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Dispositivos Inalatórios Analisando as diferenças

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Apresentação em tema: "Dispositivos Inalatórios Analisando as diferenças"— Transcrição da apresentação:

1 Dispositivos Inalatórios Analisando as diferenças
Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP

2 Declaração de conflito de interesse Roberto Stirbulov - CREMESP 38357
De acordo com as normas no 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro que nos últimos 2 anos constituí vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências, atividades de consultoria, apoio em eventos médicos ou algum tipo de apoio financeiro direto ou indiretamente com os seguintes laboratórios/empresas: AstraZeneca Glaxo SmithKline Merck Sharp & Dohme Boeringer-Ingelhein Mantecorp Aché Novartis

3 GINA / NHLBI Objetivos do manejo da Asma
Redução do impacto atual Prevenção dos sintomas Redução do uso de SABA para ≤ 2 d/sem Manter função pulmonar “normal” Manter nível normal de atividades Prover cuidados satisfatórios Minimizar efeitos adversos NHLBI Asthma Goals According to the new NHLBI guidelines, the goals of asthma therapy are to reduce impairment and to reduce risk. Reducing impairment is defined as preventing symptoms (such as coughing or breathlessness in the daytime, in the night, or after exertion), reducing SABA use to ≤ 2 days/week, maintaining “normal” pulmonary function, maintaining normal activity levels (including exercise and other physical activity and attendance at work or school), and providing satisfactory care. Asthma treatment also aims to reduce risk by preventing exacerbations, emergency department visits, and hospitalization; preventing loss of lung function; and by minimizing the adverse effects of drug therapy. NIH; NHLBI; National Asthma Education and Prevention Program. EPR-3. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).

4 Instabilidade do controle da asma
Risco Futuro Instabilidade do controle da asma Exacerbações Perda de função pulmonar Efeitos colaterais das drogas This busy diagram shows the complete management of Symbicort with a single inhaler in orange. The daily base dose is constant and additional inhalations (shown as the orange shaded area) are taken as-needed to respond to the need for relief of symptoms. Severe symptoms may prompt the use of several inhalations, while mild, transient symptoms may require only 1 extra inhalation. Most days patients require NO additional inhalations. While the number of inhalations varies from day to day – control of asthma does not.

5 MANEJO DA ASMA Eliminar Risco Futuro Tratamento Adequado Estabelecer e
monitorizar Estado de Controle Eliminar Risco Futuro Tratamento Adequado

6 Dispositivos inalatórios e Controle da Asma
Adesão Eficácia Segurança Efetividade

7 Controle da Asma Uso adequado dos dispositivos inalatórios
Avaliar o paciente individualmente

8

9 Princípios da Aerossolterapia
“Dose que chega aos pulmões diferente da dose prescrita” Grande variabilidade na entrega de medicações ao trato respiratório inferior fatores ligados aos pacientes fatores ligados aos tipos de inaladores Doses supra-máximas para atingir objetivos terapêuticos The Global Initiative for Asthma (GINA): GINA Report, Golbal Strategy for Asthma Manangement asn Prevention, Dísponível em: . Acesso em: 10 ago

10 Deposição dos Aerossóis no Trato Respiratório
Quantidade de medicação e distribuição da deposição são influenciados por: Propriedades físicas do aerossol Mecanismos de deposição Padrão inalatório Anatomia e variações inter e intra-paciente Tipo de doença afetando estrutura do trato respiratório SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58: , 2006.

11 Deposição pulmonar Impactação Inercial Sedimentação Difusão A B C Depende de fatores como: Idade, padrão respiratório, pausa inspiratória e grau de obstrução brônquica SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58: , 2006.

12 Dispositivo Inalatório Ideal
Robusto Fácil utilização Atinge os limites terapêuticos Aceito pelo paciente Doses acuradas e confiáveis CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.

13 PERFORMANCE DO DISPOSITIVO PÓ SECO
Design do dispositivo Formulação do pó Princípio de desagregação das partículas Resistência do fluxo Performance Dose liberada Fração de partículas finas Deposição pulmonar FLUXO ADEQUADO Esforço inalatório Fatores do paciente Instrução Parâmetros clínicos Idade, sexo, treinamento Status tabágico Frijlink, HW & De Boer, AH. Expert Opin Drug Deliv, 2004

14 DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
DEPOSIÇÃO PULMONAR DOSE LIBERADA FRAÇÃO RESPIRÁVEL DOSE NOMINAL

15 Nebulizadores em jato Vantagens Desvantagens Ausência de coordenação
Eficaz (doses altas) Ausência de coordenação Várias medicações Uso contínuo Energia elétrica Não é portátil Dispendioso Desperdiça medicação  tempo de aplicação Transmite infecções

16 Inaladores com dose determinada
Simples de usar, eficiente, confiável e barato Grande número de medicamentos disponíveis Necessário gás propelente para liberar medicação CFC ou HFA Requer coordenação de acionamento e inalação 34

