CEENSP ESPECIAL Saúde no Brasil – Série The Lancet Primeiro Artigo

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1 CEENSP ESPECIAL Saúde no Brasil – Série The Lancet Primeiro Artigo
Série Lancet Brasil CEENSP ESPECIAL Saúde no Brasil – Série The Lancet ENSP/Fiocruz Primeiro Artigo

2 Série Lancet Brasil, 2011 – Artigo 1
O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios Jairnilson Paim (Professor Titular da UFBA) Claudia Travassos (Pesquisadora Titular do ICICT/FIOCRUZ) Celia Almeida (Pesquisadora Titular da ENSP/FIOCRUZ) Ligia Bahia (Professora Associada da UFRJ) James Macinko (Professor Associado da NYU)

3 Saúde no Brasil 1 INTRODUÇÃO Propósito – examinar o desenvolvimento histórico, a organização e o estado atual do sistema de saúde brasileiro, bem como discutir certos componentes e desafios do SUS. Revisão de estudos publicados e análise de dados originais provenientes de fontes oficiais, para apresentar uma visão geral do sistema de saúde brasileiro.

4 BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO I
Saúde no Brasil 1 BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO I Século XX: Brasil passou por intenso periodo de industrialização, concomitante à instabilidade política, golpes militares e governos autoritários, com breves periodos democráticos. Últimos 25 anos  o mais longo período democrático do país. Últimos 40 anos  marcadas transformações (políticas, econômicas, demográficas, sociais). Modelo de intervenção do estado brasileiro na área social remonta às décadas de 1920 e 1930  origem da estruturação do sistema de saúde. Expansão e características em dois ciclos autoritários: Vargas ( ) e militares ( )  centralização, predomínio do executivo federal, processos fechados de decisão, grandes burocracias  fragmentação e desigualdades.

5 BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO
Saúde no Brasil 1 BRASIL: BREVÍSSIMO RESUMO Transformações políticas, econômicas, demográficas e sociais: crescimento econômico durante a ditadura e aumento das desigualdades. Democracia restaurada num período de instabilidade econômica, urbanização (80%), redução da fertilidade (1,9) e envelhecimento populacional (10% de idosos). PIB duplicou entre 1991 e 2008, enquanto o Gini caiu 15% (0,637 para 0,547). Índice de pobreza de 31% (2008), desemprego de 8,2% ,8% dos trabalhadores no setor informal e 56% com previdência.

6 MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE
Saúde no Brasil 1 MUDANÇA DO SISTEMA DE SAÚDE ANTES: dicotomia entre saúde pública e assistência médica, proteção social fragmentada e desigual (inserção no mercado de trabalho) e sistema de saúde predominantemente privado, concentrado nos centros urbanos. REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA: Saúde como questão social e política, não limitada ao biológico nem à assistência médica (direito à saúde). Impulsionada pela sociedade civil, não por governos, partidos, ou organizações internacionais, e com perspectiva distinta das reformas setoriais que questionavam o Welfare State. Implementação: conjuntura desfavorável. Descentralização: eixo de implementação do SUS. Participação social.

7 SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
Saúde no Brasil 1 SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Subsetor público: serviços financiados e prestados pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal; Subsetor privado (lucrativo ou não): serviços financiados com recursos públicos ou privados; Subsetor de saúde suplementar: diferentes tipos de planos privados de saúde, com subsídios fiscais. Componentes público e privado distintos, mas interconectados.

8 GESTÃO DESCENTRALIZADA E PARTICIPATIVA
CONFERENCIA NACIONAL DE SAÚDE Orgãos Executivos Part. Social - Conselhos Comissões Inter-Gestores CNS CONASS CONASEMS MS Repres. Instit. Nível Federal MS CIT CONFERENCIAS ESTADUAIS DE SAÚDE CES SES COSEMS Nível Estadual SES CIB CONFERENCIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE CMS SMS Nível Municipal C. Almeida, 2008

