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CÁLCIO – Necessidades Diárias Larissa de Oliveira Soares Nutricionista Disciplina de Gastroenterologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal.

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1 CÁLCIO – Necessidades Diárias Larissa de Oliveira Soares Nutricionista Disciplina de Gastroenterologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

2 CÁLCIO Avaliação do consumo Necessidades Diagnóstico de deficiência Tratamento: ▫ Alimentar ▫ Medicamentoso CÁLCIO

3 Ca 2+ Cátion divalente: Ca 2+ É o mineral mais abundante em todo o corpo humano. Corresponde de 1,5 a 2% do peso corporal total. 99% deste total está presente nos ossos e nos dentes na forma de hidroxiapatita (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ), uma estrutura cristalina que consiste de fosfato de cálcio, disposta ao redor de uma matriz orgânica de proteína colagenosa para fornecer força e rigidez. Cerca de 1g está no plasma e no líquido extracelular. 6 a 8g encontram-se nos tecidos, nas vesículas de armazenamento de cálcio dentro das células. No sangue, a concentração de cálcio é de 2,25 a 2,5mmol: ▫ 40 a 50% dissociado na forma de íons livres ▫ 40 a 45% ligado a proteínas plasmáticas ▫ 8 a 10% complexado com outros íons CÁLCIO Shils, 2003; Cobayashi, 2004

4 CÁLCIO O cálcio se liga a um grande número de proteínas celulares e atua na regulação de diversos processos orgânicos, tais como: ▫ Excitabilidade neuromuscular ▫ Coagulação sanguínea ▫ Processos secretórios ▫ Integridade das membranas ▫ Transporte celular ▫ Reações enzimáticas ▫ Liberação de hormônios e neurotransmissores ▫ Formação e manutenção da matriz óssea Na maioria destas situações o cálcio atua tanto como um transmissor de sinais de fora da célula para o seu interior, como um ativador das proteínas funcionais envolvidas. CÁLCIO Shils, 2003

5 Metabolismo Quando a concentração plasmática de cálcio diminui, a glândula paratireóide libera o hormônio paratireóideo (PTH). O PTH prontamente ativa a vitamina D para aumentar a absorção intestinal de cálcio. A ativação da vitamina D ocorre em duas etapas: ▫ Uma hidroxilação inicial pela enzima vitamina D 25-hidroxilase, no fígado. ▫ E a segunda hidoxilação, pela 25- OH-D-1-α-hidroxilase, no rim, que converte a vitamina D na sua forma ativa: 1,25-diidroxi-Vitamina D3 (1,25[OH] 2 D3) ou Calcitriol. CÁLCIO Shils, 2003; Krause, 2004

6 Metabolismo O PTH e a 1,25 (OH) 2 D3 atuam sinergicamente para intensificar a reabsorção tubular renal de cálcio e para mobilizar as reservas de cálcio do osso. O PTH também aumenta a remoção renal de fosfato e a reabsorção tubular de cálcio. E, em uma ação de feedback negativo, o PTH eleva a concentração de cálcio no líquido extracelular, que, quando normalizada, inibe a liberação de PTH. CÁLCIO Shils, 2003; Krause, 2004

7 ↓ [Ca ++ ] ↑ PTH Ativação da Vitamina D ↑ Reabsorção intestinal de cálcio ↑ Reabsorção renal de cálcio ↑ Liberação de cálcio dos ossos Guyton & Hall, 1996 Metabolismo CÁLCIO

8 Absorção A quantidade de cálcio absorvida é determinada pela ingestão e pela capacidade de absorção intestinal. A absorção de cálcio tende a aumentar conforme sua ingestão diminui. Trata-se de uma adaptação parcial à restrição de cálcio, resultando no aumento do transporte ativo mediado pelo calcitriol (1,25 [OH] 2 D3). A absorção é dependente de pH ácido, por isso ocorre com maior intensidade no duodeno e vai diminuindo no restante do intestino, à medida que a alcalinidade aumenta. O cálcio dos alimentos geralmente é liberado durante a digestão em uma forma solúvel e ionizada, para a absorção. Cobayashi, 2004; Pinheiro et al., 2009 CÁLCIO

9 Absorção Transporte ativo ou TranscelularDifusão passiva ou Paracelular SaturávelNão saturável Baixas concentração de cálcio Elevadas concentrações de cálcio (Após consumo de grande quantidade de cálcio em uma refeição ou após o consumo de suplementos) Depende de Vitamina D e Calbindina Não depende de Vitamina D e Calbindina Duodeno e jejuno proximalJejuno distal e íleo O cálcio entra nas células através de canais de cálcio ou de um transportador A transferência de cálcio se dá entre as células A calbindina internaliza os íons via vesículas endocitóticas e, posteriormente, retorna à superfície da célula e os íons de cálcio saem pela membrana basolateral Pode ocorrer em ambas as direções, mas normalmente a direção predominante é do lúmen para o sangue. Pinheiro et al., 2009 CÁLCIO

