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Theodor Lowenkron, Livre Docente e Professor Associado de Psiquiatria da UFRJ XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA – 2007 – Porto Alegre SIMPÓSIO DO.

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1 Theodor Lowenkron, Livre Docente e Professor Associado de Psiquiatria da UFRJ XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA – 2007 – Porto Alegre SIMPÓSIO DO DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÕES EM PSIQUIATRIA DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO: MODALIDADES, PROPÓSITOS E CONTEXTOS. MESA-REDONDA : DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO: MODALIDADES E NÍVEIS. TEMA: DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO TÍTULO DA EXPOSIÇÃO: É POSSÍVEL O DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO NAS CLASSIFICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS ATUAIS?

2 Objetivos do diagnóstico psiquiátrico: 1. Distinguir um diagnóstico psiquiátrico de outro para que o médico possa oferecer o tratamento mais efetivo; 2. Prover uma linguagem comum entre profissionais de saúde; 3. Investigar as causas ainda desconhecidas de muitos transtornos mentais.

3 A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO EM PSIQUIATRIA O diagnóstico é a pedra de toque da Psiquiatria. Ele conduzirá à compreensão do sofrimento do sujeito e proporcionará o planejamento terapêutico adequado. O diagnóstico é a pedra de toque da Psiquiatria. Ele conduzirá à compreensão do sofrimento do sujeito e proporcionará o planejamento terapêutico adequado.

4 Questões etimológicas e conceituais Nosologia (Dicionário Houasiss da língua portuguesa): ramo da medicina que estuda e classifica as doenças. Nose pospositivo, do grego, que significa ou relativo à doença. Nosologia (Dicionário Houasiss da língua portuguesa): ramo da medicina que estuda e classifica as doenças. Nose pospositivo, do grego, que significa ou relativo à doença. Disorders é palavra de língua inglesa que tem sido traduzida para o português por transtornos nas classificações da Organização Mundial de Saúde e da Associação Psiquiátrica Americana. Disorder é uma palavra com aproximações e diferenças em relação as outras duas seguintes Disorders é palavra de língua inglesa que tem sido traduzida para o português por transtornos nas classificações da Organização Mundial de Saúde e da Associação Psiquiátrica Americana. Disorder é uma palavra com aproximações e diferenças em relação as outras duas seguintes Disease - traduzida para o português como doença Disease - traduzida para o português como doença Syndrome - traduzido para nosso vernáculo como síndrome. Syndrome - traduzido para nosso vernáculo como síndrome. Doença geralmente subtende etiologia específica ou processo fisiopatológico específico, conhecido, muitas vezes com tratamento específico. Doença geralmente subtende etiologia específica ou processo fisiopatológico específico, conhecido, muitas vezes com tratamento específico. Síndrome é um agrupamento de sintomas e sinais que ocorrem juntos e que constituem uma condição reconhecível com etiologias e mecanismos diversos. Síndrome é um agrupamento de sintomas e sinais que ocorrem juntos e que constituem uma condição reconhecível com etiologias e mecanismos diversos.

5 O DIAGNÓSTICO EM PSIQUIATRIA Os sistemas classificatórios de diagnóstico atuais e oficiais em Psiquiatria são a CID-10 (1992) e o DSM-IV-TR (2000). Os sistemas classificatórios de diagnóstico atuais e oficiais em Psiquiatria são a CID-10 (1992) e o DSM-IV-TR (2000).

6 OS SISTEMAS CLASSIFICATÓRIOS EM PSIQUIATRIA Advertência Introdutória Toda classificação não é o resultado de um trabalho exclusivamente científico ou apenas um instrumento político; ela é o conjunto, de modo geral, desses fatores. Cabe aos que produzem as classificações e aos que se utilizam delas que estejam cientes desses propósitos, de suas finalidades e de seus limites.

7 DIAGNÓSTICO EM PSIQUIATRIA 5. Questões Epistemológicas do Diagnóstico: 5.1. Os Diagnósticos do DSM-IV-TR (2000) se supõem ateóricos Existe certo desconhecimento sobre a patologia dos Transtornos Mentais, sendo que muitos dos Transtornos não têm ainda estabelecidos suas causas específicas A questão da singularidade como marca da Clínica Médica e da Clínica Psiquiátrica. A famosa máxima que tanto se utiliza na prática clínica de que “Não há doenças, mas doentes” Ao mesmo tempo, precisa-se do estabelecimento de um sistema diagnóstico universal.

