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Caso Clínico: Febre Reumática Internato – 2008 Pediatria Ariana Rocha Romão Coordenação: Sueli R. Falcão www.paulomargotto.com.br 16/6/2008.

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1 Caso Clínico: Febre Reumática Internato – 2008 Pediatria Ariana Rocha Romão Coordenação: Sueli R. Falcão 16/6/2008

2 Caso Clínico M.F.M., 7 anos e 2 meses, 23 Kg. Há 3 mesesAmigdalite Amoxicilina (7 dias) Evoluiu com artrialgia em joelho e tornozelo + exantema + nódulos subcutâneos Prednisolona Desalex Sopro sistólico em foco mitral Digoxina

3 Caso Clínico Quadro de cansaço Captopril Captopril Furosemida Furosemida Deu entrada no PS em 28/04/08 Dispnéia Dispnéia Fraqueza Fraqueza Vômitos VômitosAntecedentes: Amigdalites em 2006 e 2008 Amigdalites em 2006 e 2008 Varicela aos 4 anos Varicela aos 4 anos Pai diabético Pai diabético

4 Caso Clínico Ao Exame: Paciente REG, hipocorado (1+/4+), hidratado, taquipneico, afebril ao toque. Peso de 23 kg. Paciente REG, hipocorado (1+/4+), hidratado, taquipneico, afebril ao toque. Peso de 23 kg. Exame cardiovascular: Ictus visível e palpável em 6º EIC esquerdo. RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (3+/4+) em FM, com irradiação para axila. Exame cardiovascular: Ictus visível e palpável em 6º EIC esquerdo. RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (3+/4+) em FM, com irradiação para axila. AR: MVF, S/ RA. AR: MVF, S/ RA. Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes, normotenso, indolor à palpação, sem visceromegalias. Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes, normotenso, indolor à palpação, sem visceromegalias. Extremidades: Perfundidas, sem edema. Extremidades: Perfundidas, sem edema.

5 Caso Clínico Exames Laboratoriais: HC:Ht: 36,6% Hg: 11,9Hm: 4,22 Plaquetas: Leu: Seg: 50% Bast: 0% Linf: 40% Mono: 3% Eos:3% PAI:ASLO: 1090PCR: < 0,32 VHS: 55GAC: 138 Mucoproteinas: 7

6 Caso Clínico Exames de Imagem: Exames de Imagem: Rx de Tórax: VE Ecocardiograma: IM importante com leve AE Cintilografia: discreto de captação em projeção da área cardíaca. Estudo limítrofe para cardite em atividade.

7 Febre Reumática

8 Febre Reumática - Definição Doença inflamatória sistêmica Doença inflamatória sistêmica Seqüela infecção VAS pelo Streptococcus pyogenes Seqüela infecção VAS pelo Streptococcus pyogenes Comprometimento preferencial: Comprometimento preferencial: Coração Coração Pele Pele Tecido subcutâneo Tecido subcutâneo Articulações Articulações SNC SNC

9 Febre Reumática - Epidemiologia Doença endêmica Doença endêmica Valvopatia causa importante de cardite adquirida Valvopatia causa importante de cardite adquirida Associado a baixo nível socioeconômico Associado a baixo nível socioeconômico Risco de 3% após faringoamigdalite Risco de 3% após faringoamigdalite Caráter recidivante 20% Caráter recidivante 20% Faixa etária de 5 a 15 anos Faixa etária de 5 a 15 anos Período de incubação de 1 a 5 semanas Período de incubação de 1 a 5 semanas

10 Infecção faríngea Mimetismo celular Reação auto-imune Inflamação não supurativa do tecidos conjuntivo de orgãos Febre Reumática - Patogenia

11 Febre Reumática – Quadro Clínico Febre Poliartrite migratória Prostração Febre Poliartrite migratória Prostração CoréiaAsteniaArtralgia CarditeTaquicardiaEritema marginatum Nódulos subcutâneosInsuficiência cardíaca Pneumonite reumática

12 Febre Reumática – Quadro Clínico FebrePoliartrite migratóriaProstração AsteniaCoréiaArtralgia CarditeTaquicardiaEritema marginatum Nódulos subcutâneosInsuficiência cardíaca Pneumonite reumática

13 Febre Reumática – Poliartrite Sintoma mais precoce Sintoma mais precoce Fase de pico dos anticorpos Fase de pico dos anticorpos Características: Características: Grandes Articulações Grandes Articulações Migratória Migratória Assimétrica Assimétrica Auto-limitada Auto-limitada Não deformante Não deformante Liquido sinovial demonstra artrite moderada Liquido sinovial demonstra artrite moderada Resposta dramática aos Salicilatos Resposta dramática aos Salicilatos