10 Absorção ABSORÇÃO AUMENTADAABSORÇÃO DIMINUIDA Vitamina D adequadaDeficiência de vitamina D Área de superfície da mucosa aumentada Área de superfície da mucosa diminuída Permeabilidade da mucosaMenopausa Deficiência de cálcioIdade avançada Deficiência de fósforo Ácido gástrico diminuído (sem uma refeição) Gravidez Tempo rápido de trânsito intestinal Lactação CÁLCIO Fatores fisiológicos que afetam a absorção de cálcio: Shils, 2003

11 Excreção Há perda de cálcio através da urina, das fezes, do suor e da pele: Mais de 98 % do cálcio é reabsorvido pelo túbulo renal à medida que o filtrado passa através do néfron. O cálcio fecal inclui o cálcio não absorvido da alimentação mais o cálcio que entra no tubo digestivo a partir de fontes endógenas, incluindo células descamadas da mucosa, saliva, suco gástrico, suco pancreático e bile. As perdas fecais de cálcio são inversamente proporcionais à eficiência da absorção e estão diretamente relacionadas à área de superfície de absorção da mucosa intestinal. CÁLCIO Shils, 2003 URINA 100 – 200 mg/dia URINA 100 – 200 mg/dia FEZES 100 – 200 mg/dia FEZES 100 – 200 mg/dia SUOR 16 – 24 mg/dia SUOR 16 – 24 mg/dia PELE, PELOS, UNHAS 16 mg/dia PELE, PELOS, UNHAS 16 mg/dia

12 CÁLCIO Avaliação do consumo Necessidades Diagnóstico de deficiência Tratamento: ▫ Alimentar ▫ Medicamentoso CÁLCIO

13 Avaliação do consumo A avaliação do consumo de nutrientes é importante para a determinação do estado nutricional e para tirar conclusões sobre a relação entre alimentação, saúde e doença. A ingestão alimentar pode ser avaliada por rememoração ou registro da dieta (Recordatório de 24 horas, Registro alimentar de 3 dias) ou questionários de frequência de consumo de alimentos fontes. Entretanto, a avaliação do consumo habitual de nutrientes tem suas limitações. Inquéritos dietéticos possuem erros inerentes aos indivíduos, ao método escolhido para a avaliação, bem como, na variabilidade da composição dos alimentos e nas tabelas de referência de composição destes, sendo, portanto, suscetíveis a sub ou superestimação. CÁLCIO Bueno & Czepielewski, 2010

14 Avaliação do consumo Os questionários de frequência de consumo avaliam o cálcio melhor que outros nutrientes porque os laticínios são a principal fonte de cálcio e os indivíduos lembram-se do consumo destes com relativa facilidade. Entretanto, o cálcio ‘oculto’, ingerido através de aditivos alimentares, água, alimentos enriquecidos ou medicamentos, podem facilmente passar despercebidos. Múltiplos registros da alimentação podem melhorar a estimativa do consumo médio de cálcio de um indivíduo. Porém, a variabilidade geralmente grande na ingestão de cálcio de uma dia para outro impede a confiança nas estimativas de consumo. CÁLCIO Bueno & Czepielewski, 2010

15 Avaliação do consumo CÁLCIO Grupos de alimentos Frequência de consumo Obs.: DSQMSAN 1. Leite e derivados Leite Iogurte Queijo Manteiga 2. Carnes e ovos Carne bovina Frango Fígado Ovo 3. Leguminosas Feijão Soja 4. Cereais e Amiláceos Arroz Farinha de mandioca Macarrão Pão Biscoito 5. Açúcar / Gordura Bebida Açúcar Margarina 6. Frutas 7. Verduras 8. Legumes Grupos de alimentos Frequência de consumo Obs.: D1/S2/S3/S4/S M N 1. Leite e derivados Leite ( ) Integral ( ) Semi ( ) Desnatado Iogurte ( ) Integral ( ) Desnatado Queijo ( ) Branco ( ) Amarelo 2.Peixes e Frutos do mar Ostra Sardinha 3. Verduras verde-escuras Couve manteiga Brócolis Espinafre

