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Cinesioterapia em Terapia Intensiva Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa Venha para o lado branco da força....

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1 Cinesioterapia em Terapia Intensiva Prof. Esp. Kemil Rocha Sousa Venha para o lado branco da força....

2 Mobilização no Paciente crítico  À medida que a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos aumenta em consequência dos avanços tecnológicos e do olhar mais multiprofissional dos intensivistas, cresce também o interesse pelas repercussões causadas pelo imobilismo durante períodos prolongados de VM e de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI/ CTI). (FRANÇA et al, 2010)

3 Paciente Crítico MonitorizaçãoBombas de Infusão Drenos Sondas Eletrodos

4 Hierarquia das Atividades de Mobilização  Mudança de decúbito  Posicionamento funcional  Mpa  Exercícios ativo-assistidos  Exercícios ativo-livres (calistênicos)  Cicloergômetro no leito  Sentar no leito com costas livres  Sentar na borda da cama (sedestação no leito com membros apoiados ou com membros suspensos)  Ortostatismo  Caminhada estática  Transferência da cama para poltrona  Exercícios na poltrona  Caminhada (deambulação na unidade, no andar...) European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine

5 Mobilização Precoce  Iniciadas o mais precoce possível (antes dos prejuízos fisiológicos) Obs1: o desenvolvimento de fraqueza neuromuscular em pacientes críticos tem efeitos deletérios sobre a qualidade de vida durante a estada e após alta da UTI, com maiores prejuízos nas AVD´s. Obs2: Tendência atual na UTI é redução da sedação profunda, mobilização precoce e manutenção da CV.  Fatores que alteram adversamente a capacidade funcional e QV:  Imobilidade no leito  Desordens clínicas, sepse, déficit nutricional, DM  Exposição a agentes farmacológicos, como bloqueadores neuromusculares, corticosteróides e sedativos

6 Efeitos Adversos da imobilização Meios Diagnósticos Critérios p/ mobilização Padrões de orientação p/ mob. ENM Pins máx MRC Din. e Miometria Força Máx Esc. Func e QV Est I (Inc) Est II (Con) Est III Est IV Est V Protocolos Ajuste T F (Hz) Intensidade

7 Efeitos Adversos  Contraturas musculares  Descondicionamento físico global  Redução do VO2 máx  Fraqueza muscular adquirida na UTI  TVP  Úlceras por pressão (escaras)  Pneumonia  Atelectasia  Desmineralização óssea  Alterações do estado emocional (ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, isolamento social, etc)

8 Efeitos adversos  Redução da capacidade oxidativa dos músculos  Redução densidade mitocondrial  Redução performance cardiovascular  Menor volume de ejeção sistólico  Aumento da FC  Estase venosa  Desmineralização óssea  Redução do Na+ e da água corporal  Deslocamento diafragmático caudo-cefálico  Redução da CRF  Colapso alveolar  Redução da depuração secreções traqueais  “PARESIA ADQUIRIDA NA UTI”

9 LEMBRAR  Vários estudos demonstram que a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em pacientes críticos sob VM são os principais fatores de risco para o desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI. (FRANÇA et al, 2010)

10 Paresia adquirida na UTI  Feminino  Número de dias com disfunção de dois ou mais órgãos  Duração da VM  Uso de corticosteróides (De Jhonge e cols apud França et al, 2010)

11 Prevenção dos efeitos deletérios  Mpa e/ou exercícios ativos  Suspensão diária da sedação e redução da infusão de medicamentos, como corticosteróides e BNM´s  Manutenção da homeostase dos eletrólitos  Adequado aporte nutricional  Evolução no desmame da VM

12 Mensuração da Pinsp. Máx (40 mmHg)  Manutenção, por um segundo, do esforço muscular inspiratório máximo contra uma via aérea ocluída, após a exalação completa até o volume residual  Manovacuometria  Nível de consciência  Grau de colaboração  Capacidade do paciente de assimilar as instruções