8 CID-10 CID-10 é o sistema classificatório da OMS apresentando 21 capítulos, dos quais o único que recebe a denominação de transtorno é o capítulo dos transtornos mentais. Nos demais capítulos são usados preferencialmente à denominação doença. CID-10 é o sistema classificatório da OMS apresentando 21 capítulos, dos quais o único que recebe a denominação de transtorno é o capítulo dos transtornos mentais. Nos demais capítulos são usados preferencialmente à denominação doença.

9 Definição de Transtorno na CID-10 Descrição clínica e diretrizes diagnósticas [1992]): O termo “transtorno” é usado por toda a classificação, de forma a evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos tais como “doença” ou “enfermidade”. “Transtorno” não é um termo exato, porém é usado aqui para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais. Desvio ou conflito social sozinho, sem disfunção pessoal, não deve ser incluído em transtorno mental, como aqui definido. (p. 5) O termo “transtorno” é usado por toda a classificação, de forma a evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos tais como “doença” ou “enfermidade”. “Transtorno” não é um termo exato, porém é usado aqui para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais. Desvio ou conflito social sozinho, sem disfunção pessoal, não deve ser incluído em transtorno mental, como aqui definido. (p. 5) Características da definição de transtorno: Características da definição de transtorno: 1.Síndrome, sem compromisso com doença. 2.Sofrimento psíquico e prejuízo de desempenho pessoal. 3.Exclusão de desvio e/ou conflito social, sem disfunção pessoal.

10 CID - 10 Multiaxial Presentation of the ICD-10 for use in Adult Psychiatry (1997) Sistema multiaxial de 3 Eixos: I – Diagnóstico Clínico I – Diagnóstico Clínico II – Incapacitações III – Fatores Contextuais

11 Transtornos Mentais e Comportamentais da CID-10 (F00 – F99) F00 – F09 F10 – F19 F20 – F29 F30 – F39 F40 – F48 F50 – F59 F60 – F69 F70 – F79 F80 – F89 F90 – F98 F99 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes Transtornos do humor [afetivos] Transtornos neuróticos, transtornos relacionados ao estresse e transtornos somatoformes Síndromes Comportamentais associadas com distúrbios fisiológicos e fatores físicos Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto Retardo Mental Transtorno do desenvolvimento psicológico Transtornos do comportamentos e transtornos emocionais que aparecem habitualmente na infância e na adolescência Transtorno mental não especificado

12 Definição de transtorno mental (DSM-IV-TR, 2003 [2000]): A expressão transtorno mental infelizmente sugere uma distinção entre transtornos mentais e físicos, um anacronismo reducionista do dualismo mente/corpo... Infelizmente, a expressão persiste, porque ainda não encontramos um substituto apropriado. A expressão transtorno mental infelizmente sugere uma distinção entre transtornos mentais e físicos, um anacronismo reducionista do dualismo mente/corpo... Infelizmente, a expressão persiste, porque ainda não encontramos um substituto apropriado. Os transtornos mentais são concebidos como síndromes ou padrões de comportamentais ou psicológicos clinicamente importantes, que ocorrem num indivíduo e estão associados com sofrimento ou incapacitação ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade. Além disso, essa síndrome ou padrão não deve constituir meramente uma resposta previsível e culturalmente aceita diante de um determinado evento... Nem o comportamento desviante, nem conflitos entre o indivíduo e a sociedade são transtornos mentais, a menos que o desvio ou o conflito sejam sintomas de uma disfunção no indivíduo. Um equívoco comum consiste em pensar que uma classificação de transtornos mentais classifica pessoas, quando na verdade o que se classifica são transtornos que as pessoas apresentam. Por exemplo, deve-se evitar expressão “um esquizofrênico” e em vez disso “um indivíduo com Esquizofrenia”. Os transtornos mentais são concebidos como síndromes ou padrões de comportamentais ou psicológicos clinicamente importantes, que ocorrem num indivíduo e estão associados com sofrimento ou incapacitação ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade. Além disso, essa síndrome ou padrão não deve constituir meramente uma resposta previsível e culturalmente aceita diante de um determinado evento... Nem o comportamento desviante, nem conflitos entre o indivíduo e a sociedade são transtornos mentais, a menos que o desvio ou o conflito sejam sintomas de uma disfunção no indivíduo. Um equívoco comum consiste em pensar que uma classificação de transtornos mentais classifica pessoas, quando na verdade o que se classifica são transtornos que as pessoas apresentam. Por exemplo, deve-se evitar expressão “um esquizofrênico” e em vez disso “um indivíduo com Esquizofrenia”.