16 CÁLCIO Avaliação do consumo Necessidades Diagnóstico de deficiência Tratamento: ▫ Alimentar ▫ Medicamentoso CÁLCIO

17 Necessidades A necessidade de cálcio é a quantidade necessária para o acréscimo no osso durante períodos de crescimento e para reposição das perdas. As quantidades de cálcio necessárias durante os diferentes períodos da vida não são uniformes devido às alterações no crescimento, na absorção e na excreção relacionadas à idade. As recomendações nutricionais de cálcio são maiores durante períodos de rápido crescimento, como na infância e na adolescência, durante a gravidez, a lactação e na velhice. CÁLCIO Bueno & Czepielewski, 2008

18 Necessidades A ingestão ideal de cálcio é aquela que conduza a um pico de massa óssea adequado na criança e no adolescente, mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade. Durante o primeiro ano de vida, a taxa de deposição de cálcio é maior, proporcionalmente em relação ao tamanho do corpo, e é mais alta que em qualquer outro período da vida. O acréscimo de cálcio continua durante toda a infância e durante o estirão puberal. CÁLCIO Shils, 2003

19 Necessidades CÁLCIO Pereira et al., 2009

20 Necessidades O Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, o Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine of the National Academy of Science estabeleceram recomendações de cálcio para os diversos grupos etários. A Adequate Intake (AI) representa uma aproximação da ingestão de cálcio que, no entender do Comitê da DRI, parece ser suficiente para manter o estado nutricional de cálcio, embora reconhecendo que doses inferiores podem ser adequadas para alguns indivíduos. Existem algumas restrições quanto a sua aplicação em países em desenvolvimento, como o Brasil, pois todas as tabelas são baseadas em dados sobre a população branca de países desenvolvidos, desconsiderando-se as diferenças de etnia, geográficas, de hábitos culturais e alimentares. CÁLCIO Bueno & Czepielewski, 2008

21 CÁLCIO GRUPO INGESTÃO ADEQUADA (mg/dia) UL LACTENTES Nascimento – 6 meses210ND 6 meses – 1 ano270ND CRIANÇAS 1 – 3 anos – 8 anos ADOLESCENTES 9 – 18 anos ADULTOS 19 – 50 anos > 50 anos GESTANTES E LACTANTES < 18 anos > 19 anos DRI, 1997 Necessidades

22 CÁLCIO Avaliação do consumo Necessidades Diagnóstico de deficiência Tratamento: ▫ Alimentar ▫ Medicamentoso CÁLCIO

23 Diagnóstico de deficiência A história e o exame clínico são fundamentais para a condução do diagnóstico de uma suspeita de hipocalcemia. Os sinais e sintomas clínicos descritos são sugestivos, sendo a comprovação laboratorial feita pela dosagem de cálcio sérica ou urinária. O cálcio circula na forma de cálcio ionizado, ligado a proteínas ou complexado a íons. O nível sérico de cálcio total reflete tanto a sua fração livre ou ionizada, quanto a fração ligada à albumina. CÁLCIO Arioli & Corrêa, 1999

24 Diagnóstico de deficiência Por isso, qualquer alteração do nível das proteínas séricas, em especial a albumina, leva a uma alteração do conteúdo total de cálcio no soro, sem que isto implique em alteração da fração ionizada. Outro fator que leva a alterações da concentração de cálcio é o pH, pois na acidose há uma menor tendência do cálcio a se ligar às proteínas. Em vista disso, em uma série de circunstâncias clínicas, a dosagem de cálcio total não fornece informação fidedigna quanto à calcemia funcional. A determinação do cálcio ionizado oferece sobre o cálcio total a vantagem de referir-se a fração fisiologicamente ativa, sendo o melhor método para o monitoramento da homeostase do cálcio. CÁLCIO Arioli & Corrêa, 1999

25 Diagnóstico de deficiência Cálcio ionizado A dosagem de cálcio ionizado tem se mostrado útil, não só nos casos de hipercalcemia, como também de hipocalcemia. Um aspecto adicional que merece cuidado é a definição de valores normais, em especial para os níveis de cálcio ionizado. Crianças apresentam valores mais altos que adultos e as faixas de normalidade podem variar de acordo com a metodologia empregada. CÁLCIO Cálcio Ionizado (Laboratório Central – HSP) Até 18 anos1,20 a 1,37 mmol/L Acima de 18 anos1,15 a 1,32 mmol/L Arioli & Corrêa, 1999

