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Marcia MM Pizzichini Professora de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA ASMA.

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1 Marcia MM Pizzichini Professora de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA ASMA GRAVE: COMO DEFINIR E MANEJAR NA PRÁTICA DIÁRIA?

2 OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA Asthma Control Current ControlFuture Risks Simptoms Activities Rescue med. Lung function Instability/ worsening Loss of lung function Exacerbations Adverse events of treatment ObtainReduce Defined by GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No ; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008 Current Impairment Future Risks

3 TRATAMENTO ATUAL DA ASMA GRAVE SABA de resgate LABA PDN ICS Dose baixa ICS Dose baixa ICS Dose alta Ou + Teofilina Anti-LKT ICS Dose alta + Anti - IgE Etapa1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 GINA 2010; SBPT 2006

4 PREVALÊNCIA DA ASMA GRAVE Asma grave representa < 10% dos casos de asma Grupo de maior risco para: Visitas de emergência Hospitalizações Eventos quase-fatais Incapacidade permanente por sintomas ou anormalidades funcionais pulmonares. Equivale a 1-3% da população mundial 1. Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–7 2. Moore WC & Peters SPl. JACI, 2006:117:487-94

5 Responsividade Gravidade Controle Facilidade de resposta ao tratamento Gravidade intrínseca da asma Extensão com que as manifestações da asma são reduzidas pelo tratamento GRAVIDADE DA ASMA (J Allergy Clin Immunol 2010;126: )

6 Asma não controlada se refere à extensão com que suas manifestações não foram reduzidas ou removidas pelo tratamento. O controle varia ao longo do tempo. Asma não controlada vs asma grave (J Allergy Clin Immunol 2010;126: ) A gravidade da asma é determinada pela intensidade da doença subjacente, a qual por sua vez determina a quantidade de medicamento necessária para manter o controle.

7 % de visitas com asma controlada em 18 meses Leve ModeradaGrave 100 GRAVIDADE DA ASMA Asma não controlada vs asma grave (LOMA STUDY dados não publicados) 85% 72% 60%

8 ACQ Score Controle da asma vs gravidade LeveModeradaGrave (LOMA STUDY dados não publicados) GRAVIDADE DA ASMA

9 Asma cujo controle não é atingido a despeito do tratamento máximo recomendado. Asma Grave – definição (J Allergy Clin Immunol 2010;126: ) Asma cujo controle é mantido apenas com a máxima medicação recomendada. Medicação com CIs em dose alta = 2000 mcg de DBP ou equivalente (1000 mcg de FTC, 1600 mcg de BUD) Asma grave Período de observação por especialista por pelo menos 6 meses Período de observação por especialista por pelo menos 6 meses American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007 Asma refratária/asma de difícil controle Asma refratária/asma de difícil controle

10 Asma Grave ou de difícil controle – quando suspeitar - Asma não controlada e/ou exacerbações frequentes Em uso de doses elevadas de corticóide inalado com/sem corticosteróides oral ≥ 3 cursos de PDN/ano Limitação persistente ao fluxo de ar das vias aéreas História anterior de exacerbação quase fatal Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control. Actualización 2008

11 Etapas do Manejo da Asma Grave 1.Confirmar o diagnóstico da asma e descartar condições que podem simular asma 2.Identificar e manejar os fatores agravantes ou desencadeantes 3.Aderência ao tratamento 4.Adequar o tratamento

12 Descartar outras doenças, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pHmetria. Identificar fatores desencadeantes ou agravantes Primeira etapa Manejo da Asma Grave Confirmar o diagnóstico: Espirometria Broncoprovocação

13 Manejo da asma grave 1a ETAPA - Diagnóstico 1.Diagnóstico da asma Quem fez o diagnóstico? Como foi feito? Espirometria PC 20 DLCO, TC tórax As alterações clínicas e funcionais justificam o quadro atual? 1.Diagnóstico da asma Quem fez o diagnóstico? Como foi feito? Espirometria PC 20 DLCO, TC tórax As alterações clínicas e funcionais justificam o quadro atual?

14 Manejo da asma grave Diagnóstico alternativo ou concomitante – excluir ou otimizar tratamento da comorbidade Disfunção de cordas vocais Pânico, depressão Síndrome de hiperventilação Refluxo com microaspiração Bronquiectasias Infecções, Aspergilose etc

15 Exposição domiciliar ou ocupacional Drogas que podem causar bronco- constricção Beta – bloqueadores Anti-inflamatórios não hormonais Inibidores da ECA Tabagismo passivo ou ativo Manejo da asma grave Identificar & abolir ou minimizar

16 COMPROVAR -Aderência -Uso correto da medicação Segunda etapa Manejo da Asma Grave IDENTIFICAR e tratar condições associadas à asma RA, rinossinusite, obesidade GARANTIR - Parceria - Educação

17 N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle 47% 9% usaram < 25% das prescrições ADERENTES 26% usaram entre 25-50% das prescrições 19% usaram entre 51-75% das prescrições

18 AJUSTAR a dose do CI & acrescentar outras drogas Terceira etapa Manejo da Asma Grave REVISAR E ADEQUAR O TRATAMENTO CONSIDERAR - Corticóide oral - Anti-IGE

19 OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO Estabelecer a dose mínima de corticosteróide para manter controle Aumentar o CI Trocar o veículo e o tipo do CI Adicionar corticóide oral Diminuir a dose da medicação Adicionar outras drogas: MTK, teofilina,

20 TSV, 24 anos  Referida como asma de difícil controle, curso frequentes de PDN/ano  Asma e RA desde os seis anos de idade  Dispnéia, tosse e despertares noturnos  Rinossinusite recentemente operada  FTC + SALM 50/500 mcg 2x d, Montelukast 10 mg/d, FTC 2 x/d  PDN 40mg/dia por 2 semanas há 4 semanas

21  Atopia para ácaros  VEF 1 pré BD- 2.5 (75% previsto)  VEF 1 pós BD  VEF 1 /CVF –  IgE UI  TC de tórax normal  Endoscopia digestiva alta e pHmetria N TSV, 24 anos  Eos no escarro induzido 86%  Retirar MTK, adicionar ciclesonida 320 mcg 2xd

22  Assintomática  VEF 1 pre BD (89% previsto) - ∆ 400 ml  VEF 1 pós BD  VEF 1 /CVF – TSV, 24 anos – 6 sem após  Eos no escarro induzido 1.0%  Manter ciclesonida 320 mcg 2xd  Sem exacerbações há 6 meses e sem PDN

23

24 Descartar outras doenças F-V, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pH. Orientação para assegurar Tratamento adequado Considerar prova com esteróides orais Com resposta Tolera a retirada do esteróide oral Sem resposta Descumprimento do tratamento Aderente ao tratamento CONFIRMAÇÃO DE ADC Tratamento adicional Seguimento Primeira etapa Segunda etapa Consultas sucessivas GINA nível 5 + GINA nível 4 NÃO SIM GINA nível 4 Manejo da Asma Grave ou de Difícil Controle

25 Pacientes que continuam sendo difíceis de controlar apesar de uma reavaliação exaustiva do diagnóstico, da otimização do tratamento e de um período de observação por especialista por pelo menos 6 meses n American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007 Asma de Difícil Controle - Definição


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