14 Febre Reumática – Cardite Principal determinante do prognóstico Principal determinante do prognóstico Maior risco em recidivas Maior risco em recidivas Leve Grave Leve Grave Pode envolver todos Pode envolver todosfolhetos: Endocardite Endocardite Miocardite Miocardite Pericardite Pericardite Pancardite Pancardite Alterações no sistema de condução Alterações no sistema de condução

15 Febre Reumática – Eritema Marginatum Rash eritematoso maculopapular Rash eritematoso maculopapular Mais comum no tronco e porções proximais dos membros Mais comum no tronco e porções proximais dos membros Caráter migratório e intermitente Caráter migratório e intermitente Associado aos nódulos Associado aos nódulos subcutâneos e cardite

16 Febre Reumática – Nódulos subcutâneos Firmes, indolores e móveis Firmes, indolores e móveis Solitários ou múltiplos Solitários ou múltiplos Ausentes sinais flogísticos Ausentes sinais flogísticos Ocorrem em superfícies extensoras distais dos membros Ocorrem em superfícies extensoras distais dos membros Associados a cardite grave Associados a cardite grave

17 Febre Reumática – Coréia de Sydenham Manifestação tardia Manifestação tardia 20% dos casos 20% dos casos Auto-anticorpos acometem núcleos da base Auto-anticorpos acometem núcleos da base Principal causa de coréia em crianças Principal causa de coréia em crianças Alterações no exame físico Alterações no exame físico Alterações Psiquiátricas Alterações Psiquiátricas

18 Febre Reumática – Diagnóstico Reagentes de fase aguda Reagentes de fase aguda PCR PCR VHS VHS Mucoproteinas Mucoproteinas Provas Imunológicas Provas Imunológicas ASLO ASLO Anti-DNAse B Anti-DNAse B Anti-hialuronidase Anti-hialuronidase Ecodopplercardiograma Ecodopplercardiograma Outros Outros Leucocitose neutrofílica Leucocitose neutrofílica Anemia normocítica hipocrônica Anemia normocítica hipocrônica ↑ AST ↑ AST

19 Febre Reumática – Diagnóstico ↑ RFAEritema marginatum ↑ Intervalo PRNódulos subcutâneos FR prévia/valvopatia *Coréia de Sydenham * FebreCardite reumática Evidência infecção pelo estreptococo PoliartralgiaPoliartrite Critério Obrigatório Critérios MenoresCritérios Maiores

20 Febre Reumática – Tratamento Erradicação do Streptococcus pyogenes Erradicação do Streptococcus pyogenes Penicilina G Benzatina U, dose única Penicilina G Benzatina U, dose única Penicilina V oral 250 mg 8/8h, 10 dias Penicilina V oral 250 mg 8/8h, 10 dias Eritromicina 40 mg/Kg/dia 8/8h, 10 dias Eritromicina 40 mg/Kg/dia 8/8h, 10 dias Tratamento poliartrite, febre e sintomas gerais Tratamento poliartrite, febre e sintomas gerais Ácido acetil-salicílico mg/kg/dia Naproxeno mg/kg/dia Ibuprofeno mg/kg/dia

21 Febre Reumática – Tratamento Tratamento cardite Tratamento cardite Prednisolona 1-2 mg/Kg/dia 8/8h Prednisolona 1-2 mg/Kg/dia 8/8h durante 15 dias depois reduzir 20% a 25% da dose, por semana Tratamento Coréia Tratamento Coréia Combate à ansiedade Combate à ansiedade Haloperidol 1-5 mg/dia 12/12h Haloperidol 1-5 mg/dia 12/12h Tratamento recorrências Tratamento recorrências

22 Febre Reumática – Profilaxia Primária Primária

23 Febre Reumática – Profilaxia Secundária Secundária

24 Febre Reumática – Profilaxia Profilaxia secundária Profilaxia secundária Mínimo 10 anos Até os 40 anos FR com cardite e doença valvar residual Mínimo por 10 anos Até os 25 anos FR com cardite sem doença valvar residual Mínimo por 5 anos Até os 21 anos FR sem cardite

25 Febre Reumática – Prognóstico Sintomas constitucionais duram em média 4 semanas Sintomas constitucionais duram em média 4 semanas Poliartriate dura em média 2 a 4 semanas Poliartriate dura em média 2 a 4 semanas Cardite dura em média 2 meses Cardite dura em média 2 meses Cardite principal determinante Cardite principal determinante Mortalidade associada a cardite reumática grave Mortalidade associada a cardite reumática grave

26 Fim


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