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Dispositivos Inalatórios Analisando as diferenças Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP.

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1 Dispositivos Inalatórios Analisando as diferenças Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP

2 Declaração de conflito de interesse Roberto Stirbulov - CREMESP De acordo com as normas n o 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro que nos últimos 2 anos constituí vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências, atividades de consultoria, apoio em eventos médicos ou algum tipo de apoio financeiro direto ou indiretamente com os seguintes laboratórios/empresas: AstraZeneca Glaxo SmithKline Merck Sharp & Dohme Boeringer-Ingelhein Mantecorp Aché Novartis

3 GINA / NHLBI Objetivos do manejo da Asma Redução do impacto atual – Prevenção dos sintomas – Redução do uso de SABA para ≤ 2 d/sem – Manter função pulmonar “normal” – Manter nível normal de atividades – Prover cuidados satisfatórios – Minimizar efeitos adversos 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).

4 Risco Futuro  In stabilidade do controle da asma  Exacerbações  Perda de função pulmonar  Efeitos colaterais das drogas

5 MANEJO DA ASMA Estabelecer e monitorizar monitorizar Estado de Controle Eliminar Eliminar Risco Risco Futuro Futuro Tratamento Adequado

6 Dispositivos inalatórios e Controle da Asma Adesão Eficácia Segurança Efetividade

7 Controle da Asma Uso adequado dos dispositivos inalatórios Avaliar o paciente individualmente

8

9 Princípios da Aerossolterapia “Dose que chega aos pulmões diferente da dose prescrita” Grande variabilidade na entrega de medicações ao trato respiratório inferior – fatores ligados aos pacientes – fatores ligados aos tipos de inaladores Doses supra-máximas para atingir objetivos terapêuticos The Global Initiative for Asthma (GINA): GINA Report, Golbal Strategy for Asthma Manangement asn Prevention, Dísponível em: Acesso em: 10 ago

10 Deposição dos Aerossóis no Trato Respiratório Quantidade de medicação e distribuição da deposição são influenciados por: Propriedades físicas do aerossol Mecanismos de deposição Padrão inalatório Anatomia e variações inter e intra-paciente Tipo de doença afetando estrutura do trato respiratório SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58: , 2006.

11 Depende de fatores como: Idade, padrão respiratório, pausa inspiratória e grau de obstrução brônquica A.Impactação Inercial B.Sedimentação C.Difusão A B C Deposição pulmonar SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58: , 2006.

12 Dispositivo Inalatório Ideal CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.

13 PERFORMANCE DO DISPOSITIVO PÓ SECO 13 Frijlink, HW & De Boer, AH. Expert Opin Drug Deliv, 2004 FLUXO ADEQUADO Design do dispositivo Formulação do pó Princípio de desagregação das partículas Performance Dose liberada Fração de partículas finas Deposição pulmonar Resistência do fluxo Esforço inalatório Fatores do paciente Instrução Parâmetros clínicos Idade, sexo, treinamento Status tabágico

14 DISPOSITIVOS INALATÓRIOS

15 Nebulizadores em jato Eficaz (doses altas) Ausência de coordenação Várias medicações Uso contínuo Energia elétrica Não é portátil Dispendioso Desperdiça medicação  tempo de aplicação Transmite infecções Vantagens Desvantagens

16 Inaladores com dose determinada Simples de usar, eficiente, confiável e barato Grande número de medicamentos disponíveis Necessário gás propelente para liberar medicação CFC ou HFA Requer coordenação de acionamento e inalação

17 MDIs Pontos Fortes Portáteis e discretos Protegido de umidade Liberam doses precisas e constantes Quando utilizados com espaçadores, resolve-se o problema de coordenação Pontos Fracos – Necessária boa coordenação – Não há contador de doses – Tosse quando o jato atinge a região posterior da garganta. BROKLEBANK, D. et al. Health TECHNOL Assess, 5(26): 1-149, DOLOVICH, MB. et al. Chest, 127 (1): , 2007