26 Diagnóstico de deficiência Cálcio urinário A excreção urinária de cálcio é de grande importância no diagnóstico e no seguimento de inúmeras patologias ósteo-metabólicas. Do ponto de vista prático, pode ser expressa como valor absoluto de 24 horas ou em relação ao filtrado glomerular, em amostra isolada. As duas formas de dosagem da calciúria têm aplicações distintas. A excreção de 24 horas reflete o equilíbrio entre a absorção do cálcio da alimentação e a perda ou retensão deste mineral. ▫ No consumo adequado de cálcio, a calciúria de 24 horas tem como limite máximo 250mg para o sexo feminino e 300mg para o sexo masculino. Já a calciúria em amostra isolada deve ser coletada pela manhã, após 12 horas de jejum. A princípio, esta dosagem não é influenciada pela alimentação, sendo uma representação bastante fidedigna da perda óssea de cálcio. ▫ O valor de referência é muito discutido, mas o valor de 0,16mg/dL de filtrado glomerular é o mais aceito. CÁLCIO Arioli & Corrêa, 1999

27 Deficiência As manifestações clínicas da hipocalcemia são relacionadas ao aumento da excitabilidade neuromuscular. A hipocalcemia aguda caracteriza-se por crise de tetania. Em geral, a tetania é precedida de formigamento e adormecimento perioral e das extremidades e de contrações tônicas dolorosas de músculos isolados ou de grupos musculares. A crise pode ser acompanhada de sudorese, cólicas abdominais, vômitos e broncoespasmo devido, provavelmente, a disfunção do sistema nervoso autônomo. Em crianças, o laringoespasmo pode ser a única manifestação. As alterações dos dentes ou defeitos no esmalte podem orientar a época de aparecimento da hipocalcemia. A intensidade dos sintomas varia entre indivíduos dependendo do grau de hipocalcemia e da velocidade da sua queda. CÁLCIO Arioli & Corrêa, 1999

28 Diagnóstico de deficiência Em crianças, a deficiência crônica de cálcio pode acarretar problemas ósseos, causando raquitismo, caracterizado pelo crescimento ósseo anormal, além de deformidades das extremidades dos ossos longos. A deficiência crônica deste mineral é uma das causas mais importantes da redução da densidade mineral óssea (DMO) e da osteoporose. A densitometria óssea de dupla-emissão com fonte de raios X (DEXA) constitui o método mais apropriado para avaliação da DMO por permitir uma análise rápida, de alta reprodutibilidade e precisão do estado mineral ósseo, utilizando dose muito baixa de radiação. CÁLCIO Carvalho et al., 2003; Martins et al., 2009

29 CÁLCIO

30 Avaliação do consumo Necessidades Diagnóstico de deficiência Tratamento: ▫ Alimentar ▫ Medicamentoso CÁLCIO

31 Tratamento alimentar O consumo de cálcio pode ser otimizado pela ingestão de alimentos naturalmente ricos em cálcio ou de alimentos fortificados. Como alimentos ricos em cálcio, destacam-se o leite e seus derivados (iogurte e queijo). A alta biodisponibilidade do cálcio no leite está relacionada com o conteúdo de vitamina D e com a presença de lactose, que, provavelmente, aumentam a sua absorção no intestino. Apesar dos queijos e dos iogurtes conterem pouca lactose, o cálcio está prontamente disponível nestes alimentos. CÁLCIO Bueno & Czepielewski, 2008

32 CÁLCIO ALIMENTOS PORÇÃO CÁLCIO (mg) Leite humano 200 mL 65 Leite de vaca integral 1 xícara chá (250 mL) 290 Leite semidesnatado 1 xícara chá (250 mL) 297 Leite desnatado 1 xícara chá (250 mL) 302 Leite com baixo teor de lactose 200 mL 300 Iogurte natural 1 pote (200 mL) 286 Iogurte natural light 1 pote (200 mL) 314 Requeijão 1 col. sopa rasa (15 g) 84,7 Queijo minas 1 fatia média (30 g) 139 Queijo parmesão 1 col. sopa (10 g) 121 Queijo mussarela 1 fatia (20 g) 103 Queijo provolone 1 fatia pequena (15g) 113 Queijo coalho 1 fatia média (30 g) 210 Tofu 1 fatia média (30 g) 24,3 Coalhada 1 pote (200 g) 130 Sardinha em óleo em conserva 1 lata (125 g) 687 Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO (2006) Quantidade de cálcio em alimentos

33 Quantidade de cálcio em alimentos industrializados CÁLCIO ALIMENTOSPORÇÃOCÁLCIO (mg) Danoninho®1 pote (45 g)149 Chambinho®1 pote (45 g)101 Yakult®1 pote (80 g)69 Chamyto®1 pote (75 g)66 Ades® Nutrikids (morango, chocolate)200 mL240 Ades® Nutrikids (laranja, uva)200 mL134 Supra Soy® sem lactose 2 col. sopa (26 g) para 200 mL 234 Ades® original200 mL240 Sollys® original200 mL265 Ninho® Fases 1+ 2 col. sopa (29 g) para 200 mL 241 Ninho® Fases 3+ 2 col. sopa (29 g) para 200 mL 320 Ninho® Fases 5+ 2 col. sopa (26 g) para 200 mL 400 Informação dos fabricantes

