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 Posição ou atitude em que o corpo se mantém relativamente em alinhamento entre as várias partes do corpo, para uma atividade específica, ou uma maneira.

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2  Posição ou atitude em que o corpo se mantém relativamente em alinhamento entre as várias partes do corpo, para uma atividade específica, ou uma maneira característica de sustentar o próprio corpo.

3  Capacidade de manter ou retomar o centro de massa corporal sobre a base de suporte (ALEXANDER, 1994; BERG e NORMAN, 2001)

4  Habilidade de coordenar forças internas, autogeradas por movimentos do indivíduo e forças externas, como a gravidade e perturbações à superfície de suporte. (ALEXANDER, 1994; BERG e NORMAN, 2001)

5 “O controle postural ou equilíbrio pode ser definido como o processo pelo qual o sistema nervoso central gera os padrões de atividade muscular necessários para regular a relação entre o centro de massa e a base de suporte”. BASE DE SUPORTE CENTRO DE MASSA É a região delimitada pelos pontos de contato entre os segmentos corporais e a superfície de suporte. É o ponto imaginário em que a massa do corpo todo está igualmente distribuída. Localiza-se anteriormente à segunda vértebra sacral.

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7 SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)

8 NASHNER (1989) RENATA FIRPO

9  Centro de Gravidade( CG) : deve estar dentro da superfície de suporte durante o ortostatismo e a marcha. (BERGER, 1992)  Centro de Massa Corporal (CMC): deve estar projetado verticalmente em uma pequena área de apoio no solo delimitada pelos pés ( base de suporte). ( WINTER, 1995)

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11  Limite de estabilidade: é a dimensão quantitativa que define o ângulo de oscilação máximo do CG. ( NASHNER, 1989)  Ajustes antecipatórios: ocorrem simultaneamente ou antes a perturbações externas. ( SHUMWAY-COOK E WOLLACOTT, 2001)  Ajustes compensatórios: ocorrem imediatamente após as perturbações externas. ( SHUMWAY-COOK E WOLLACOTT, 2001)

12  Ajustes Antecipatórios (Feedforward): ocorrem simultaneamente ou antes a perturbações externas.  Ajustes Compensatórios (Feedback): ocorrem imediatamente após as perturbações externas.

13 NASHMER (1989) Limite de estabilidade Centro de Massa corporal Ajustes compensatórios

14  A gravidade sobrecarrega as estruturas responsáveis por manter o corpo numa postura ereta.  O envelhecimento modifica a estatura e conseqüentemente a postura dos idosos, indicando uma perda de vários constituintes que enfatizam o equilíbrio, seja, articular, muscular ou neurológico

15  FISIOLÓGICAS  Declínio de força muscular ▪ Alterações de ADM ▪ Flexibilidade  Declínio fisiológico proprioceptivo e somatossensorial  PATOLÓGICOS  Doença de Parkinson  Hemiplegias  Doenças crônico-degenerativas centrais e periféricas

16 RegiãoModificações advindas do envelhecimento Alteração da Postura Cabeça  Aumento da circunferência do crânio  Aumento do comprimento do nariz e dos pavilhões auditivos  Conformação facial típica do idoso Tronco  Aumento do diâmetro ântero- posterior e redução do diâmetro transverso do tórax;  Aumento do diâmetro ântero- posterior do abdome;  Aumento do depósito de tecido adiposo;  Diminuição dos discos intervertebrais;  Achatamento das vértebras.  Tórax senil;  Aumento da cifose torácica;  Diminuição ou aumento da lordose lombar;  Tendência à retroversão pélvica;  Adaptação do equilíbrio à nova conformação física.

17 Hipercifose Torácica Redução nos movimentos do tronco para as respostas respiratórias e motoras; Abdução escapular que alteram o movimento escapulo-umeral normal que pode provocar afecções dolorosas para o ombro; Projeção da cabeça a frente que acompanha a cifose aumentada, visando a manutenção do olhar horizontalmente, aumentando a lordose cervical.

18 MMII  Acentuação da angulação dos joelhos;  Predomínio de encurtamento dos músculos antigravitários.  Arqueamento dos MMII;  Acentuação do valgo ou varo;  Diminuição do arco plantar;  Alargamento do pé e diminuição do coxim plantar. MMSS  Redução da prega cutânea tricipital e manutenção da prega subescapular em decorrência da redistribuição do tecido adiposo;  Predomínio de encurtamento dos músculos flexores do membro superior.  Alteração do aspecto do membro superior com aumento da flacidez e maior tendência ao encurtamento dos flexores do braço e antebraço.

