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Discussão Anátomo-Clínica Portal da Sociedade Brasileira de Nefrologia Glomerulopatias após Transplante Renal Fábio Gusmão Vicente da Silva Serviço de.

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1 Discussão Anátomo-Clínica Portal da Sociedade Brasileira de Nefrologia Glomerulopatias após Transplante Renal Fábio Gusmão Vicente da Silva Serviço de Nefrologia HC-FMUSP

2 Glomerulopatias após Transplante Renal INTRODUÇÃO: A melhora no manejo das rejeições agudas e das complicações infecciosas tem levado ao aumento da sobrevida dos enxertos renais, possibilitando o desenvolvimento de outras complicações, dentre elas as doenças glomerulares, frequentemente subestimadas pelos achados glomerulares associados à glomerulopatia do transplante. A melhora no manejo das rejeições agudas e das complicações infecciosas tem levado ao aumento da sobrevida dos enxertos renais, possibilitando o desenvolvimento de outras complicações, dentre elas as doenças glomerulares, frequentemente subestimadas pelos achados glomerulares associados à glomerulopatia do transplante.

3 Glomerulopatias Primárias após Transplante Renal Principais Glomerulopatias: Principais Glomerulopatias: I-Nefropatia por IgA (NIgA) I-Nefropatia por IgA (NIgA) II-Glomeruloesclerose Segmentar e Focal II-Glomeruloesclerose Segmentar e Focal III-Glomerulonefrite Crescêntica III-Glomerulonefrite Crescêntica IV-GN Membranoproliferativa (GNMP) IV-GN Membranoproliferativa (GNMP) V-GN Membranosa (GNM) V-GN Membranosa (GNM) VI-GN Fibrilar (GNF) VI-GN Fibrilar (GNF) VII-Glomerulopatia do Transplante (GPTx) VII-Glomerulopatia do Transplante (GPTx)

4 Glomerulopatias Primárias após Transplante Renal Identificação da doença de base do receptor Identificação da doença de base do receptor Identificação histológica do doador no tempo zero Identificação histológica do doador no tempo zero Políticas locais de biópsia renal Políticas locais de biópsia renal Dados de correlação anátomo-clínica Dados de correlação anátomo-clínica Interpretação dos achados, frente às alterações da nefropatia crônica do TX Interpretação dos achados, frente às alterações da nefropatia crônica do TX Condições que interferem na devida avaliação da doença glomerular após transplante renal:

5 I – Nefropatia por IgA(NIgA) Os transplantados por IgA têm evolução semelhante à população geral dos transplantados Os transplantados por IgA têm evolução semelhante à população geral dos transplantados Recorrência pós-Tx de 26% Recorrência pós-Tx de 26% Incidência nos doadores estimada em 7-11% Incidência nos doadores estimada em 7-11% Recorrencia em Tx subsequentes de até 60% Recorrencia em Tx subsequentes de até 60% Ocorrência “de novo” muito rara Ocorrência “de novo” muito rara

6 II - Glomerulosclerose Segmentar e Focal (GESF) Recorrência de 15-67%(média de 28%); a perda do enxerto é de 50% Recorrência de 15-67%(média de 28%); a perda do enxerto é de 50% A precocidade da recidiva é característica A precocidade da recidiva é característica Duração da doença no receptor, evolução mais agressiva e proliferação mesangial à biópsia são preditores da recorrência Duração da doença no receptor, evolução mais agressiva e proliferação mesangial à biópsia são preditores da recorrência

7 III - Glomerulonefrite Crescêntica (GNCresc) Recorrência baixa (0-5%) e uniforme nas suas três variantes (tipos I, II e III) Recorrência baixa (0-5%) e uniforme nas suas três variantes (tipos I, II e III) Sua ocorrência “de novo” é quase restrita aos casos de Tx nos portadores de Síndrome de Alport Sua ocorrência “de novo” é quase restrita aos casos de Tx nos portadores de Síndrome de Alport

8 IV - Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) Sua incidencia é de difícil avaliação por compartilhar padrão semelhante à GPTx; diagnóstico diferencial pela IF com C3 proeminente Sua incidencia é de difícil avaliação por compartilhar padrão semelhante à GPTx; diagnóstico diferencial pela IF com C3 proeminente GNMP tipo I: recorrência de 35%; incidência “de novo” indeterminada GNMP tipo I: recorrência de 35%; incidência “de novo” indeterminada GNMP tipo II: recorrência de 49% e não guarda correlação com níveis séricos do complemento GNMP tipo II: recorrência de 49% e não guarda correlação com níveis séricos do complemento

9 V - Glomerulonefrite Membranosa (GNM) Baixa recorrência (21%) Baixa recorrência (21%) Não altera evolução do enxerto Não altera evolução do enxerto É a mais comum na forma “de novo” pós- Transplante É a mais comum na forma “de novo” pós- Transplante

10 VI - Glomerulonefrite Fibrilar (GNF) Recorrência e ocorrência “de novo”ainda não definidas pela baixa incidência da doença na população dos transplantados Recorrência e ocorrência “de novo”ainda não definidas pela baixa incidência da doença na população dos transplantados Não é considerada contra-indicação ao transplante renal Não é considerada contra-indicação ao transplante renal

11 VII - Glomerulopatia do Transplante (GPTx) É a forma mais comum de doença glomerular após transplante renal É a forma mais comum de doença glomerular após transplante renal Padrão histológico à microscopia eletrônica semelhante à GNMP I, se diferenciando desta pelos depósitos de IgM mais evidentes do que C3 e ausência de depósitos densos à microscopia eletrônica Padrão histológico à microscopia eletrônica semelhante à GNMP I, se diferenciando desta pelos depósitos de IgM mais evidentes do que C3 e ausência de depósitos densos à microscopia eletrônica As alterações vasculares e do interstício costumam vir associadas e ajudam no diagnóstico As alterações vasculares e do interstício costumam vir associadas e ajudam no diagnóstico Acomete 5% de todos os Tx; leva a perda de até 70% dos enxertos acometidos Acomete 5% de todos os Tx; leva a perda de até 70% dos enxertos acometidos

12 VIII – Nefropatia Diabética sua incidência é relativamente baixa, tanto na forma da glomerulopatia “de novo” como na recorrência pós- transplante renal (2% x 6%) segundo Bhalla et al*, não há diferença no risco de desenvolvimento das formas “de novo” e recorrente; Ainda conforme Bhalla et al, não há dados clínicos capazes de predizer a ocorrência da nefropatia diabética na população dos transplantados A existência de retinopatia diabética só foi capaz de indicar uma pior evolução do enxerto, porém não é útil ao diagnóstico da daença renal diabética * Bhalla et al. Recurrent and de novo diabetic nephropathy in renal allografts. Transplantation 75: 66, 2003


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