13 Características da definição de transtorno mental na DSM-IV-TR: 1. uma síndrome 1. uma síndrome 2. sofrimento ou incapacidade ou risco significativo de sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante de liberdade. 2. sofrimento ou incapacidade ou risco significativo de sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante de liberdade. 3. não é resposta previsível culturalmente a evento 3. não é resposta previsível culturalmente a evento 4. deve ser considerada no momento como uma manifestação possivelmente determinada por uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica do indivíduo. 4. deve ser considerada no momento como uma manifestação possivelmente determinada por uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica do indivíduo. 5. desvio ou conflito com a sociedade não se inclui por si só na definição. 5. desvio ou conflito com a sociedade não se inclui por si só na definição.

14 DSM-IV-TR (2000) O DSM-IV-TR é um sistema multiaxial. Apresenta 5 eixos: O DSM-IV-TR é um sistema multiaxial. Apresenta 5 eixos: I: Síndrome clínica – transtorno mental II: Transtornos de personalidade III: Transtorno ou doença física III: Transtorno ou doença física IV: Estressores psicossociais – O estresse deve ter ocorrido no último ano. IV: Estressores psicossociais – O estresse deve ter ocorrido no último ano. V: Nível mais elevado de funcionamento no último ano V: Nível mais elevado de funcionamento no último ano

15 MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS - 4a EDIÇÃO – TEXTO REVISADO – 2000 – DSM-IV-TR 1. Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência 2. Delirium, demência, transtorno de amnésia e outros transtornos cognitivos 3. Transtornos mentais devido a uma condição médica geral não classificados em outro local 4. Transtornos relacionados a substâncias 5. Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 6. Transtornos de humor 7. Transtornos de ansiedade 8. Transtornos somatoformes 9. Transtornos factícios 10. Transtornos dissociativos 11. Transtornos sexuais e de identidade de gênero 12. Transtornos alimentares 13. Transtornos do sono 14. Transtornos do controle dos impulsos não classificados em outro local 15. Transtornos de ajustamento 16. Transtornos de personalidade 17. Outras condições que podem ser um foco de atenção clínica

16 DIAGNÓSTICO EM PSIQUIATRIA O Diagnóstico Pluridimensional Dinâmico de José Leme Lopes (1954) é o precursor da diagnóstico multiaxial atual, mas pretende que o diagnóstico psiquiátrico seja nosológico para que a Psiquiatria se firme como especialidade Médica. O Diagnóstico Pluridimensional Dinâmico de José Leme Lopes (1954) é o precursor da diagnóstico multiaxial atual, mas pretende que o diagnóstico psiquiátrico seja nosológico para que a Psiquiatria se firme como especialidade Médica.

17 OS PLANOS DO DIAGNÓSTICO PLURIDIMENSIONAL DE J. LEME LOPES O – MOTIVO DO EXAME A – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL B – HISTÓRIA PESSOAL C – HISTÓRIA FAMILIAR D – EXAME PSIQUIÁTRICO E – EXAME SOMÁTICO F – EXAME DA CONSTITUIÇÃO G – EXAMES MÉDICOS COMPLEMENTARES H – EXAMES PSICOLÓGICOS COMPLEMENTARES REUNIÃO DOS DADOS PARA O DIAGNÓSTICO Primeiro Plano Quadro Patológico (D + A + B + C) Constituição (F + G) Súmula do Exame Somático (E + G) Síntese das Provas Med-Psicológicas (H) Segundo Plano Síndroma Personalidade Pré- Mórbida (C + B + F +H) Constelação Etiológica (A + B + C + E + F + G) Terceiro Plano DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

18 Conclusão Transtorno é uma condição intermediária entre síndrome e doença, em que a etiologia e os mecanismos subjacentes estão sendo investigados e que ainda não alcançou o status de doença, como acontece nas demais especialidades médicas. Considerando as classificações contemporâneas da Psiquiatria o diagnóstico nosológico, enquanto fundamento e princípios gerais, não é possível no atual estágio de conhecimento em nossa especialidade. Transtorno é uma condição intermediária entre síndrome e doença, em que a etiologia e os mecanismos subjacentes estão sendo investigados e que ainda não alcançou o status de doença, como acontece nas demais especialidades médicas. Considerando as classificações contemporâneas da Psiquiatria o diagnóstico nosológico, enquanto fundamento e princípios gerais, não é possível no atual estágio de conhecimento em nossa especialidade.


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