34 Tratamento alimentar Através da alimentação deve-se fornecer quantidades suficientes de cálcio, de modo a atingir as recomendações adequadas para a idade. CÁLCIOLACTENTES Nascimento – 6 meses210 mg 6 meses – 1 ano270 mg + 30 mg CRIANÇAS 1 – 3 anos500 mg + 10 mg 4 – 8 anos800 mg + 80 mg ADOLESCENTES 9 – 18 anos1.300 mg mg 1 copo de 200 mL = 240 mg de cálcio DRI, 1997

35 Tratamento alimentar Os principais motivos para a baixa ingestão de cálcio na população brasileira devem-se, provavelmente, ao elevado custo e a hábitos culturais e alimentares. A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de mostrou associação positiva entre o rendimento das famílias e o consumo de alimentos como leite e seus derivados, frutas, verduras e legumes, revelando que os alimentos ricos em cálcio podem onerar o orçamento das famílias de menor renda. No Brasil, dentre as políticas públicas que contribuem para a otimização da ingestão de cálcio destacam-se: ▫ Programa nacional de distribuição de leite ▫ Merenda escolar ▫ Inclusão do carbonato de cálcio na lista do RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) de 2008, que norteia a oferta e a prescrição de medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS). CÁLCIO Pereira et al., 2009

36 Tratamento alimentar Biodisponibilidade À parte do conteúdo bruto de cálcio, as fontes alimentares potenciais de cálcio devem ser avaliadas quanto a biodisponibilidade deste mineral. Podem ocorrer interações entre o cálcio e outros nutrientes presentes no mesmo alimento ou em outros alimentos da refeição. Diversos constituintes dos vegetais formam sais insolúveis com o cálcio diminuindo, deste modo, a absorção de cálcio. Alguns medicamentos, como alginatos, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, corticóides, colestiramina e tetraciclina, também diminuem a absorção do cálcio por redução da solubilidade, por alteração do pH ou por formação de sais insolúveis. CÁLCIO

37 Biodisponibilidade DIMINUIAUMENTA ABSORÇÃO FibraAlimentação FitatoLactose OxalatoCarboidratos CafeínaLisina GorduraArginina FósforoGordura FerroTCM, TCL Medicamentos (Cortisol, Alginatos) EXCREÇÃO Cinza alcalinaCinza ácida FósforoProteína Sódio Cloreto CÁLCIO Bueno & Czepielewski, 2008 Fatores que afetam o balanço de cálcio:

38 Biodisponibilidade Ácido fítico O ácido fítico é a forma de armazenamento de fósforo em vegetais. Encontrado na casca de cereais, na aveia e na soja. O conteúdo de ácido fítico depende do conteúdo de fósforo do solo no qual os vegetais são cultivados. É um inibidor modesto da absorção de cálcio. Combina-se com o cálcio formando fitato de cálcio, um complexo insolúvel que não é absorvido, sendo assim, eliminado pelas fezes. Na fermentação, como ocorre durante a fabricação de pão, o ácido fítico é reduzido através da fitase presente no fermento, proporcionando uma melhor absorção de cálcio. Somente fontes concentradas de fitatos reduzem substancialmente a absorção de cálcio. CÁLCIO Guéguen et al., 2000; Shils, 2003

39 Biodisponibilidade Ácido oxálico É considerado um inibidor mais potente da absorção de cálcio. Ao combinar-se com o cálcio forma oxalato de cálcio, que é insolúvel e eliminado nas fezes. O ácido oxálico é encontrado no chocolate, na pimenta, em nozes; em alguns legumes e verduras como folhas de ruibarbo, folhas de beterraba, acelga, espinafre, cenoura, cebola verde; em algumas frutas como morango, laranja, figo e em bebidas, como chá, café e refrigerante tipo “cola”. A absorção de cálcio do espinafre, por exemplo, é de apenas 5% em comparação com 27% do leite, quando ingerido em quantidade semelhante. CÁLCIO Guéguen et al., 2000; Shils, 2003

40 Biodisponibilidade Vegetais do gênero Brassica, que inclui brócolis, couve, repolho, repolho chinês (bok choy), folhas de mostarda e folhas de nabo, possuem boa disponibilidade de cálcio devido ao baixo teor de oxalato. CÁLCIO Brócolis (47 mg*) Repolho chinês (105 mg*) Couve (145 mg*) Repolho (47 mg*) Folha de mostarda (103 mg*) Folha de nabo (190 mg*) *Em 100 g de alimento. Tabela de Composição Química dos Alimentos – UNIFESP