13 Medical Research Council  Interromper a sedação  Despertar do paciente  Escala de força muscular 0-5 de Kendall  Abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho, flexão de quadril, extensão de joelho, dorsiflexão de tornozelo  Pontuação inferior a 48 em duas avaliações diárias consecutivas é sugestiva de déficit motor grave

14 Dinamometria e miometria  Mensuração quantitativa voluntária da forçamuscular periférica  Força de preensão palmar na mão dominante  < 11 Kgf homens  < 7 Kgf mulheres

15 Escalas funcionais e QV  Índice de Barthel- nível de independência do indivíduo  Alimentação  Higiene pessoal  Uso do sanitário  Tomar banho  Vestuário  Controle dos esfíncteres  Deambulação  Transferência da cadeira para cama  Subida de escadas  Descida de escadas

16 MIF (Medida de Independência Funcional)  Autocuidados  Transferências  Locomoção  Controle esfincteriano  Comunicação  Cognição social, que inclui memória, interação social e resolução de problemas

17 Qualidade de Vida (SF-36)  Multidimensional (36 itens)  Capacidade funcional (10)  Aspectos físicos (4)  Dor (2)  Estado geral de saúde (5)  Vitalidade (4)  Aspectos sociais (2)  Aspectos emocionais (3)  Saúde mental (5)  Mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e 1 ano atrás

18 Critérios para mobilização precoce- Cardiovasculares  FC< 50% da FC máx  PAS entre 90 e 170 mmHg  Sem uso de vasopressores  Ausência de arritmias descontroladas, angina instável, IAM recente ou disfunção cardíaca importante  Ausência de mudanças recentes no ECG de repouso

19 Critérios para mobilização precoce- Respiratórios  Possibilidade de manter VM durante o tratamento  Relação entre PaO2/ FiO2 > 300  SpO2> 90%  FiO2< 55%  PaO2> 60mmHg  PaCO2 de 50 a 55 mmHg  Vmin > 150mL/Kg  FR até 30 ipm

20 Critérios para mobilização precoce- outros  Hemoglobina > 7g/dL  Plaquetas > células/ mm3  Células brancas  T < 38º  Nível de glicose 3,5-20mmol/L  Avaliar exaustivamente dor, fadiga e falta de ar  PIC< 20mmHg

21 Critérios de interrupção  Variação da PA em 20% da atual  Aumento excessivo de FC  Batimentos ectópicos ou arritmias  Diminuição importante da PaO2/FiO2 ou da SpO2  Ansiedade importante ou sinais de desconforto respiratório

22 Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio I (inconsciente):  Alongamento passivo para MMSS- rotação externa com abdução de ombro, extensão de cotovelos, punho e dedos, rotação interna com adução de ombro e flexão de cotovelos, punho e dedos.  Alongamento passivo de MMII- isquiotibiais, adutores e abdutores de quadril, tríceps sural.  3X30’’  Mpa MMSS- extensão e flexão de dedos, flexão, extensão, desvio ulnar e radial do punho, flexão, extensão, pronação e supinação do cotovelo, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa de ombro  Mpa MMII- flexão e extensão de dedos, dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão do tornozelo, flexão e extensão de joelho, flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do quadril.  10 mobilizações em toda ADM 2X/dia

23 Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio II- Obedece a comandos para abrir olhos, direcionar olhar, abrir a boca e protrair a língua (passível de interação), força 2 em MMSS  Incluir exercícios ativo-assistidos e ativo-livres nas mesmas articulações e movimentos  Manutenção da postura sentada por 20 min 2X/ dia

24 Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio III- força de MMSS acima de 3  Realizar exercícios anteriores 1º contra a gravidade, depois com peso  Transferência para beira-leito  Cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10 minutos

25 Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio IV:  Caso apresente força muscular para flexão de quadril e extensão de joelho maior ou igual a 3, poderá ser transferido do leito para a cadeira e manter-se em ortostatismo

26 Padrões de Orientação para Mobilização do Paciente Crítico Estágio V:  Ficar na postura ortostática e realizar os mesmos exercícios do nível IV com acréscimo de treino de equilíbrio, transferência de peso para os lados, para frente e para trás e deambulação assistida

27 Monitorização

28 THE END!


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