica intra-celular Alvéolo Capilar Macrófago Polimorfo Monócito Linfócito

7 Alvéolo Capilar Macrófago Migração de monócito-macrófagos Maior atividade inicial contra o bacilo Disseminação hematogênica intra-monócito Migração de monócito-macrófagos Maior atividade inicial contra o bacilo Disseminação hematogênica intra-monócito Polimorfo Monócito Linfócito

8 Fagocitose

9 Fagocitose e multiplicação bacilar intra-macrófago Fagocitose e multiplicação bacilar intra-macrófago Fagocitose Crescimento livre do bacilo intra macrófago Crescimento livre do bacilo intra macrófago Macrófago Lisossoma Fagossoma Lisofagossoma (de fusão) Lisofagossoma (de fusão) Atividade bacilar bloqueando a fusão fagossoma+lisossoma e novas fagocitoses Rompimento do fagossoma e do lisofagosoma Rompimento do fagossoma e do lisofagosoma

10 Macrófago Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Fragmentos MHC Fragmentos MHC Proteína de transporte Proteína de transporte Complexo protéico de sinalização Complexo protéico de sinalização Produção de mediadores com estímulo para formação de linfócitos NK e gama-delta

11 Sinalização e ativação linfocitária Sinalização e ativação linfocitária Macrófago Linfócito - CD3 Linfócito ativado CD8 ou 4 Linfócito ativado CD8 ou 4 ativação Sinalização MHC 1 ou 2 MHC 1 ou 2 TCR

12 Sinalização MHC1Sinalização MHC2 L.T-CD3 Macrófago infectado Macrófago infectado Hipersensibilidade na TB L.Tht-CD4 Ativação L.Tht-CD8 L.T-CD8 Ativação Hipersensibilidade: Mobilização rápida de células, vasculite e liquefação do cáseo Formação de cavidade eliminação de bacilos: Transmissão Modulação do processo granuloma Ação bacilar

13 Modelo esquemático do granuloma Necrose caseosa Capilar Ptose vascular Ptose vascular Macrófago Célula de Langhans Célula de Langhans Linfócito auxiliar Linfócito auxiliar Polimorfo nuclear Polimorfo nuclear Linfócito modulador Linfócito modulador

14 Granulomas

15 Granuloma Necrose caseosa Macrófagos e outras células

16 Imunidade na TB Sinalização MHC1Sinalização MHC2 L.T-CD3/8 L.T-CD3/4 Macrófago 4 L.T-CD8 Ativação L.T-CD4 Th 0 Ativação Ativação do macrófago produção de peróxidos limitação das lesões IL  It e outras IL  It e outras L.Tm Th 1 Th 2 Diferenciação  TNF- , citoxicidade e ação de grânulos, hapoptose,  das lesões IL 4, 10 e outras IL 4, 10 e outras Ativação Grânulos bactericidas Grânulos bacteriostáticos

17 Patogenia da infecção tuberculosa Implante do bacilo Implante do bacilo Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Reação granulomatosa Reação granulomatosa (liquefaçao do cáseo) (organização) (ação bactericida) Fenômenos Patomórficos Fenômenos Patomórficos Fenômenos Patobiológicos Fenômenos Patobiológicos Inflamação inespecíca Inflamação inespecíca Imunidade Hipersensibilidade

18 ICF-SP Ze Maria Infecção tuberculosa Disseminação linfática Linfangite Linfonódio infartado Linfonódio infartado Disseminação por contiguidade Disseminação por contiguidade Pequeno derrame ou espessamento pleural Pequeno derrame ou espessamento pleural Nódulos de Simmons Nódulos de Simmons Disseminação linfohema- togênica (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) Disseminação linfohema- togênica (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) Disseminação hematogênica intracelular Disseminação hematogênica intracelular Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação

19 Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de 39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de 39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo

20 Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido, PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres). À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar. Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido, PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres). À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.

21 Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela pleural à D e nódulos apicais à E na lordótica Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela pleural à D e nódulos apicais à E na lordótica

22 Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e em cortes de TC Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e em cortes de TC

23 Condicionantes da lesão tuberculosa Equação de Rich (1943) L = Lesão N = Número de bacilos V = Virulência da cepa L = Lesão N = Número de bacilos V = Virulência da cepa Hy = Hipersensibilidade Rn = Resistência natural Ra = Resistência adquirida Hy = Hipersensibilidade Rn = Resistência natural Ra = Resistência adquirida N. V. Hy L Rn. Ra N. V. Hy L Rn. Ra

24 Patogenia da tuberculose primária Implante do bacilo Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas  N  V  Hy  Im  N  V  Hy  Im Adoecimento / sintomas

25 Tuberculose primária ICF-SP Zé Maria Infiltrados primários Infiltrados primários Cavitação primária Cavitação primária Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) TB pleural primária TB pleural primária TB miliar primária (granulia) TB miliar primária (granulia) TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal

26 Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas

27 Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS, CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS, CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral

28 Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhor observado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhor observado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis

29 Lobite média (segmento superior) em jovem de 16 anos, com história de contágio com TB na infância. Diagnóstico confirmado por cultura positiva para o M.tuberculosis Lobite média (segmento superior) em jovem de 16 anos, com história de contágio com TB na infância. Diagnóstico confirmado por cultura positiva para o M.tuberculosis

30 Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa

31 Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um contato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonares paciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário) Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um contato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonares paciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)

32 Patogenia da tuberculose pós-primária Implante do bacilo Foco latente Reinfecção exógena Reinfecção exógena Reativação endógena Reativação endógena Adoecimento / sintomas Reação granulomatosa

33 ICF-SP Zé Maria Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.) TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.) Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Processos retículo- nodulares (baixa imunidade) Processos retículo- nodulares (baixa imunidade) Tuberculose pós-primária Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações)

34 Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo (olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo (olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D

35 Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente originário das lesões à E Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente originário das lesões à E

36 Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-) E cultura (+) para o M. tuberculosis Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-) E cultura (+) para o M. tuberculosis

37 Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagens da tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagens da tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais

38 Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado na cultura de escarro Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado na cultura de escarro

39 Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ou irregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro, identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podem ser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ou irregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro, identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podem ser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício

40 Classificação da TB segundo o CDC-USA TB Infecção TB Infecção TB Doença Seqüelas Não infectado

41 Uma tentativa de classificar a TB de acordo com os conceitos discutidos Uma tentativa de classificar a TB de acordo com os conceitos discutidos Infecção Doença Infecção localizada Infecção localizada Infecção extensa Infecção extensa Após doença com cura expontânea Após doença com cura expontânea TB inaparente TB inaparente TB doença TB doença Doença Assintomática Sintomática Doença Assintomática Sintomática Latência Seqüelas Não infectado Doença com cura expontânea

42 Modelo esquemático das defesas contra o BK Defesas periféricas Respostas iniciais Infecção Imunidade mediada por células Hipersensibilidade

43 A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( I ) A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( I ) Defesas periféricas Infecção Medidas de Biossegurança e Isolamento Medidas de Biossegurança e Isolamento

44 A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( II ) A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( II ) Respostas iniciais Infecção Vacinação BCG

45 A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( III ) A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( III ) Doença Imunidade Mediada por Células Diagnóstico precoce e Tratamento Diagnóstico precoce e Tratamento

46 A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( IV ) A patogenia e as possibilidades de intervenções humanas ( IV ) Hipersensibilidade Doença Corticóide e outros anti-inflamatórios Corticóide e outros anti-inflamatórios

47 Instituto Clemente Ferreira - SP “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” Muito obrigado pela atenção! Muito obrigado pela atenção!


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