18 Medicamento em suspensão Agitar é muito importante Maioria das partículas (65%) não são respiráveis 10% do aerossol atinge os pulmões Medicamento em solução Agitar é menos importante Aerossol é mais refinado Mais medicação atinge os pulmões Menos partículas retidas na boca e no espaçador Clorofluorocarbono (CFC) Hidrofluoroalcano (HFA) Propelentes

19 ,43 0,65- 1,1-2,1-3,3-4,7- Tamanho das partículas (mícron) 70 5,8-9,0->10,0 Throat 0,65 1,1 2,1 3,3 4,7 5,8 9,010,0 0 CFC – BDP suspensão ( 50 mcg) HFA – BDP solução Total da liberação (%) Distribuição do tamanho das partículas da beclometasona em suspensão de CFC e solução de HFA

20 Deposição pulmonar da Beclometasona em suspensão de CFC e HFA Leach CL. Respir Med 1998; 92 (Suppl A): 3-8

21 Total (%) Intermediária Inalador Periférica Central Região Distribuição da deposição de aerossol no pulmão MDI/HFA10,731,842,1 26,2 21,433,241,1 IPS 25,7 9,122,040,7 Nebulização 37,4 MDI + espaçador 23,8 23,1 38,2 38,7 SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58: , 2006.

22 Comparação entre aerossóis CFC e HFA Ação na camada de ozônio Potencial de depleção de O3 Vida média na atmosfera (anos) CFC Propelente Efeito estufa (CO2 = 1) CFC - 12 CFC HFA – 134a HFA –

23 Transição dos MDI CFC para HFA Produção de CFC autorizada até 31/12/2010 Governo Brasileiro parou de comprar CFC em 1/1/2008 Diário Oficial REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL Imprensa Nacional BRASÍLIA - DF. Nº 210 – 31/10/07 – p.76 MINISTÉRIO DA SAÚDE GABINETE DO MINISTRO PORTARIA Nº 2.799, DE 30 DE OUTUBRO DE 2007 Determina que, a partir de 1º de janeiro de 2008, as aquisições de inaladores de dose medida pelo Ministério da Saúde deverão atender ao critério da ausência de Clorofluorcarbono em sua produção.

24 Inaladores de pó sêco (IPS) Pequenos, portáteis não requerem gás propelente Geralmente mais caros do que MDI Partículas de 2-3mm Fluxo máximo gerado: determinado p/ resistência do equipamento e capacidade inspiratória

25 Terapia Inalatória com IPS Critérios para escolha do equipamento adequado Facilidade de ser usado corretamente Liberação constante e confiável da medicação Facilidade de contar o nº de doses Segurança de que a dose foi tomada Resistência à umidade Resistência interna baixa Aceitabilidade por parte do paciente Facilidade e rapidez em instruir o paciente CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.

26 Inaladores de Pó Seco – Handhaler® – Diskus® – Turbuhaler® – Aerolizer® – Aerocaps® CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.

27 DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO NÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS Aerolizer ® Aerocaps ®

28 Aerolizer ® PONTOS FORTES Confiança em relação a liberação da medicação Fácil explicação para utilização PONTOS FRACOS As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade Fluxo dependência 60 L/min Necessário recarregar o aparelho Requer limpeza Cadeia Fria (não necessita) NILSEN, KG. Et al. ERJ, 10: , 1997 BISGAARD, H. et al. ERJ, 11: , 1998.

29 Pontos Fortes: – Confiança em relação a liberação de doses – Suas cápsulas já contém as duas substâncias – Disponibilidade de refil Pontos Fracos: – Pouca experiência mundial com o dispositivo – Requer manuseio de cápsulas – Necessidade de limpeza minuciosa após o uso – Fluxo-depência semelhante ao Aerolizer – 60L/min Aerocaps® Alenia ®. Bula do produto.

30 DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS Diskus ® Turbuheler ®

31 Turbuhaler® PONTOS FORTES Contém várias doses Baixa quantidade de lactose Baixa dependência do fluxo de ar (30 l/min) Não necessita limpeza Não utiliza cápsulas Dispositivo dissecante PONTOS FRACOS Contador de 10 em 10 doses Não há a certeza de que a dose foi tomada Quando vazio, tem-se a falsa impressão de ainda conter produto Sem sabor Tampa separada Necessita maior coordenação PEDERSEN S, Arch Dis Child; 65: , 1990.