19  Localização do centro de gravidade, que leva o indivíduo a buscar um novo posicionamento na postura ereta;  Reduz a extensão do tronco e quadril para as passadas da marcha, reduzindo também a passada;  Semi-flexão dos joelhos que reduziria o comprimento da passada e do impulso do quadril, assim como a transferência do movimento e pé.

20  Detecta a posição e o movimento da cabeça no espaço pela integração das informações dos receptores periféricos localizados no ouvido interno.  As informações convertidas em sinais neurais são transmitidas pelo nervo vestibular para os núcleos vestibulares no tronco encefálico (junção da ponte com o bulbo).

21  Componente Periférico  Componente Central

22 Bulbo Ponte Mesencéfalo  Função: manter equilíbrio na posição ereta

23  Função: Manutenção do equilíbrio e da postura Controle de tônus muscular Controle dos movimentos voluntários Aprendizagem motora

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25  É um receptor composto por um labirinto membranoso dentro de um labirinto ósseo localizado no osso temporal.  Labirinto membranoso é a parte funcional do aparelho (audição/equilíbrio), é preenchido por um líquido chamado endolinfa e armazena os receptores do sistema, as células ciliadas.  A célula ciliada é o elemento receptor do labirinto vestibular.

26  Mensuração de acelerações angulares, causada pela rotação da cabeça ou do corpo.  São três de cada lado: superior ou anterior, lateral ou horizontal e posterior ou frontal.  Estão dispostos em ângulo reto (90°) uns em relação aos outros, de modo que representam todos os três planos do espaço.  Cada canal tem uma tumefação chamada de ampola contendo uma crista que consiste em células de sustentação e células ciliadas sensitivas.  Os pêlos ou cílios ficam imersos em uma massa gelatinosa, a cúpula.

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28  Responsáveis pela detecção de acelerações lineares, produzidas pela gravidade ou pelos movimentos do corpo e pelo equilíbrio estático do corpo no espaço.  Mácula: Células ciliares encerradas em massa gelatinosa em cima dos otólitos.  Otólitos: Camada de sais de Ca⁺ que recobre a camada gelatinosa na qual estão os cílios.  Ao movimento da mácula, o peso desses sais inclina os cílios.

29 MÁCULA UTRICULAR:  Fica no assoalho do utrículo quando a cabeça está ereta (orientação horizontal). Responde à inclinações da cabeça que começam com a cabeça na posição ereta, como na curvatura para frente para pegar algo no chão. MÁCULA SACULAR:  Responde quando a cabeça se move de uma posição flexionada lateralmente, como no movimento em decúbito lateral para a posição em pé

30 ESTABILIZAÇÃO DO OLHAR (Reflexos Vestibulooculares/RVO)  Estabilizam as imagens visuais durante os movimentos da cabeça.  Quando a cabeça roda para uma direção, os sinais nesta direção aumentam e na oposta diminuem.  Todos os RVO movem os olhos na direção oposta ao movimento da cabeça para manter a estabilidade do campo visual nos objetos.

31  TRATO VESTÍBULOESPINHAL LATERAL: Trato primário para influencia vestibular sobre os motoneurônios inferiores para músculos da postura nas extremidades e no tronco.  TRATO VESTÍBULOESPINHAL MEDIAL: Através de projeções para a medula espinhal cervical, ajusta a posição da cabeça para a posição ereta de acordo com os sinais do aparelho vestibular.  FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL: Conexão neural entre os núcleos vestibulares, os núcleos que controlam os movimentos açulares, o núcleo acessório espinhal e o calículo superior.

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33 Controla o movimento do centro de massa ao gerar um movimento na articulação do tornozelo. Essa estratégia é caracterizada pela ativação sequencial dos músculos do tornozelo, joelho e quadril, fazendo com que o corpo gire sobre a articulação do tornozelo com um movimento pequeno no quadril e joelho.

34 Controla o movimento do centro de massa ao gerar um movimento amplo e rápido na articulação do quadril. Essa estratégia é caracterizada pela ativação dos músculos anteriores do tronco e perna, e uma pequena ativação dos músculos do tornozelo.

35 É utilizada quando uma perturbação postural é capaz de deslocar o centro de massa para fora da base de suporte. Sendo assim, uma passada é realizada para alinhar a base de suporte abaixo do centro de massa.

