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OSTEODISTROFIA RENAL Guaraciaba Oliveira Ferrari.

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1 OSTEODISTROFIA RENAL Guaraciaba Oliveira Ferrari

2 Osteodistrofia Renal A osteodistrofia renal(OR) é o termo usado para descrever as alterações ósseas decorrentes dos distúrbios do metabolismo mineral nos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC). A osteodistrofia renal(OR) é o termo usado para descrever as alterações ósseas decorrentes dos distúrbios do metabolismo mineral nos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC). A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico da OR e, baseado na taxa de formação óssea (índice obtido da análise histológica), dividimos as alterações em: doenças de alta e baixa remodelação óssea. A alta remodelação é representada pela osteíte fibrosa (manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela doença mista (sinais de osteíte fibrosa associados a defeito na mineralização óssea). A baixa remodelação compreende a osteomalácia e a doença adinâmica. A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico da OR e, baseado na taxa de formação óssea (índice obtido da análise histológica), dividimos as alterações em: doenças de alta e baixa remodelação óssea. A alta remodelação é representada pela osteíte fibrosa (manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela doença mista (sinais de osteíte fibrosa associados a defeito na mineralização óssea). A baixa remodelação compreende a osteomalácia e a doença adinâmica.

3 Osteodistrofia Renal A OR favorece o aparecimento de complicações que aumentam as morbidades desses pacientes entre elas maior número de fraturas, calcificações vasculares, além aumentar a mortalidade desses pacientes. A OR favorece o aparecimento de complicações que aumentam as morbidades desses pacientes entre elas maior número de fraturas, calcificações vasculares, além aumentar a mortalidade desses pacientes. Independente da etiologia, do tempo de doença renal, da modalidade dialítica, os pacientes com DRC sempre apresentam algum grau de alteração óssea. Independente da etiologia, do tempo de doença renal, da modalidade dialítica, os pacientes com DRC sempre apresentam algum grau de alteração óssea. Recentemente, um estudo de corte com 101 pacientes em hemodiálise, a maioria deles assintomáticos submetidos a biopsia óssea, mostrou que somente 2 deles apresentavam tecido ósseo normal. Recentemente, um estudo de corte com 101 pacientes em hemodiálise, a maioria deles assintomáticos submetidos a biopsia óssea, mostrou que somente 2 deles apresentavam tecido ósseo normal.

4 Osteodistrofia Renal O Paratormônio(PTH) tem sido usado como um marcador bioquímico da remodelação óssea. Ou seja, valores reduzidos ( 400pg/ml) são sugestivos de baixa e de alta remodelação respectivamente. Aceita-se, atualmente, que os pacientes em diálise com PTH entre pg/ml apresentam uma remodelação próxima do normal O Paratormônio(PTH) tem sido usado como um marcador bioquímico da remodelação óssea. Ou seja, valores reduzidos ( 400pg/ml) são sugestivos de baixa e de alta remodelação respectivamente. Aceita-se, atualmente, que os pacientes em diálise com PTH entre pg/ml apresentam uma remodelação próxima do normal As principais indicações de biópsia óssea na DRC são: inconsistência entre manifestações clínicas e exames laboratoriais; dor óssea inexplicável; fraturas patológicas; calcificação vascular progressiva; suspeita de intoxicação por alumínio As principais indicações de biópsia óssea na DRC são: inconsistência entre manifestações clínicas e exames laboratoriais; dor óssea inexplicável; fraturas patológicas; calcificação vascular progressiva; suspeita de intoxicação por alumínio

5 Osteodistrofia Renal Outros fatores não relacionados à DRC que afetam a remodelação óssea são: Outros fatores não relacionados à DRC que afetam a remodelação óssea são: Idade avançada Idade avançada Menopausa Menopausa Raça Raça Deficiência de vitamina D Deficiência de vitamina D Medicações que interferem no metabolismo da vitamina D –como por ex: anticonvulsivantes Medicações que interferem no metabolismo da vitamina D –como por ex: anticonvulsivantes Neoplasia maligna com ou sem metástase Neoplasia maligna com ou sem metástase Imobilização prolongada Imobilização prolongada Uso de Glicocorticóides Uso de Glicocorticóides

6 Mecanismo de Ação dos Glicocorticóides no Tecido Ósseo Os glicocorticóides estão associados à perda e mudança da microarquitetura ósseas quando usados por longo período de tempo. Os glicocorticóides estão associados à perda e mudança da microarquitetura ósseas quando usados por longo período de tempo. São a causa mais comum de osteoporose secundária São a causa mais comum de osteoporose secundária Aumentam o risco de fraturas principalmente onde há predomínio de osso trabecular como coluna vertebral. Aumentam o risco de fraturas principalmente onde há predomínio de osso trabecular como coluna vertebral.

