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Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ? Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa Associada Livre-Docente de Pneumologia.

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1 Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ? Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa Associada Livre-Docente de Pneumologia Universidade Federal de São Paulo Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia da Unifesp

2 Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico. Ache Altana ;AstraZeneca;Glaxo Smith Klein; Novartis; Sanofi-Aventis Sou funcionário de entidade governamental. Prof Associada de Pneumologia Unifesp - EPM Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Membro da Comissão de Asma da SBPT

3 Diretrizes & Guidelines São documentos destinados a disponibilizar as melhores condutas no diagnóstico e tratamento de uma doença ou procedimento São preparados por um painel de especialistas, com a colaboração de sociedades envolvidas

4 nível Fonte da referência da evidência Descrição A Ensaio clínico randomizado (ECR) Grande quantidade de dados Dados gerados de ECR aplicados na população de indicação,consistente evidencia e farto número de participantes B Ensaio clínico randomizado (ECR) Quantidade de dados limitada ECR com menor número de participantes, sub grupo, post-hoc,meta-analise, difere da poulaçao alvo C Estudos obervacionais Não randomizados Dados de estudos observacionais nao randomizados D Painel de consenso baseada na experiência clínica Quando a recomendação é necessária mas não tem dados suficientes na literatura

5 Jornal Brasileiro de Pneumologia J Bras Pneumol. V. 32, supl 7 p. S nov 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 I II III IV

6 2006  Asma é um problema sério de saúde pública  Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas  A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças  Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida Paul O’Byrne,

7 2000….2006 o terceiro milênio Dia nacional da Asma (SBPT) –Primeiro dia do inverno Dia mundial da asma (GINA) Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o entendimento e o correto tratamento e controle da asma Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos

8 Avaliação do tratamento da asma no mundo AIRLA

9 2000….2006 o terceiro milênio Dia nacional da Asma (SBPT-1998) –Primeiro dia do inverno Dia mundial da asma (GINA) Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o correto tratamento e controle da asma Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos GINA ….a revisão deveria incorporar novos dados da literatura e passasse a enfocar o tratamento visando o controle da doença e não a gravidade....

10 Dados clínicos antes do tratamento IntermitenteLeveModeradoGrave Sint diu< 1x/sem > 1x/sem < 1x /dia diários Sint not< 2x/mes > 1x/semfrequentes VEF1 Var PFE >80%prev < 20% var >80%prev 20-30% var 60-80%prev >30% var <60%prev >30% var ExacerbBreves Afetam atividade e sono Afetam atividade e sono frequentes Classificação de gravidade inicial

11 IV Diretrizes Asma & GINA 2006 Recomendações para Acessar Tratar e Manter O CONTROLE DA ASMA

12  Sintomas mínimos durante o dia e a noite  Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas  Exacerbações infreqüentes  Ausência de limitação das atividades físicas  Função pulmonar normal Definição do Controle da Asma Definição do Controle da Asma

13 Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Limitação variável ao fluxo aéreo Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores ASMA Definição DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA

14 Asma Broncoespasmo - Remodelamento EXACERBAÇÃO Inflamação crônica Remodelamento Sintomas clínicos Tempo Adaptado de Barnes PJ Monitoramento

15 SINTOMAS Índice multidimensional  Tosse  Dispnéia  Opressão  Chiado  Expectoração  Limitação física  Freqüência  Intensidade  Duração DIAS LIVRES DE SINTOMAS SINTOMAS

16 Controle da Asma  2 dias com escore >1  2 dias em  4 ocasiões > 80% do predito GINA “BEM CONTROLADO” Dois ou mais de: Parâmetros: Sintomas Diurnos Uso de β2 agonista PFE Matinal Despertar Noturno Exacerbação Visitas à Emergência Eventos AdversosNenhumNenhumaNenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento Nenhum >80% do predito GOAL “CONTROLE TOTAL” Todos de: Nenhum Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento GINA 2002 GINA BATEMAN E et al., AJRCCM; 170: , 2004

17 Nível de controle do paciente com asma CaracterísticasControlado Parcialmente controlado Não controlado Sint diurnos Nenhum ou Min < 2x/sem >2 x/sem 3 ou mais parametros presentes em qualquer semana Lim de atividadesnenhumaalguma Desp noturnosnenhumpelo menos 1 Uso med alívionenhum2 ou + /sem PFE ou VEF1 nl próxima ao nl < 80 % prev ou MVR (se conhecido) Exacerbaçaonenhuma1 ou mais por ano1 em qq sem IV Diretrizes Asma & GINA 2006

18 Manejo baseado no controle crianças>5 anos, adolecentes e adultos Nível de controleConduta CONTROLADO Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle PARCIALMENTE CONTROLADO Considerar o aumento de uma etapa para obtençao do controle NAO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle EXACERBADOTratar como exacerbaçao aumento redução