36  Fornece informações sobre a localização e a distância de objetos no ambiente, o tipo de superfície onde se dará o movimento e a posição das partes corporais uma em relação a outra e ao ambiente.  Componentes do sistema visual considerados críticos para o equilíbrio:  Acuidade estática e dinâmica;  sensibilidade ao contraste;  percepção de profundidade;  visão periférica.

37  Os proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se mantenha ereto em relação as próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo.  Os proprioceptores podem ser: - receptores tendinosos e musculares; - mecanoceptores articulares; - baroceptores profundos;

38  Perdas no número de células sensoriais localizadas dentro do sáculo, utrículo e canais semicirculares.  Perda rápida das células ciliares dos canais semi-circulares (40% de perda após 70 anos de idade), bem como das células gânglionares- vestibulares e fibras nervosas.  Redução no número de células ciliadas e de neurônios vestibulares.

39  Diminuição do número de células bastonetes leva a um maior limiar de excitabilidade dificultando o momento de transição do claro para o escuro. Patologias como: catarata, glaucoma e degeneração macular levam a quadros de visão embaçada; visão próxima e distante afetada;e dificuldade de visão periférica respectivamente.

40 Diminuição da sensibilidade ao toque, redução na capacidade de detectar o movimento passivo do pé e o aumento no tempo de reação da extremidade inferior. Maior dificuldade para sentir a vibração nas extremidades distais.

41  A fraqueza é muito comum nas extremidades inferiores do idoso, especialmente nos tornozelos. Quando se considera um modelo de pêndulo invertido do controle postural, os tornozelos cumprem uma função crítica.  Os músculos do pé e do tornozelo parecem muito fracos.

42  Tontura: Sensação de perturbação do equilíbrio corporal  Vertigem: Sensação de desorientação espacial do tipo ROTATÓRIO

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44  Sensação de perturbação do equilíbrio corporal.  Tonteira, zonzeira, atordoamento ou estonteamento, náuseas, etc.  Sensação errônea do movimento, uma ilusão ou alucinação do movimento. Pode ser de origem vestibular ou extra vestibular

45  Leve, moderada ou severa  Incapacitante ou não incapacitantes  Contínuas ou intermitentes

46  VERTIGENS – sensação de estar girando no meio ambiente ou de que os objetos giram ao seu redor.  Caráter giratório  Se agrava com o fechamento dos olhos  É desencadeada ou piora com a modificação da posição da cabeça

47  Vertigem subjetiva: sensação de estar girando no meio ambiente  Vertigem objetiva: sensação de que os objetos giram ao seu redor

48  Instabilidade corporal, desequilíbrio à marcha, sensação de flutuação, sensação de puxões para os lados, para frente ou para trás.

49  Origem vestibular – raramente central  Desencontro de informações  Tendência a queda para o lado lesado

50  Podem durar: segundos, minutos, horas, dias.  Podem vir acompanhadas de sintomas neurovegetativos: náuseas, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, incapacidade de manter a posição ortostática.

51  Escurecimento de visão  Visão tremulante  Lipotimias  Fobias por supressão de segurança : altura, mar, etc.

52 PERIFÉRICACENTRAL HISTÓRICO Gravidade da vertigemGraveLeve Moderada FreqüênciaGeralmente IntermitenteGeralmente Constante SurgimentoAbrupto, SúbitoLento, Gradual Efeito da mudança de posiçãoMais ComunsMenos Comuns Náuseas e vômitosMais ComunsMenos Comuns Sintomas CoclearesComunsIncomuns DesequilíbrioLeveGrave OscilopsiaLeveGrave

53 Exame FísicoPeriféricaCentral Sinal neurológico focalAusentePresente Alteração do estado mentalNenhuma ou as vezesGeralmente Presente NistagmoSempre PresentePode estar ausente UnidirecionalUni ou Bidirecional Rotatório Oblícuo Nunca Vertical Pode estar Ausente Inibido pela FixaçãoGeralmente a fixação tem pouco efeito Perda Auditiva ou ZumbidoGeralmente PresenteRaramente Presente

54 NistagmografiaPeriféricaCentral Teste CalóricoAnormalNormal Nistagmo PosicionalAnormal Latência de 15 a 30 ‘’Quase imediata FatigávelNão Fatigável < 30’’ de duração> 30’’ duração Perseguição optocinéticaNormalAnormal CompensaçãoRápidaLenta