41 Biodisponibilidade Ferro A inibição da absorção de ferro pelo cálcio não parece ter efeito no tubo digestivo e pode envolver competição com o transporte de ferro na mucosa intestinal. Apesar da maioria dos estudos ter evidenciado o potencial do cálcio em reduzir a absorção do ferro, o fato mais importante na interação entre estes dois minerais diz respeito aos efeitos sobre os níveis de ferro corporais. Porém, suplementos de cálcio parecem não reduzir os estoques de ferro corporal, medidos pela concentração de ferritina plasmática. Lobo & Tramonte, 2004 CÁLCIO

42 Biodisponibilidade Zinco A interação entre cálcio e zinco tem mostrado resultados controversos. A suplementação de 500mg de cálcio elementar (carbonato de cálcio e hidroxiapatita) sobre o zinco (3,62mg), não foi observada redução na absorção deste mineral. A interação entre cálcio e zinco parece ser mais pronunciada na presença de fitato. Na presença de cálcio, o complexo cálcio:fitato/zinco pode afetar adversamente o balanço de zinco em humanos, representando problemas em dietas vegetarianas. Lobo & Tramonte, 2004 CÁLCIO

43 Biodisponibilidade Sódio A ingestão elevada de sódio acarreta aumento da excreção renal de cálcio. Alta ingestão de cloreto de sódio resulta em aumento do sódio urinário e obrigatoriamente perda de cálcio na urina, pois ambos dividem o mesmo sistema de transporte no túbulo proximal. Entretanto, se a ingestão de sódio for inferior a mg/dia, não haverá impacto negativo sobre a massa óssea. CÁLCIO Pereira et al., 2009

44 Biodisponibilidade Fósforo O fósforo está intimamente associado ao cálcio no metabolismo. Fatores que favorecem ou dificultam a absorção do fósforo são praticamente os mesmos do cálcio. Para ajudar a manter o equilíbrio normal sérico cálcio-fósforo, suas quantidades na dieta devem ser equilibradas em 2:1. Suplementos de cálcio ou mesmo consumo excessivo de cálcio podem comprometer este equilíbrio e alterar a absorção do fósforo. O excesso de fosfato não reduz a absorção de cálcio, pelo menos se a ingestão de cálcio for adequada. O excesso de fosfato em relação ao cálcio estimula o PTH e, se este padrão de consumo for crônico, segue-se a perda óssea. A alimentação ocidental têm uma relação Cálcio/Fosfato inferior a 1, o que favorece a precipitação do cálcio. CÁLCIO Lobo & Tramonte, 2004; Pereira et al, 2009

45 CÁLCIO Avaliação do consumo Necessidades Diagnóstico de deficiência Tratamento: ▫ Alimentar ▫ Medicamentoso CÁLCIO

46 Suplementação Indicações Consumo insuficiente Estado de deficiência Tratamento da hipocalcemia Alimentação com restrição parcial ou total da ingestão de leite (Intolerância à lactose, alergia à proteína do leite de vaca) Doenças que cursam com má absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal) Pacientes em uso crônico de corticosteróides Indivíduos com osteopenia ou osteoporose Mulheres perimenopausa e pós-menopáusicas Vegetarianos CÁLCIO Shils et al., 2003

47 Alergia à proteína do leite de vaca O tratamento da alergia à proteína do leite de vaca baseia-se na exclusão do leite de vaca e seus derivados, os quais são importantes fontes de nutrientes. Essa terapêutica requer atenção quanto à introdução de uma alimentação substitutiva adequada, que atenda às necessidades nutricionais da criança. O cálcio é um dos principais nutrientes passíveis de carência na dieta de exclusão, pois a principal fonte deste mineral na dieta é o leite de vaca e seus derivados. Alguns estudos demonstraram menor ingestão de alguns nutrientes, além de diminuição da estatura entre crianças com dieta isenta de leite de vaca quando comparadas à crianças com dieta normal. CÁLCIO Medeiros et al, 2004; Cortez et al, 2007

48 Intolerância à Lactose Com o diagnóstico mais frequente de intolerância à lactose, esta situação exige cuidado especial na manutenção da ingestão adequada de cálcio nestes pacientes. Observando-se que nos leites com redução do conteúdo de lactose também há redução da quantidade de cálcio, deduz-se que a presença da lactose é importante para a manutenção do cálcio no leite. Os indivíduos com intolerância à lactose podem apresentar baixa ingestão não só de cálcio, mas também de outros nutrientes, como vitaminas A e D, riboflavina e fósforo. CÁLCIO Medeiros et al, 2003; Pereira et al., 2009