7 Glicorticóides – Efeitos na Remodelação Óssea Formação óssea: efeito direto nos osteoblastos: Suprime expressão do gene do colágeno tipo 1; afeta síntese e secreção do IGF (insulin growth factor),que estimula síntese de colágeno tipo 1; promove apoptose de osteoblastos e osteócitos Formação óssea: efeito direto nos osteoblastos: Suprime expressão do gene do colágeno tipo 1; afeta síntese e secreção do IGF (insulin growth factor),que estimula síntese de colágeno tipo 1; promove apoptose de osteoblastos e osteócitos Reabsorção óssea: aumenta nos primeiros 6 a 12 meses de uso(efeito provavelmente temporário); diminui a expressão de OPG(osteoprotegerina) e aumenta a de RANKL(ligante do receptor ativador do NFkB) nos osteoblastos diminuindo a apoptose dos osteoclastos Reabsorção óssea: aumenta nos primeiros 6 a 12 meses de uso(efeito provavelmente temporário); diminui a expressão de OPG(osteoprotegerina) e aumenta a de RANKL(ligante do receptor ativador do NFkB) nos osteoblastos diminuindo a apoptose dos osteoclastos

8 Glicocorticóides – Efeitos na Remodelação Óssea PTH, Vitamina D, absorção de cálcio: diminui a absorção intestinal e aumenta a excreção urinária de cálcio levando a hiperparatireoidismo secundário nos indivíduos com função renal normal.No metabolismo da vitamina D são efeitos são controversos. PTH, Vitamina D, absorção de cálcio: diminui a absorção intestinal e aumenta a excreção urinária de cálcio levando a hiperparatireoidismo secundário nos indivíduos com função renal normal.No metabolismo da vitamina D são efeitos são controversos. Hormônios gonadais: diminui níveis de estradiol, dehidroepiandrosterona e progesterona nas mulheres; e de testosterona nos homens,indiretamente causando alterações na formação óssea Hormônios gonadais: diminui níveis de estradiol, dehidroepiandrosterona e progesterona nas mulheres; e de testosterona nos homens,indiretamente causando alterações na formação óssea

9 Glicocorticóides – outros efeitos Microarquitetura - afilamento trabecular, perfuração e desconecção das trabéculas Microarquitetura - afilamento trabecular, perfuração e desconecção das trabéculas Osteonecrose – necrose avascular. Geralmente acomete fêmur proximal e distal, úmero. A etiologia parece estar relacionada à embolia gordurosa, lesão oxidativa e apoptose de osteócitos Osteonecrose – necrose avascular. Geralmente acomete fêmur proximal e distal, úmero. A etiologia parece estar relacionada à embolia gordurosa, lesão oxidativa e apoptose de osteócitos Músculos – perda de massa e força musculares. Biópsia muscular mostra atrofia de fibras tipo 2 e diminuição do número de fibras tipo 1 Músculos – perda de massa e força musculares. Biópsia muscular mostra atrofia de fibras tipo 2 e diminuição do número de fibras tipo 1

10 Mecanismo de Perda Óssea - Glicorticóides

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12 Osteoporose Patologia que se caracteriza por perda de massa mineral decorrente de alteração na remodelação óssea. Patologia que se caracteriza por perda de massa mineral decorrente de alteração na remodelação óssea. Como a insuficiência renal, por si, já favorece alterações na remodelação óssea, esses pacientes apresentam maior risco de desenvolver osteoporose. Como a insuficiência renal, por si, já favorece alterações na remodelação óssea, esses pacientes apresentam maior risco de desenvolver osteoporose.

13 FC Barreto et al mostrou uma prevalência de 46% de osteoporose diagnosticada por biópsia em pacientes renais crônicos dialíticos. Não houve relação específica com o tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalência da osteoporose nos doentes com doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1). FC Barreto et al mostrou uma prevalência de 46% de osteoporose diagnosticada por biópsia em pacientes renais crônicos dialíticos. Não houve relação específica com o tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalência da osteoporose nos doentes com doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1). Kidney Inter.2006;69(10):1852

14 Calcificações Calcificações extra-ósseas podem ocorrer na DRC afetando o sistema cardiovascular, articulações, pele e subcutâneo. Calcificações extra-ósseas podem ocorrer na DRC afetando o sistema cardiovascular, articulações, pele e subcutâneo. A fisiopatologia é multifatorial e podem ocorrer nas doenças de alta e de baixa remodelação óssea, sendo mais comuns nas doenças de baixo remodelação. A fisiopatologia é multifatorial e podem ocorrer nas doenças de alta e de baixa remodelação óssea, sendo mais comuns nas doenças de baixo remodelação. A seguir descreveremos os principais fatores envolvidos na fisiopatologia das calcificações.Aproveitamos para mostrar a evolução das calcificações articulares de um paciente em hemodiálise com resolução completa das calcificações após o tratamento com hemodiálise diária. A seguir descreveremos os principais fatores envolvidos na fisiopatologia das calcificações.Aproveitamos para mostrar a evolução das calcificações articulares de um paciente em hemodiálise com resolução completa das calcificações após o tratamento com hemodiálise diária.

15 Causas de Calcificação Vascular na DRC Remodelação óssea alterada Idade Fósforo História familiar de doença cardiovascular Medicações: calcitriol, quelantes de fósforo à base de cálcio Stress oxidativo Hiperhomocisteinemia Dislipidemia Inflamação Déficit de inibidores da calcificação: fetuína A, MGP(matrix GLA protin) Outras doenças associadas: lupus

16 Calcificações Articulares em Paciente com DRC em Hemodiálise

17 Diminuição das calcificações após 6 meses de hemodiálise diária com concentração de cálcio no dialisato de 2,5 mEq/l Diminuição das calcificações após 6 meses de hemodiálise diária com concentração de cálcio no dialisato de 2,5 mEq/l


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