9 Saúde no Brasil 1 FINANCIAMENTO Impostos, contribuições sociais, famílias e empregadores. SUS: receitas estatais de impostos (16,7%) e de contribuições sociais (17,7%) e no federal 30% e 60%, respectivamente. Receitas de impostos: União (58%), estados (24,7%) e municípios (17,3%). CPMF (2006): saúde recebeu 40% dos R$ bilhões e proporção considerável destinou-se ao pagamento de juros. Gasto total em saúde 8,4% do PIB (2007): 41% de gasto público. Reino Unido (82%), Itália (77,2%), Espanha (71,8%), EUA (45,5%), México (46,9%)

10 Despesa estimada com saúde em 2006
Saúde no Brasil 1 Despesa estimada com saúde em 2006 % % PIB Impostos e contribuições sociais 39,05 3,14 Federais 19,90 1,6 Estaduais 8,89 0,7 Municipais 10,25 0,8 Setor privado 60,95 4,89 Gasto das famílias 47,84 3,84 Gasto das empresas 13,11 1,05 Total 100,00 8,03

11 Gasto público com saúde por nível de governo
Saúde no Brasil 1 Gasto público com saúde por nível de governo

12 Saúde no Brasil 1

13 INFRAESTRUTURA Tipos de serviços de saúde no Brasil, 1970-2010

14 Saúde no Brasil 1 INFRAESTRUTURA Cerca de hospitais (69% são privados) e a maioria das unidades de atenção básica e emergência são públicas. Gov. municipais controlam ¼ hosp. públicos. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares e 6,4% dos SADT são públicos e somente 38,7% dos leito privados estão disponíveis para o SUS. Crescimento de unidades ambulatoriais especializadas e de SADT nos últimos 10 anos. Entre 1990 e 2010 o número de hospitais – especialmente privados – diminuiu (3,3 leitos por habitantes, em 1993; 1,9 em 2009). 60% <50 leitos.

15 INFRAESTRUTURA Equipamentos (2010) No. Públicos (%) Saúde no Brasil 1
Mamógrafos 1753 28,4 Aparelhos de raios X 15861 58,9 Tomógrafos 1268 24,1 Ressonância magnética 409 13,4 Aparelhos de ultrassonografia 8966 51,0

16 FORÇA DE TRABALHO Aumento importante, desigualdades:
Saúde no Brasil 1 FORÇA DE TRABALHO Aumento importante, desigualdades: Médicos por 1000 habitantes (1,7), enfermeiros (0,9) e dentistas (1,2) - distribuição desigual (2007). Médicos (OECD): Espanha (3,9), RU e EUA (2,9) e México (2,0) Enfermeiros (OECD): Espanha (5,2), RU (9,7), (EUA 10,7) e México (2,4) Em 2005, o setor público brasileiro gerou 56,4% dos empregos em saúde, sobretudo em nível municipal. Médicos ocupavam 61% dos empregos, enfermeiros 13%, e especialistas em saúde pública, apenas 0,2%. Precarização e alta rotatividade da força de trabalho, sobretudo na atenção básica.

17 Saúde no Brasil 1 ATENÇÃO BÁSICA ESF, cobrindo 98 milhões (49,5%) em 85% dos municípios, com ACS em 2010. equipes de saúde bucal, em 2009 (45,3%). Atenção básica como serviço de saúde habitual (57% em 2008, contra 42% em 1998), enquanto ambulatórios hospitalares reduziu a sua participação de 21% (1998) para 12% (2008). Busca por atenção básica cresceu 450% entre 1981 e Decréscimo da TMI pós-neonatal, atribuível à redução de mortes por doença diarréica/IRA, e diminuição de internações evitáveis (15% desde 1999). PNAB (2006) e NASF (2008). Sucessos e desafios: Dificuldades na continuidade do cuidado, embora encaminhamento pela ESF garanta atendimento  fila de espera. Estimulou organização e fortalecimento dos sistemas locais de saúde  heterogeneidade  Problema nos centros urbanos, mais efetivo na periferia. Vem estimulando implantação de mecanismos para garantia continuidade do cuidado e políticas de regulação (Centrais de leitos, protocolos eletrônicos, TEIAS): ainda insuficientes  diferentes capacidades de gestão. Não há contra-referencia (porta de entrada?). Heterogeneidade rede básica: UBT e PSF; somente PACS  não integração de modelos. Condições de trabalho melhoraram, mas persistem contratos pouco estáveis.