19 ETAPAS DO TRATAMENTO aumento Etapa 1Etapa 2Etapa 3Etapa 4Etapa 5 Educação e Higiene ambiental β 2 curta s/n Medicamento manutençao Selecione um Selecione um Adicione 1 ou mais Adicione 1 ou ambos 1 a opção CI baixa dose CI baixa dose+LABA CI media alta dose +LABA Corticoide Oral Outras opções Anti-LTCI mediaAnti-LT Anti-IgE CI baixa +Anti-LT Teofilina CI baixa +Teofilina redução

20 FÁRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose média (mcg/d) Dose elevada (mcg/d) Adultos Beclometasona > 1000 Budesonida > 800 Ciclesonida > 320 Fluticasone > 500 Crianças Beclometasona >800 Budesonida >400 Bud nebulização >1000 Fluticasona >500 Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia

21 Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença Consenso Latinoamericano, 2006 Consenso Latinoamericano, 2006 Asma de difícil controle Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos para manter controle adequado ou apresentam persistência de sintomas, exacerbações e obstrução das vias respiratórias apesar de Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença. ATS proceedings, 2000 Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos para manter controle adequado ou apresentam persistência de sintomas, exacerbações e obstrução das vias respiratórias apesar de Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença. ATS proceedings, 2000

22 ATS proceedings, 2000 ATS proceedings, 2000 Critérios Maiores (1) Critérios Maiores (1)  CO > 50% tempo no último ano  CI em doses altas + LABA contínuo Critérios Menores (2) Critérios Menores (2)  Necessidade de outro medicamento além do CI  VEF1 20%  Uso diário de B2 de curta duração  Cursos de CO mais de 3 xs no último ano  Uma ou mais visitas ao PS no último ano  Exacerbação com risco de morte  Perda rápida da função pulmonar quando diminui o CE

23 Doenças associadas Quando é difícil obter controle Rever a associação Rinosinusiopatia Refluxo gastro-esofágico Insuficiência cardíaca esquerda Rever o uso de outros medicamentos beta-bloqueadores colírios

24 Avaliação clínica Monitorização dos sinais e sintomas Intensidade e Freqüência Monitorização da função pulmonar Espirometria - PFE Monitorização qualidade de vida Monitorização qualidade de vida Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente Monitorização história e exacerbações Monitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente

25 Conhecimento e habilidades dos doentes asmáticos Bettencourt e col.J Pneumol,2002 O que é asma? Medicações de alívio Medicações de prevenção Medidas de Profilaxia Sinais de controle e descontrole Preenchimento do registro Uso correto do aerossol Questões % de acertos na 1° consulta 22,7 0 54,5 22, ,4 Identificação de fatores desencadeantes

26 PERCEPÇÃO Escores de sintomas

27 Como medir controle? Efetividade do tratamento

28 Avaliação do controle Componentes individuais e instrumentos de composição ParametrosNAEPPACQATAQACTACS Diurnos  Noturnos  Limit atividd  Med de alívio  Função pulmonarVEF1 PFEVEF1VEF1 PFE Auto percepção  Gravidd sintomas  Marc inflamação%Eos esc Tempo (último)sem /mêssem mês/ano4 semna

29

30 ERROS COMUNS Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis Interrupção da medicação na ausência de sintomas Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam Uso incorreto da medicação inalatória

31 DIFICULDADES NA ADESÃO AO TRATAMENTO Conceitos e idéias pré-concebidas Má percepção dos sintomas e gravidade Dificuldade em seguir o esquema terapêutico Grande variedade de medicamentos inalatórios e acessórios Efeitos indesejáveis : corticofobia Custo

32 Causas de insucesso Exposição constante a fatores desencadeantes Falha no reconhecimento da piora dos sintomas Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas Persistência da atividade da doença mesmo com medicação adequada Comorbidade : ex: rinosinusiopatia, RGE, uso de outros medicamentos

33 PORQUE O TRATAMENTO PODE FALHAR ? Má identificação dos sintomas através de perguntas genéricas e não específicas. Indicação inadequada de broncodilatadores Falta de prescrição de medicamentos de manutenção Diversidade e complexidade de tratamento Desconhecimento das recomendações de consenso sobre o manejo da asma

34 Individualizado  Monitorização de sintomas e/ou PFE  Reconhecimento precoce da exacerbação  Tratamento de manutenção  Tratamento domiciliar da crise leve  Indicações claras de emergência PLANO DE AÇÃO Elaborado médico+doente

35 Avaliação e Monitoramento Evitar Fatores Agravantes Terapêutica Farmacológica Educação do Paciente Sucesso no Manejo da Asma

36 Tratamento Ideal ASMA Diagnóstico precoce Educação em relação à cronicidade da doença Uso correto das medicações de manutenção e de alívio técnicas inalatórias Medidas de controle ambiental e higiêne Reconhecimento da piora da doença através do moniroramento de sintomas e função pulmonar Menos que 40% adere ao tratamento


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