49 Doença Celíaca Estudos realizados em crianças com doença celíaca (DC) demonstraram que a densidade mineral óssea (DMO) destes pacientes encontra-se reduzida e que a dieta isenta de glúten promove recuperação desta. Entretanto, ainda é discutível se há restituição completa da DMO com o tratamento dietético. Embora a dieta isenta de glúten contribua para o aumento da absorção intestinal de cálcio nos pacientes com doença celíaca, os distúrbios do metabolismo ósseo podem persistir e impedir a completa restituição da DMO. Na doença celíaca, o mecanismo de perda óssea parece estar relacionado com a má absorção de cálcio, com consequente hiperparatireoidismo secundário. Diversos estudos com crianças e adolescentes portadoras de doença celíaca, em dieta isenta de glúten, verificaram peso, estatura e DMO inferiores aos controles. Ressalta-se a importância do diagnóstico e do tratamento precoces, para prevenir a ocorrência de distúrbios ósseos neste pacientes. CÁLCIO Leiva,1996; De Lorenzo, 1999; Kalayci, 2001; Carvalho et al, 2003

50 Bone mineral density and importance of strict gluten-free diet in children and adolescents with celiac disease. Blazina S; Bratanic N; Campa AS; Blagus R; Orel R Bone;47(3): , 2010 Sep. Foram estudadas 55 crianças e adolescentes em dieta isenta de glúten, com anticorpos anti-endomísio negativo (EMA) e 19, em dieta isenta de glúten, porém, com transgressão e com EMA positivo no momento do estudo. Foi realizada densitometria óssea (lombar e total) e avaliação da ingestão de cálcio da dieta e a quantidade de glúten consumido através de inquérito alimentar de 4 dias e dosagem de cálcio e vitamina D. A densidade mineral óssea (DMO) dos pacientes com DC e em dieta isenta de glúten foi maior que a dos pacientes com DC e com transgressão (lombar p = 0,01; total corpo p = 0,005). 71% dos pacientes do grupo de DC com transgressão apresentavam Z-score de DMO menor que -1,0, enquanto no grupo sem transgressões apenas 38% (p = 0,03). Os níveis de ingestão de vitamina D e cálcio foram inferiores às recomendações em ambos os grupos. Os níveis séricos de cálcio e vitamina D estavam normais em todos os pacientes. Crianças e adolescentes com DC com transgressão da dieta tem maior risco de baixa DMO, sendo recomendada a realização de densitometria nestes pacientes. CÁLCIO

51 Doenças Inflamatórias intestinais e Doença Celíaca CÁLCIO Bianchi, 2010

52 Corticóide O metabolismo do cálcio é alterado pela ação dos corticóides em diferentes lugares, como intestino, rim e unidade de remodelação óssea. A influência mais evidente no intestino seria a diminuição da absorção desse íon através da inibição do transporte ativo transcelular, que pode ser explicada pela diminuição da síntese de proteínas ligadoras de cálcio. Entretanto, estudos em ratos demonstraram uma correlação inversa entre a dose do hormônio e a absorção do cálcio no duodeno, isto é, baixas doses de corticóides aumentam, enquanto altas doses reduzem a absorção do íon. No rim, os corticóides aumentam a excreção urinária de cálcio, provavelmente, devido à redução da sua reabsorção tubular renal. E, no metabolismo do osso, atuam reduzindo a formação óssea e aumentando a reabsorção, levando à rápida perda óssea após o início da terapia. CÁLCIO Faiçal & Uehara, 1998; Campos et al., 2003

53 Suplementação A suplementação de cálcio pode ser realizada utilizando-se diferentes sais de cálcio, devendo-se levar em consideração a porcentagem do cálcio elementar na composição. CÁLCIO Campos et al, 2003; Medeiros et al., 2004 TIPO DE SAL DE CÁLCIO % DE CÁLCIO Quantidade do sal para obter ± 500 mg de cálcio elementar Carbonato40, mg Fosfato tribásico38, mg Citrato30, mg Acetato25,0_ Fosfato dibásico24,4_ Lactato18, mg Lactogluconato12,9_ Gluconato8, mg