32 2-4 µm FORMULAÇÃO TURBUHALER Borgström, AZ, 2001 Carregador µm Facilita desagregação das partículas  geração de partículas finas Homogeneidade entre as doses Estabilização das drogas em condições adversas de temperatura e umidade

33 Diskus ® PONTOS FORTES Contém contador dose a não exige coordenação O sabor de lactose garante que a dose foi tomada O alumínio protege da umidade. Baixa dependência do fluxo de ar (30l/min) Simples de ensinar a utilizá-lo Bocal anatômico A tampa do bocal está acoplada Não necessita de limpeza Co-deposição PONTOS FRACOS Não visualização do medicamento Higroscopicidade Candidíase quando não feita a higiêne oral Falta de confiança sobre a dose recebida SCHLAEPPI, M. BJCP, 50 (1):14-19, Seretide Diskus. Bula do produto

34   Receptor Corticosteróide  Resposta celular nuclear  Efeito antiinflamatório   Receptor Corticosteróide  Resposta celular nuclear  Efeito antiinflamatório Corticosteróide GlicocorticóidereceptorGlicocorticóidereceptor LABALABA Β 2 - receptor + +  Expressão receptor β 2  Acoplamento receptor β 2  Tolerância (downregulation) receptor β 2  Expressão receptor β 2  Acoplamento receptor β 2  Tolerância (downregulation) receptor β 2 Interação CI/LABA P.J Barnes, Eur Respir J; 29: , 2007

35 Salmeterol / Fluticasona - Co-deposição Theophilus- International Journal of Pharmaceutics-2006

36 Handihaler ® Pontos Fortes Confiança em relação a liberação da medicação Baixa fluxo- dependência 30L/min Pontos Fracos As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade Necessário recarregar o aparelho Requer limpeza Cadeia Fria Van der PALEN, J. et al. J Aerossol Med, 20 (1): 38-44, 2007.

37 Umidade Higroscopicidade Partículas Respiráveis

38 Cadeia fria e zona climática 4

39 A Umidade afeta a qualidade da dose do aerosol de um DPI (degradação do pó) Durante a Inalação Durante o Armazenamento Borgstron L, Asking L Int J Clin Pract 2005;59:1488 Formas de Proteção: Uso de uma “cobertura fechada” Utilização de um agente protetor (stearato de Mg) Introdução no Sist.Inal. – um agente que promova o ressecamento

40 Cadeia Fria EmbalagemMonitorizaçãoTransporte

41 Montagem da caixa de embarque

42 TagAlert Qualidade e precisão eletrônica Pré-programado com 4 diferentes alarmes Monitor de LCD de fácil leitura Uso único / Descartável Fácil de usar

43 Estratégias de tratamento da asma Baseado em evidências Terapia oscilante de acordo com os sintomas e manifestações da asma, objetivando redução de exacerbações graves ( SMART ® ) Terapia com doses fixas buscando o controle total da doença ( GOAL ® )

44 Tattersfield AE et al., Am J Resp Crit Care Med, 1999 TERAPIA OSCILANTE Intervenção imediata EXACERBAÇÃO Sintomas começam a incomodar Sinais ou avisos Recuperação Tempo médio até o início: 5,7 diasRecuperação média: 5,6 dias

45 Controle da Asma : Estudo Goal 8-week control assessment 4- Phase I Phase II Sal/FP 50/100 or FP 100 Sal/FP 50/100 or FP 100 Sal/FP 50/250 or FP 250 Sal/FP 50/250 or FP 250 Step 1 Step 2 Step 3 Sal/FP 50/500 or FP 500 Sal/FP 50/500 or FP 500 Visit Week Bateman E, et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 170:836-44

46 Conclusões Há disponibilidade de diversos dispositivos inalatórios eficazes e seguros. A prescrição deve considerar as características do dispositivo e do paciente Na falta de controle da asma, levar em conta essas caraterísticas.

47 Terapia Inalatória


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