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Universidade Federal de Santa Catarina

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Apresentação em tema: "Universidade Federal de Santa Catarina"— Transcrição da apresentação:

1 Universidade Federal de Santa Catarina
Toxicologia Clínica Metahemoglobinemia "alberto nicolella" Dr Fábio Bucaretchi Espaço reservado para o logotipo da instituição (Apagar a caixa) CCI/UNICAMP Quinta –feira , 28 de abril de 2011. De 10h30 às 12h Acesse o endereço selecione a opção "entrar como convidado", digite seu nome e local de acesso e, em seguida, clique em "entrar". Em caso de dúvida, contate Tatiana Farias pelo telefone (11) R: 236 ou pelo

2 ABRACIT Educação Continuada RUTE/SIG/2011 Metemoglobinemias
Fábio Bucaretchi CCI de Campinas Departamento de Pediatria FCM/HC/UNICAMP 1

3 Atendimento telefônico, CCI de Campinas/FCM/Unicamp,(03/10/09, 23h 10)
Solicitante UTIP do HXX. Menino, 10 anos, previamente hígido. Admitido com tontura, dor no peito, “cianose” em extremidades e lábios. SpO2= 87% em máscara de O2. “Sem história” de uso de medicamentos, de doença cardiovascular ou respiratória ou AP/AF de hanseníase.

4 03/10 – administrado ranitidina, metoclopramida, dipirona, hidrocortisona e adrenalina no atendimento inicial (outro S). 4/10 - Após contato com CCI e suspeita de metemoglobinemia, encaminhado sangue para dosagem de metHb (Co-oxímetro); metHb= 57,5%. 00h 42 - Indicada a administração de 2 ml de AM (2%), sendo aventada a HD de exposição tóxica à dapsona. 02h00 – Nova dosagem de metHb= 24,8%; SpO2= 87%, mantendo cianose.

5 08h 00 – Discutido caso novamente com docente do CCI, que orienta administração de DMCA; somente administrar AM se metHb > 30%. Considerando epidemiologia local, a exposição à dapsona é muito provável. 09h 00 – Orientação de DMCA ao médico responsável que se nega a fazer o CA seriado, por falta de confirmação na história.

6 13h 00 - Piora do quadro, rebaixamento do nível de consciência, evoluindo para IOT, SpO2= 75-88%. Iniciada 1ª dose de CA/ DMCA. 15h 20 – Nova dosagem: metHb= 28,9%. CCD/CCI (urina): positiva para dapsona, posteriormente confirmada em LC-MS/MS.

7 05/10 – Orientado a não realizar nova dose de AM, manter DMCA de 4/4h.
07h 30 – Nova dosagem: metHb= 37,9%, SpO2= 80%. ?CA de baixa qualidade? Encaminhado frascos de CA + sorbitol do estoque do CCI para o HXX. Novo médico diarista informa que o paciente recebeu 4 doses de AM, total de 10 ml a 2% (200mg, ~ 7 mg/kg ). 06/10 metHb= 15,5%

8 Ainda no dia 06/10, 17h 30h - metHb= 9,3% - Orientado suspender CA.
07/10 – metHb= 4,9%, SpO2= 95%, extubado, ainda apresenta “cianose”. 08/10 - Paciente transferido da UTIP para enfermaria, BEG. Nova dosagem, metHb= 0%. Alta pelo CCI.

9 Continuando a investigação (D3): Mãe leva ao HXX uma cartela de dapsona que encontrou no lixo de sua casa. Uma vizinha teria distribuído a medicação entre as famílias da rua, encontrada em uma caixa. O filho supostamente ingeriu dapsona confundida com dipirona, para “alívio” de cefaléia.