54 CÁLCIO PRODUTOSAIS DE CÁLCIOCÁLCIO (mg)FABRICANTE FORMA DE APRESENTAÇÃO PREÇO* R$ Alendil cálcio DCarbonato de cálcio1.250 mgFarmoquímica 30 comprimidos89,22 60 comprimidos99,32 Calcio D3Carbonato de cálcio500 mgBrasterapica60 cp. gelatinosas19,00 Cálcio de OstrasCarbonato de cálcio780 mgHerbarium45 cápsulas16,58 Cálcio Dex (líquido)Carbonato de cálcio500 mgKley Hertz 150 mL (500 mg = 10 mL) 27,93 CaldêCarbonato de cálcio600 mgMarjan60 cp. Mastigáveis59,49 CalciprevCarbonato de cálcio500 mgVitamed60 comprimidos20,70 Cebion cálcioCarbonato de cálcio600 mgMerk10 cp. efervescentes13,68 Meta Cálcio Plus 500Carbonato de cálcio250 mgSTEM60 comprimidos21,66 NutriCal DCarbonato de cálcio1.250 mgFarmoquímica60 comprimidos52,11 Os-Cal 500Carbonato de Cálcio500 mgSanofi Aventis60 cp. revestidos55,77 Os-Cal DCarbonato de Cálcio500 mgSanofi Aventis75 cp. revestidos74,98 Ossotrat-DCarbonato de Cálcio600 mgDelta60 comprimidos48,81 OyscoCarbonato de cálcio500 mgVit Gold120 comprimidos53,35 CalSanCarbonato de cálcio500 mgNovartis30 cp. Revestidos39,61 Calcium D3Carbonato de Cálcio600 mgNovartis 30 cp. Revestidos28,85 60 cp. Revestidos54,40 Caltrat DCarbonato de cálcio600 mgWyeth 30 comprimidos 51,83 60 comprimidos Caltrat MCarbonato de cálcio600 mgWyeth30 comprimidos26,55 *Outubro 2010

55 PRODUTOSAIS DE CÁLCIOCÁLCIO (mg)FABRICANTE FORMA DE APRESENTAÇÃO PREÇO* R$ Calcium Sandoz F (500 mg) Carbonato de cálcio875 mg Novartis 10 cp. efevercentes 13,78 Lactogliconato de cálcio1.132 mg Calcium Sandoz FF (1.000 mg) Carbonato de cálcio1.750 mg Novartis 10 cp. efevercentes 22,24 Lactogliconato de cálcio2.263 mg Calcium Sandoz + Vitamina C (sabor laranja) Carbonato de cálcio500 mg Novartis 10 comprimidos efevercentes 13,11 Lactobionato de cálcio1.000 mg Calcylon Fosfato de cálcio tribásico 193,80 mg Luper240 mL22,80 Gliconato de cálcio18,60 mg Calcium + Vitamina D Citrato de cálcio500 mgVitaminLife 40 cápsulas23,90 90 cápsulas32,90 OsteonutriFosfato de cálcio tribásico600 mgMedley 60 comprimidos revestidos 45,68 CalcigenolFosfato de cálcio tribásico10 mg/mLAventis300 mL9,31 Kalyamon Kids Fosfato de cálcio dibásico400mg/5mL Janssen-Cilag250 mL19,45 Lactato de cálcio100mg/5mL Miocalven DCitrato de cálcio500 mg Farmalab Chiesi 30 sachês54,59 MiocalvenCitrato de cálcio200 mg Farmalab Chiesi 60 comprimidos36,41 CÁLCIO *Outubro 2010

56 Suplementação Um fator importante a ser considerado é o momento em que o suplemento deve ser ingerido. As preparações relativamente insolúveis, como o carbonato de cálcio, não são absorvidas adequadamente quando o cálcio é administrado em jejum. Em contrapartida, em sais mais solúveis, como o citrato de cálcio, a absorção não é tão prejudicada e por isso é o suplemento mais indicado para indivíduos com hipocloridria. O cálcio ingerido em conjunto com a alimentação é mais bem absorvido. A refeição provoca maior secreção de ácido gástrico e esvaziamento gástrico mais lento, permitindo melhor dispersão, dissolução e absorção das preparações menos solúveis. Quando ingeridos com a refeição, o carbonato de cálcio e o citrato de cálcio apresentam absorção semelhante. CÁLCIO Pereira et al., 2009

57 Suplementação Toxicidade A hipercalcemia é descrita somente com a ingestão de grandes quantidades de cálcio na forma de suplementos, usualmente ingeridos juntos com álcali absorvível, que eleva o pH da urina e predispõe a depósitos de cálcio nos rins. Habitualmente a hipercalcemia não decorre do consumo de fontes alimentares naturais. A maioria dos indivíduos pode consumir grandes quantidades de suplementos de cálcio durante anos sem apresentarem problemas. CÁLCIO Shils, 2003

58 Suplementação Diversos estudos sobre suplementação de cálcio ou consumo de laticínios foram realizadas em crianças. Todos sempre demonstram que a ingestão de cálcio é capaz de influenciar positivamente a acumulação de osso. Entretanto, o ganho diferencial em massa diminuiu depois que a suplementação foi interrompida. CÁLCIO Shils et al., 2003; Pereira et al., 2009


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