17 MDIs Pontos Fortes Pontos Fracos Portáteis e discretos
Protegido de umidade Liberam doses precisas e constantes Quando utilizados com espaçadores, resolve-se o problema de coordenação Pontos Fracos Necessária boa coordenação Não há contador de doses Tosse quando o jato atinge a região posterior da garganta. BROKLEBANK, D. et al. Health TECHNOL Assess, 5(26): 1-149, 2001. DOLOVICH, MB. et al. Chest, 127 (1): , 2007

18 Hidrofluoroalcano (HFA)
Propelentes Clorofluorocarbono (CFC) Hidrofluoroalcano (HFA) Medicamento em suspensão Agitar é muito importante Maioria das partículas (65%) não são respiráveis 10% do aerossol atinge os pulmões Medicamento em solução Agitar é menos importante Aerossol é mais refinado Mais medicação atinge os pulmões Menos partículas retidas na boca e no espaçador

19 Distribuição do tamanho das partículas da
beclometasona em suspensão de CFC e solução de HFA Total da liberação (%) 70 60 HFA – BDP solução 50 CFC – BDP suspensão ( 50 mcg) 40 30 20 10 0,43 0,65- 1,1- 2,1- 3,3- 4,7- 5,8- 9,0- >10,0 Throat 0,65 1,1 2,1 3,3 4,7 5,8 9,0 10,0 Tamanho das partículas (mícron)

20 Leach CL. Respir Med 1998; 92 (Suppl A): 3-8
Deposição pulmonar da Beclometasona em suspensão de CFC e HFA Leach CL. Respir Med 1998; 92 (Suppl A): 3-8

21 Distribuição da deposição de aerossol no pulmão
Região Inalador Total (%) Central Intermediária Periférica MDI/HFA 10,7 26,2 31,8 42,1 IPS 21,4 25,7 33,2 41,1 Nebulização Doses de CIC na criança ainda não totalmente estabelecidas 9,1 38,7 22,0 40,7 MDI + espaçador 23,8 37,4 23,1 38,2 SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58: , 2006.

22 Comparação entre aerossóis CFC e HFA
Ação na camada de ozônio Potencial de depleção de O3 Vida média na atmosfera (anos) Efeito estufa (CO2 = 1) Propelente CFC - 11 1 50 4000 CFC - 12 1 125 8500 Doses de CIC na criança ainda não totalmente estabelecidas CFC - 114 1 200 9300 HFA – 134a 16 1300 HFA – 227 35 2000

23 Transição dos MDI CFC para HFA
Produção de CFC autorizada até 31/12/2010 Governo Brasileiro parou de comprar CFC em 1/1/2008 Diário Oficial REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL Imprensa Nacional BRASÍLIA - DF . Nº 210 – 31/10/07 – p.76 MINISTÉRIO DA SAÚDE GABINETE DO MINISTRO PORTARIA Nº 2.799, DE 30 DE OUTUBRO DE 2007 Determina que, a partir de 1º de janeiro de 2008, as aquisições de inaladores de dose medida pelo Ministério da Saúde deverão atender ao critério da ausência de Clorofluorcarbono em sua produção. 42

24 Inaladores de pó sêco (IPS)
Pequenos, portáteis não requerem gás propelente Geralmente mais caros do que MDI Partículas de 2-3mm Fluxo máximo gerado: determinado p/ resistência do equipamento e capacidade inspiratória 36

25 Terapia Inalatória com IPS
Critérios para escolha do equipamento adequado Facilidade de ser usado corretamente Liberação constante e confiável da medicação Facilidade de contar o nº de doses Segurança de que a dose foi tomada Resistência à umidade Resistência interna baixa Aceitabilidade por parte do paciente Facilidade e rapidez em instruir o paciente CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.

26 Inaladores de Pó Seco Handhaler® Diskus® Turbuhaler® Aerolizer®
Aerocaps® CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.

27 DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO NÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Aerolizer ® Aerocaps ®

28 Aerolizer® Confiança em relação a liberação da medicação
PONTOS FORTES Confiança em relação a liberação da medicação Fácil explicação para utilização PONTOS FRACOS As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade Fluxo dependência 60 L/min Necessário recarregar o aparelho Requer limpeza Cadeia Fria (não necessita) NILSEN, KG. Et al. ERJ, 10: , 1997 BISGAARD, H. et al. ERJ, 11: , 1998.

29 Aerocaps® Pontos Fortes: Confiança em relação a liberação de doses
Suas cápsulas já contém as duas substâncias Disponibilidade de refil Pontos Fracos: Pouca experiência mundial com o dispositivo Requer manuseio de cápsulas Necessidade de limpeza minuciosa após o uso Fluxo-depência semelhante ao Aerolizer – 60L/min Alenia®. Bula do produto.