10 AM, 4x DMCA, 4X, HXX DMCA, 6X, CA HC horas

11 Metemoglobinemia Mecanismos naturais de manutenção da Hb na forma ferrosa (HbFe2+) NADH como doador de elétrons: 95% NADPH via G-6-PD e glutationa peroxidase 5% sistema ligado à ação do Azul de Metileno como redutor da HbFe3+

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14 Imagem cortesia do Centro de Controle de Intoxicações de Nova York
Sangue venoso NORMAL Imagem cortesia do Centro de Controle de Intoxicações de Nova York

15 Causas de MetHb Anilinas e derivados Sulfonas Nitratos / nitritos
Oxidantes diretos Sulfonas Anilinas e derivados Nitratos / nitritos Sulfonamidas Anestésicos locais (benzocaína spray, lidocaína)

16 Machado et al. Surto de metemoglobinemia na enfermaria de pediatria do HCRP. Relato de 26 casos.
Medicina (Ribeirão Preto) (3/4):39-42.

17 Causas de MetHb Oxidantes diretos Cloratos / quinonas Metoclopramida
Fenazopiridina (Pyridium) Óxido nítrico Azul de metileno Ervas chinesas medicinais (sulfametazina) Zopiclona (hipnótico) Verde malaquita (derivado da anilina, parasiticida de peixes) Indoxacarb (inseticida )

18 Causas de MetHb Água potável contaminação por detritos orgânicos:
Fontes de nitrato e nitritos Água potável contaminação por detritos orgânicos: esterco, fossas proximidade de culturas uso de fertilizantes Conservação de alimentos espinafre, cenoura, rabanete, aipo, beterraba

19 “Cianose”, sangue com coloração marrom achocolatado
Metemoglobina (%) Manifestações clínicas 1- < 3 (normal) nenhuma 3 – 15 Geralmente assintomático, pele com uma coloração cinzenta, SpO2 baixa 15 – 20 “Cianose”, sangue com coloração marrom achocolatado 20 – 50 Dispnéia, intolerância ao exercício, cefaléia, astenia, tontura, síncope Taquipnéia, acidose metabólica, arritmias, depressão neurológica, convulsões, coma > 70 Hipóxia grave, morte Price D. Methemoglobine inducers In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006

20 Como os dados são expressos?
Aparelho O que mede? Como os dados são expressos? Oxímetro de pulso Características da oxiHb no sangue pulsátil, assumindo a presença de somente oxiHb ou deoxiHb in vivo SpO2 Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006, p:

21 Dados não precisos caso haja presença de substâncias interferentes:
Aparelho Vantagens Falhas Considerações Oxímetro de pulso Exame de beira do leito Dados não precisos caso haja presença de substâncias interferentes: metHb, sulfeHb, COHb, Azul de metileno Depressão máxima entre 75-85%, independente da quantidade de metHb; em geral, SpO2 <85% indica metHb>30% Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006, p:

22 Masimo Rainbow SET Pulse CO-Oximetry

23 crônico (congênito, adaptado!!) vs adquirido, agudo;
“ A sintomatologia da metemoglobinemia é determinada não somente pela concentração de metemoglobina, mas, também, pela sua taxa de formação e eliminação”. crônico (congênito, adaptado!!) vs adquirido, agudo; xenobiótico com meia-vida longa (ex. dapsona) Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006, p:

24 Dapsona: Considerações farmacológicas
Meia vida h (média ~ h); VD ~ 1,5 ± 0,5 L/kg; excreção urinária ~ 15%; clearance (ml/min) ~ 0,64 ± 0,18; ligação protéica/plasmática (%), ~ 73 ± 1 circulação entero-hepática

25 Metemogobinemia: Tratamento
Afastamento da exposição Descontaminação externa e interna O2 Ácido ascórbico (casos leves) Azul de metileno IV CA seriado ou DMCA (dapsona)

26 Metemoglobinemias adquiridas
Tratamento Azul de metileno (cloreto de metiltionina) [MetHb] >30-40% [Hb] Via de administração IV lentamente (5-10’), 1-2 mg/ kg [1%] (0,1-0,2 ml/kg), dose máxima 7-15 mg/kg Uso questionável: pacientes com deficiência de G-6-PD?