18 Saúde no Brasil 1 ATENÇÃO SECUNDÁRIA Oferta limitada, pouco regulamentada que prioriza planos de saúde, SUS dependente de contratos c/ setor privado, especialmente no SADT. Crescimento de procedimentos especializados no SUS (30% em 2010), embora a “média complexidade” seja preterida em favor dos procedimentos de alto custo. Redução de leitos psiquiátricos, CAPS (3x) e SRT (5x). SAMU em municípios (55% da população), assegurando 74% da assistência domiciliar de emergência em UPA (391, em 2010). “Subsistemas” paralelos no SUS, dificultando a coordenação e a continuidade do cuidado. Serviços de especialidades, exames diagnósticos e terapêutica  Importante gargalo do SUS  Políticas especificas e aumento recente ainda insuficientes: faltam serviços e regulação.

19 Saúde no Brasil 1 ATENÇÃO TERCIÁRIA Procedimentos de alto custo, predominantemente no setor privado contratado e hospitais públicos de ensino (preços de mercado). Políticas específicas para alguns procedimentos e cirurgias de alto custo. Diminuição de internações pagas pelo setor público (13,1 milhões em e 11,1 milhões em 2009). Taxas de internação mais altas para portadores de planos de saúde (8 internações por 100 pessoas; para população em geral 7/100). Internação/disponibilidade leitos/moradia. Obstáculos políticos para a implantação de redes (TEIAS e outras): diferenciais de poder entre integrantes, falta de responsabilização de atores, descontinuidade administrativa e alta rotatividade de gestores. Qualidade e segurança: estima-se 67% eventos adversos evitáveis. Regulação tem sido insuficiente para alterar os padrões históricos de estruturação da assistência hospitalar. Padrão histórico (predominio atenção hospitalar) vem mudando com o SUS. Mas os esforços são constrangidos pela estrutura da oferta e pelo formato organizacional. Taxas de internação se mantem inalteradas, a despeito das mudanças no padrão de necessidades: Políticas específicas de desospitalização  Diminuição de camas hospitalares (públicas) e de internações. Retirada de leitos privados (valores tabela de pagamentos e competição com planos de saúde privados). Qualidade dos serviços é baixa (públicos e privados), com importantes exceções em ambos sub-setores. TENDÊNCIA: Resposta a necessidades específicas  enorme dificuldade de coordenação e de garantia da continuidade na atenção. Regulação “colonizada” pela lógica de mercado e pelos grupos de interesse.

20 ACESSO E USO DE SERVIÇOS
Saúde no Brasil 1 ACESSO E USO DE SERVIÇOS Melhora considerável: 93% dos que buscaram serviços foram atendidos em 2008, embora os mais pobres procurassem menos. Em 1981, 8% (9,2 milhões) afirmavam ter usado serviço de saúde, passando a 14,2% (26,8 milhões) em 2008. Em 1998, pessoas com planos de saúde tinham 200% mais chances de usar serviços de saúde, mas essa desigualdade se reduziu para 70% em 2008. Em 1998, 55% da população consultou um médico, passando para 68% em 2008 (igual aos EUA, menor que Europa e Canadá – 80%), variando de 76% entre os de renda mais alta a 59% entre os de renda mais baixa. Em 1981, 17% da população havia consultado um dentista e, em , essa taxa era 40%, quando 11,6% afirmavam nunca ter ido ao dentista. Permanecem desigualdades: 23,4% entre os de renda mais baixa contra 3,6% dos de renda mais alta. Busca de internação aumenta com disponibilidade de camas e com existencia de PSF; e diminui com a distancia da residência do paciente (1 em 5 hospitais fora da região de domicilio do paciente).

