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Disciplina de Nefrologia HCFMUSP, out/06 R3 Itamar Thomé Vieira R3 José Otto Reusing Jr. Nefrite Intersticial Aguda.

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1 Disciplina de Nefrologia HCFMUSP, out/06 R3 Itamar Thomé Vieira R3 José Otto Reusing Jr. Nefrite Intersticial Aguda

2 NIA Nefrite Intersticial Aguda (NIA) ou nefrite túbulo-intersticial aguda: Causa de IRA resultante de lesão imuno- mediada, podendo resultar da exposição à alguma medicação, infecção, idiopática, entre outras causas. < 5% dos casos de IRA Introdução

3 NIA NIA induzida por droga Causa mais comum atualmente é AINE Não é dose-dependente, somente alguns indivíduos desenvolvem NIA, associa-se frequentemente a manifestações de hipersensibilidade Recorre quando há reexposição à droga suspeita Mediada por imunidade celular

4 NIA Causas de NIA não-medicamentosa Infecções bacterianas Corynebacterium diphtheriae, legionella, staphylococci, streptococci, yersinia Infecções virais Citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, hantavírus, hepatite C, herpes simplex, HIV, sarampo, poliomavírus Outras infecções Leptospira, mycobacterium, mycoplasma, riquétsia, sífilis, toxoplasmose Doenças imunes e neoplásicas Rejeição aguda no transplante renal, glomerulonefrite, doenças linfoproliferativas, vasculite necrotizante, discrasias de células plasmáticas, lúpus eritematoso sistêmico

5 NIA

6 Manifestações clínicas em NIA por diferentes drogas

7 NIA Aspectos clínicos da NIA medicamentosa de acordo com a classe da droga Beta-lactâmicos e cefalosporinas Reações de hiper-sensibilidade e alérgicas vistas histologicamente Tríade de sintomas clássicos (febre, rash, artralgia) é mais comum Sem correlação entre a dosagem da droga e a duração da instalação da NIA Reação cruzada entre cefalosporinas e penicilinas (sensibilização prévia) Sulfonamidas e diuréticos Vasculite vista na histologia Reação cruzada entre sufas (atb) e diuréticos – usar ácido etacrínico se necessário Antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) NIA mais freqüente e clinicamente importante, com qualquer AINE Mais comum em população idosa Proteinúria nefrótica é comum (glomerulopatia de lesões mínimas ou gn membranosa ); hematúria é rara Drogas tuberculostáticas (principalmente rifampicina) Associada com interrupções e retomadas freqüentes no tratamento

8 NIA Alterações laboratorias na NIA induzida por droga Urina 1 Proteinúria em graus variados, geralmente <1g/24h (com exceção da NIA por AINE) Piúria estéril, com ou sem cilindros leucocitários Hematúria presente. Cilindros hemáticos são raros Cilindros granulosos/céreos e/ou células epiteliais (achado não-específico) Eosinofilúria: valor preditivo positivo de 38% Bioquímica sangüínea Elevação de uréia e creatinina – variável, a depender do grau de lesão Hiper ou hipocalemia, entre outras anormalidades hidro-eletrolíticas, dependendo da lesão tubular Acidose metabólica hiperclorêmica (lesão tubular) Fração de excreção de sódio (FENa): geralmente maior que 2% Eosinofilia: mais associada com NIA induzida por beta-lactâmicos. Elevação dos níveis de IgE: achado inconstante

9 NIA Valor da eosinofilúria no diagnóstico de NIA Eosinofilúria: positiva quando >1% de eosinófilos na urina (fazer coloração de Hansel - melhor do que a de Wright)

10 NIA Cintilografia renal com Gálio 67 Valor preditivo limitado. Pode ser útil em pacientes nos quais a biópsia renal está contra- indicada para distingüir NTA de NIA Poucos estudos, séries pequenas: Falso-positivos: glomerulonefrites como lesão mínima, necrose cortical, algumas NTA, sobrecarga de ferro e doença hepática grave Falso-negativos: alguns casos Sensibilidade melhor que especificidade

11 NIA Biópsia renal Infiltrado inflamatório no interstício; edema intersticial Difuso ou focal, mais importante na região da córtex interna Predominam células linfomononucleadas; plasmócitos, eosinófilos e alguns neutrófilos podem estar presentes. Granulomas eventuais Linfócitos podem infiltrar túbulos (tubulite); pode haver descamação do epitélio tubular com aspecto idêntico ao de NTA Glomérulos e vasos normais na microscopia ótica (na eletrônica, pode haver fusão podocitária quando NIA por AINE)

12 NIA Diagnóstico e manejo da NIA: algoritmo

13 NIA Biópsia renal na NIA

14 NIA Cuidados de suporte Manejo dos distúrbios hidro-eletrolíticos Manter hidratação adequada; evitar hipervolemia ou depleção volêmica Alívio sintomático da febre e dos sintomas sistêmicos, incluindo o rash Evitar drogas nefrotóxicas Evitar o uso de drogas que reduzam o fluxo sangüíneo renal (AINE, IECA...) Ajustar a dose da medicação pela função renal

15 NIA Uso do corticóide O aspecto mais importante do tratamento é a remoção da droga implicada Um breve curso de corticóide – p.ex. prednisona 1mg/kg/dia (com redução progressiva após 30 dias) - não parece diminuir a incidência de IRCT. Estudos retrospectivos, grupos não controlados: alguns relatos mostraram tendência a melhor recuperação da função renal naqueles que usaram corticóide. Sugestão: utilizar corticóide nos pacientes cuja função renal não melhora após 1 semana de suspensão da droga

16 NIA Controvérsias: uso do corticóide Clarkson RM, Giblin L et al. “Acute interstitial nephritis: clinal features and response to corticosteroid therapy”. Nephrol Dial Transplant (2004). Estudo retrospectivo com a maior casuística de NIA, avaliando a resposta terapêutica 60 casos, (42 pacientes com seguimento completo) 58% necessitaram diálise; 7% evoluiram para IRCT 16 pacientes tratados com CE comparados com 26 pacientes com manejo “conservador”: sem diferença nos desfechos – creatinina nos meses 1, 6 e 12 após o diagnóstico

17 NIA Evolução A maioria dos pacientes recupera a função renal até o basal ou próximo dele, em algumas semanas após a descontinuação da droga Aqueles cuja droga foi suspensa em até 2 semanas da instalação da NIA tendem a recuperar totalmente a função renal Um estudo sugere 2 fases de recuperação: uma inicial (6-8 semanas) rápida e outra com lenta melhora ao longo dos meses seguintes (função ainda em recuperação até quase 1 ano depois do quadro de NIA). Extensão da fibrose intersticial na biópsia: mais implicado com pior prognóstico e evolução para IRC

18 NIA bibliografia Ruffing KA, Hoppes P et al. Eosinophils in urine revisited. Clin Nephrol, 1994; 41(3): Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and Management of Acute Interstitial Nephritis. Am Fam Physician 2003; 67: ,2539. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nephrology Forum. Kidney International, 2001; 60: Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:8-11. Clarkson MR, Giblin L, O’Connell FP et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Alpers CE. The evolving contribution of renal pathology to understanding interstitial nephritis. Ren Fail 1998; 20(6): Kelly CJ, Neilson EG. Tubulointerstitial Diseases. In: Brenner BM, Brenner & Rector’s The Kidney. Ed Sauders, 7a edição, Philadelphia, 2004: pp


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