30 DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Diskus ® Turbuheler ®

31 Turbuhaler® Contador de 10 em 10 doses Contém várias doses
PONTOS FORTES Contém várias doses Baixa quantidade de lactose Baixa dependência do fluxo de ar (30 l/min) Não necessita limpeza Não utiliza cápsulas Dispositivo dissecante PONTOS FRACOS Contador de 10 em 10 doses Não há a certeza de que a dose foi tomada Quando vazio, tem-se a falsa impressão de ainda conter produto Sem sabor Tampa separada Necessita maior coordenação PEDERSEN S, Arch Dis Child; 65: , 1990.

32 FORMULAÇÃO TURBUHALER
Carregador µm 2-4 µm Facilita desagregação das partículas  geração de partículas finas Homogeneidade entre as doses Estabilização das drogas em condições adversas de temperatura e umidade Borgström, AZ, 2001

33 Diskus® Contém contador dose a não exige coordenação
PONTOS FORTES Contém contador dose a não exige coordenação O sabor de lactose garante que a dose foi tomada O alumínio protege da umidade. Baixa dependência do fluxo de ar (30l/min) Simples de ensinar a utilizá-lo Bocal anatômico A tampa do bocal está acoplada Não necessita de limpeza Co-deposição PONTOS FRACOS Não visualização do medicamento Higroscopicidade Candidíase quando não feita a higiêne oral Falta de confiança sobre a dose recebida SCHLAEPPI, M. BJCP, 50 (1):14-19, 1996. Seretide Diskus. Bula do produto

34 Interação CI/LABA Corticosteróide LABA Β2 - receptor + Glicocorticóide
Receptor Corticosteróide  Resposta celular nuclear Efeito antiinflamatório Expressão receptor β2 Acoplamento receptor β2  Tolerância (downregulation) receptor β2 P.J Barnes, Eur Respir J; 29: , 2007

35 Salmeterol / Fluticasona - Co-deposição
Theophilus- International Journal of Pharmaceutics-2006

36 Handihaler® Pontos Fortes
Confiança em relação a liberação da medicação Baixa fluxo-dependência 30L/min Pontos Fracos As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade Necessário recarregar o aparelho Requer limpeza Cadeia Fria Van der PALEN, J. et al. J Aerossol Med, 20 (1): 38-44, 2007.

37 Umidade Higroscopicidade Partículas Respiráveis

38 Cadeia fria e zona climática 4

39 A Umidade afeta a qualidade da dose do aerosol de um DPI (degradação do pó)
Durante a Inalação Durante o Armazenamento Formas de Proteção: Uso de uma “cobertura fechada” Utilização de um agente protetor (stearato de Mg) Introdução no Sist.Inal. – um agente que promova o ressecamento Borgstron L, Asking L Int J Clin Pract 2005;59:1488

40 Cadeia Fria Transporte Embalagem Monitorização

41 Montagem da caixa de embarque

42 TagAlert Qualidade e precisão eletrônica
Pré-programado com 4 diferentes alarmes Monitor de LCD de fácil leitura Uso único / Descartável Fácil de usar

43 Estratégias de tratamento da asma Baseado em evidências
Terapia oscilante de acordo com os sintomas e manifestações da asma, objetivando redução de exacerbações graves ( SMART ® ) Terapia com doses fixas buscando o controle total da doença ( GOAL ® )

44 TERAPIA OSCILANTE EXACERBAÇÃO Sintomas começam a incomodar Sinais ou
Intervenção imediata Sintomas começam a incomodar Foi perguntado aos pacientes quanto tempo decorria entre os sinais e avisos iniciais e o momento em que os sintomas começvam a incomodar/ entre sintomas começarem a incomadar e o seu auge/entre o auge dos sintomas e a recuperação. Base: Todos os que responderam e que perceberam sinais (n=1596/todos os que responderam (N=2407). O período médio decorrido entre os sinais iniciais e o auge dos sintomas de uma piora foi de 6 dias. Esse desenvolvimento gradual também foi observado e avaliado no estudo FACET 1, quando as exacerbações foram caracterizadas por aumento gradual nos sintomas ao longo de 5 a 7 dias, seguido por um aumento mais rápido em 2 a 3 dias. 1 Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, Svensson K, Bauer C-A, O'Byrne PM, Löfdahl C-G, Pauwels RA, Ullman A. Exacerbations of asma - a descriptive study of 425 severe exacerbations. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999;160(2):594-9. Sinais ou avisos Recuperação Tempo médio até o início: 5,7 dias Recuperação média: 5,6 dias Tattersfield AE et al., Am J Resp Crit Care Med, 1999

45 Controle da Asma : Estudo Goal
8 - week control assessment 4 Phase I Phase II Sal/FP 50/100 or FP 100 Sal/FP 50/250 or FP 250 Step 1 Step 2 Step 3 Sal/FP 50/500 or FP 500 Visit 1 2 3 5 6 7 9 Week 12 24 36 48 52 56 Bateman E, et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 170:836-44

46 Conclusões Há disponibilidade de diversos dispositivos inalatórios eficazes e seguros. A prescrição deve considerar as características do dispositivo e do paciente Na falta de controle da asma , levar em conta essas caraterísticas.

47 Terapia Inalatória


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