21 DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE SEGUNDO O TIPO DE SERVIÇO
Saúde no Brasil 1 DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE SEGUNDO O TIPO DE SERVIÇO

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23 SETOR PRIVADO Saúde no Brasil 1
Estado brasileiro estimulou o setor privado e promoveu a privatização da atenção à saúde: diferentes estratégias, continuidade (dimensão estrutural). Ampliação da oferta e da produção de serviços e estímulo aos seguros privados: 1966: subsidios a empresas de planos privados de saúde. 1970 em diante: contratos com setor privado (remuneração por procedimento e outras formas). 1974: financiamento público para hospitais privados. 1980 em diante (consolidação, capitalização): renúncia fiscal, hibridização comercial financeira do setor remodelação, preços diferenciados (faixa etária e especialização rede de serviços), articulação corretagem e propaganda, grandes seguradoras, financiamento de longo prazo etc. Intrincada divisão de clientelas: preferência do empresariado por empreendimentos de maior retorno. Historicamente as politicas de saúde estimularam o setor privado e promoveram a privatização  distintos momentos, continuidade, estratégias variadas: Ampliação da oferta e da produção de serviços e estímulo aos seguros privados: 1966: subsidios a empresas de planos privados de saúde. 1970 em diante: contratos com setor privado (remuneração por procedimento e outras formas). 1974: financiamento público para hospitais privados. 1980 em diante: renúncia fiscal. Intrincada divisão de clientelas: preferência do empresariado por empreendimentos de maior retorno. 1980: hibridização comercial financeira do setor (consolidação capitalização): Remodelação das empresas privadas de planos de saúde – clientes individuais. Comercialização de contratos com preços diferenciados (faixa etária e especialização rede de serviços). Entrada de grandes seguradoras na saúde. Articulação mais intensa entre corretagem e propaganda (marketing). Financiamento de longo prazo para empresas privadas que atuam na saúde (BNDES).

24 CRESCIMENTO DO SETOR PRIVADO
Saúde no Brasil 1 CRESCIMENTO DO SETOR PRIVADO Em 1981, o setor público financiou 68% dos atendimentos, os planos de saúde 9% e o desembolso direto 21%; em 2008, a proporção financiada com recursos públicos caiu para 56%, pelos planos 21% (cresceu 466%). Pagamento do próprio bolso: 9% em 1981 e 1998; 15% em 2003; 19% em 2008. Em 1981, a previdência pagou 75% das internações e os planos 6%; em 2008 o SUS pagou 67% e os planos, 20%. Desembolso direto: 10% (1981 e 2008). 24,5% da população brasileira possuía planos em 1998, crescendo para 26% (2008): faturamento R$ 63 bilhões. Seleção de clientelas. Fragmentação: coberturas (pequenas e seletivas). Concentração (regional e de mercado). Historicamente as politicas de saúde estimularam o setor privado e promoveram a privatização  distintos momentos, continuidade, estratégias variadas: Ampliação da oferta e da produção de serviços e estímulo aos seguros privados: 1966: subsidios a empresas de planos privados de saúde. 1970 em diante: contratos com setor privado (remuneração por procedimento e outras formas). 1974: financiamento público para hospitais privados. 1980 em diante: renúncia fiscal. Intrincada divisão de clientelas: preferência do empresariado por empreendimentos de maior retorno. 1980: hibridização comercial financeira do setor (consolidação capitalização): Remodelação das empresas privadas de planos de saúde – clientes individuais. Comercialização de contratos com preços diferenciados (faixa etária e especialização rede de serviços). Entrada de grandes seguradoras na saúde. Articulação mais intensa entre corretagem e propaganda (marketing). Financiamento de longo prazo para empresas privadas que atuam na saúde (BNDES).

25 Saúde no Brasil 1 COMENTÁRIOS FINAIS Conquistas: inovações institucionais, descentralização, participação social, aumento do acesso, consciência do direito à saúde, recursos humanos e tecnologia em saúde. Contradições: crescimento do setor privado (acesso universal vs. segmentação do mercado), comprometendo a equidade nos serviços e nas condições de saúde. Obstáculos: diminuição do financiamento federal, levando a restrições de investimento em infraestrutura e RHS. Desafios: político (financiamento, articulação público- privada e desigualdades) e garantia da sustentabilidade (política, econômica, científica e tecnológica) do SUS. Obstáculos: diminuição do financiamento federal – Embora orçamento do Estado (federal) tenha aumentado 4 vezes desde 2000, a parte da saúde não cresceu. Aumento do gasto nominal com a saúde desde 2003, mas redução líquida (ajuste pela inflação).

26 Série Lancet Brasil, 2011 – OBRIGADA!
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