27 Farmácia HC/UNICAMP APRESENTAÇÃO: ampolas de 5 ml, 1%

28 Shunt Hexose-monofosfato Glicose Glicose-6-fosfato Metemoglobina HbFe+++ Azul de leucometileno NADP G-6-PD NADPH metemoglobina redutase Hemoglobina HbFe++ Azul de metileno NADPH 6-fosfogluconato Azul de metileno como receptor de elétrons na presença de NADPH e NADPH MetHb-redutase acelera em ~5 X o processo de redução da metHb (HbFe+++) a HbFe++

29 Metemoglobinemias adquiridas
Tratamento CONSIDERAR AS DOENÇAS ASSOCIADAS: anemia ICC DPOC pneumonia Lembrar que, a oferta de O2 aos tecidos diminui não somente devido à metHb, mas, também, ao aumento da afinidade da Hb pelo O2, desviando a curva de dissociação da Hb para a esquerda

30 Sem NADPH, o azul de metileno não pode atuar na redução da metHb.
Indicações do azul de metileno em pacientes portadores de deficiência de G-6-PD O azul de metileno é sugerido como ineficaz na reversão da metHb em pacientes com deficiência de G-6-PD, que é essencial para a geração de NADPH. Sem NADPH, o azul de metileno não pode atuar na redução da metHb. No entanto, são descritas 4 classes genéticas de deficiência de G-6-PD, com mais de 400 variantes, com diversos polimorfismos!

31 Indicações do azul de metileno em pacientes portadores de deficiência de G-6-PD
Indivíduos que apresentam expressão variável de deficiência de G-6-PD, podem apresentar resposta eficaz ao azul de metileno, na maioria dos casos. As células normais podem converter o azul de metileno em azul de leucometileno, e o azul de leucometileno pode se difundir em células deficientes de G-6-PD e reduzir eficazmente a metHb à hemoglobina.

32 Indicações do azul de metileno em pacientes portadores de deficiência de G-6-PD
No caso de ineficácia quando da administração de doses terapêuticas de azul de metileno para reversão da metHb, a deficiência “absoluta” de G-6-PD deve ser considerada. Doses adicionais de azul de metileno não devem ser administradas, devido ao risco de hemólise induzida pelo azul de metileno.

33 Berlin et al. Clin Toxicol. 22: 537-548, 1985.
Acute dapsone intoxication: a case treated with continuous infusion of methylene blue, forced diuresis and plasma exchange. Berlin et al. Clin Toxicol. 22: , 1985. AM Infusão contínua AM

34 Exposição aguda à dapsona e metemoglobinemia em crianças: tratamento com doses múltiplas de carvão ativado associado ou não ao azul de metileno. Bucaretchi et al. J Pediatr (Rio J). 76: ; 2000. A= Grupo I; 5 pacientes tratados exclusivamente com DMCA. B= Grupo II; 12 pacientes tratados com DMCA + azul de metileno IV. C: p= 0,49.

35 Todos procedentes de zona rural,
Epidemiology of acute methemoglobinemia in a Pediatric Clinic. Ulmenau et al. Abstratcs of the XXV International EAPCCT Congress. Berlin, 2005. Romênia, , N= 82; Todos procedentes de zona rural, Fonte de metemoglobinemia: água não tratada Todos receberam AM (1 mg/kg) + Vit C (30 mg/kg), sem recorrência 1 óbito Idade (meses) n 0-1 19 1-3 39 3-6 12 6-12 04 12-36 08 MetHb n 10-50% 43 50-70% 33 > 70% 06

36 Metemoglobinemia secundária à exposição ocupacional: relato de nove casos clínicos.
De Capitani et al. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho. 2: ; 2003. metemoglobinemia %

37 Envenenamento Ser envenenado pelo uso de calçado não é facto comum e entretanto deu-se. Dez crianças em plena saúde foram accomettidas de symptomas graves: torpor, resfriamento, tez asphyxica (cyanose azul), algumas horas depois de haverem sido calçadas com botinas amarellas revestidas de uma tintura negra. Os accidentes deram-se na época dos fortes calores O ESTADO DE SÃO PAULO, 03/09/1900


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