55 Testes Clínicos:  Apoio Unipodal;  Teste de Romberg;  Marcha Tandem e semi – tandem.

56  Timed get up and go;  Berg Balance Test;  POMA/ POMA – Brasil;  Functional Reach Test;  Balance System.

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62  “ Balance Scale”, desenvolvida e validada por BERG et al (1992);  é uma medida especificamente designada para a avaliação da habilidade do equilíbrio e monitorar as mudanças nessa habilidade ao longo do tempo.  Constam da escala 14 itens

63  Avalia: o equilíbrio – escore = 16 marcha – escore = 12 Indica risco de quedas escore total < 9

64 Avalia equilíbrio estático  posição ortostática  calcanhares juntos  braços ao longo do corpo

65  Avalia equilíbrio estático, maneira mais sensibilizada  posição ortostática  pés um diante do outro  braços ao longo do corpo

66 Avalia equilíbrio estático  Posição ortostática  Apoio em uma só perna

67 Avalia o equilíbrio dinâmico:  Marcha no lugar  Desvio acima de 45º - patológico

68  Marcha em linha reta  Marcha em estrela - patológico

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72  Treinamento de força;  Treinamento proprioceptivo;  Adaptação ambiental;  Adaptação de aparelhos de auxílio da marcha;  Treino de estratégias posturais;  Reabilitação vestibular.

73  Recurso terapêutico dentro da Otoneurologia que visa, por meio de exercícios físicos específicos, recuperar o equilíbrio corporal, a fim de que o paciente execute o mais perfeitamente possível as atividades que estava acostumado a fazer antes de surgir a vertigem

74 Não é um tratamento etiológico, mas sim por meio de mecanismos centrais de neuroplasticidade para a obtenção da compensação vestibular: Adaptação Habituação Substituição

75  estimular a estabilização visual  aumentar a interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica  proporcionar maior estabilidade postural estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial  diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica.

76  Os exercícios devem ser apresentados em ordem crescente em termos de dificuldade;  Os exercícios praticados com maior facilidade devem ser retomados com menor freqüência, mas jamais serem abandonados;  Mostrar ao paciente os seus avanços;  Indicar exercícios domiciliares e solicitar controle dos mesmos;  Encorajar e estimular para não desistir.

77  Não evitar movimentos corporais;  Não suspender os exercícios se sentir tontura;  A melhora do quadro surge após o primeiro mês e meio de tratamento;  O tratamento tem duração aproximada de 2 meses;  As crises vertiginosas não representam risco de morte;  Disciplina e tolerância para execução dos exercícios (principalmente em casa);  Não sentir medo da tontura: saber enfrentá-la;  Atividades esportivas.

78 EXERCÍCIOS PARA ESTABILIDADE DO OLHAR

79 ALVO FIXO: Paciente sentado, segurar um alvo na distância do comprimento do braço em sua frente, e mover sua cabeça primeiro de um lado para o outro, depois para cima e para baixo mantendo o alvo focalizado todo o tempo e aumentando aos poucos a velocidade e as repetições conforme a tolerância.

80 ALVO MÓVEL: Idem ao anterior. Enfocar um alvo em movimento seguro pela mão e mover o alvo na direção oposta ao movimento da cabeça nas direções horizontal e vertical.

81 Paciente sentado de frente para uma parede, com a cabeça parada, mover saltatoriamente os olhos até pontos extremos estabelecidos na parede nos planos horizontal e vertical dentro de seu campo visual.

82 Ao paciente deitado de costas com os olhos abertos, é pedido que se sente rapidamente, aguarde dez segundos, deite novamente com a cabeça rodada para direita, espere mais dez segundos. Repetir a manobra com a cabeça rodada para o lado oposto.

83 Pedir para que o paciente fique em pé sobre uma perna com suporte e olhos abertos por trinta segundos, depois com olhos fechados. Aumentar progressivamente os desafios ficando em pé sobre uma espuma ou fazendo movimentos de cabeça.

84 EXERCÍCIO PARA PRÁTICA DE ESTRATÉGIAS POSTURAIS O paciente em pé sobre uma superfície plana, balança para frente e para trás sobre o tornozelo sem curvar-se nos quadris, VARIAÇÃO  Primeiro com olhos abertos depois com olhos fechados por trinta segundos.  Repetir o exercício sobre uma superfície de espuma. Essa estratégia roda o corpo em torno da articulação do tornozelo. É efetiva quando o CG se move devagar e fica exatamente dentro dos limites de estabilidade.

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