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Manuseio da hipotensão nos pré-termos: ensaio controlado randomizado do manuseio da hipotensão nos recém-nascidos de extrema baixa idade gestacional Management.

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1 Manuseio da hipotensão nos pré-termos: ensaio controlado randomizado do manuseio da hipotensão nos recém-nascidos de extrema baixa idade gestacional Management of Hypotension in Preterm Infants (The HIP Trial): A Randomised Controlled Trial of Hypotension Management in Extremely Low Gestational Age Newborns Dempsey E.M, Barrington K.J, Marlow N, O'Donnell C.P, Miletin J, Naulaers G,Cheung P.- Y, Corcoran D, Pons G, Stranak Z, Van Laere D, on behalf of the HIP Consortium Neonatology 2014; 105: Apresentação: Ana Carolina Pessoa Simões Giulliane Carvalho Costa Glenda Maria Gallerani Pacheco Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 22 de maio de 2014

2 Introdução Hipotensão Baixa pressão arterial média. É um problema comumente diagnosticado em prematuros extremos (<28 semanas completas), porém o manejo clínico desses pacientes tem muita divergência [1,2]. Apesar da hipotensão estar estatisticamente associada a maiores danos, a curto e a longo prazo, não foi possível achar, através de uma revisão sistemática da literatura, critérios claros que a definam [3].

3 Introdução Como exemplo, na revisão de expansão volêmica precoce realizada por Cochrane e colaboradores, não foi possível achar um estudo controlado que avalie a expansão volêmica comparado com a não expansão volêmica, em pré-termos [4]. Dois pequenos estudos controlados compararam o uso de cristalóide ou colóide em prematuros hipotensos (n=163), Mostrando poucos efeitos clínicos adversos a curto prazo: como morte. E apenas um evidenciou eventos clínicos de repetição: como displasia broncopulmonar e enterocolite necrosante. Semelhantemente, a revisão de Cochrane incluiu cinco pequenos estudos (n total= 243) utilizando dopamina ou dobutamina para tratar hipotensão [5]. Três deles relataram mortalidade e dois, hemorragia intraventricular, sendo que nenhum deles relatou problemas a longo prazo.

4 Introdução Outra terapia comum na hipotensão arterial seria o uso de corticóides, Contudo a revisão de Cochrane [6] não conseguiu achar nenhum estudo que compare, a longo prazo, o uso de corticóides e o uso de cristalóides; não utilizar corticóide na primeira abordagem ou só usar em casos refratários. Apesar de existirem evidências da eficácia em melhorar a pressão arterial (PA), nenhuma prova de melhora nos desfechos clínicos foi encontrada.

5 Introdução Muitos prematuros extremos, tratados de hipotensão não tem nenhum sinal clínico ou bioquímico de má perfusão. Essas crianças podem ter um bom fluxo sanguíneo, baixa resistência no sistema vascular e uma adequada distribuição de oxigênio para os tecidos [7-10]. Uma observação criteriosa dos prematuros extremos, sem intervenção, pode ser mais apropriada do que o tratamento farmacológico (Hipotensão permissiva) [11]. Em alguns casos, tratar a hipotensão pode ser mais prejudicial do que a própria hipotensão. A partir de análises de pesquisas do Canadá, foi possível observar que o tratamento da hipotensão estava associado a sérios danos cerebrais. [12]

6 Introdução A abordagem de tratamento mais utilizada são os bolus de volume seguidos por administração de dopamina. Entretanto, um estudo observacional mostrou uma interação entre administração de volume e hemorragia intracraniana. [13] Além disso, a dopamina, que é um dos inotrópicos mais utilizados, tem efeitos na maioria das funções fisiológicas, como por exemplo na glândula hipófise: Levando ao desenvolvimento de hipotireoidismo secundário. [14] Fator de risco conhecido para um pior desenvolvimento neurológico a longo prazo. A dopamina ainda causa vasoconstrição, que pode ser associada com diminuição da perfusão sistêmica. [15 – 16]

7 Introdução Não há um consenso na definição de limites para hipotensão. Apesar disso, o critério mais utilizado para intervenção terapêutica, obtida pela Associação Britânica de Medicina Perinatal, Recomenda que a pressão arterial seja associada a idade gestacional. Por exemplo, um RN de 25 semanas de gestação deve ter uma PA acima de 25 mmHg. [24 – 25] Existem poucas evidências publicadas a respeito dessa regra, mas ela permanece como o critério mais utilizado.

8 Introdução Um estudo canadense mostrou que 52% dos RN que nascem com menos de 1.500g, possuem uma PA média menor que a IG no primeiro dia de vida e são classificados e tratados para “hipotensão” [27]. Portanto, apesar de tudo que foi discutido, ainda permanece incerto o tratamento da hipotensão (seja ela como for definida) e a sua relação com os desfechos clínicos a curto prazo (aumento na incidência de hemorragia intracraniana) e longo prazo (desenvolvimento neurológico). Até mesmo a dopamina, agente mais utilizado ainda não se mostrou eficaz em melhorar os desfechos clínicos.

9 Avaliação da Perfusão Sistêmica Não existe um sistema de pontuação clínico válido para diagnóstico de choque – ou falência da perfusão sistêmica – em pré-termos; Avaliação principalmente subjetiva do fluxo sanguíneo para órgãos-alvos. Avaliação clínica inclui: Tempo de enchimento capilar; Dados limitados para a avaliação de crianças pré-termos; [33,34] Relação significativa entre o índice cardíaco e o tempo de enchimento capilar em pré-termos; [33] Fraca relação entre os valores do tempo de enchimento capilar e o fluxo sanguíneo sistêmico; [33] Fraca relação entre os valores do tempo de enchimento capilar e as medidas ecocardiográficas do fluxo da veia cava superior (VCS) obtidos simultaneamente. [35] Cor da pele; Temperatura; Débito urinário. Pouco utilizado: oA TFG sobe rapidamente após o nascimento porém o débito urinário é baixo e variável nas primeiras 24h de vida, período em que as crianças pré-termos são mais comumente tratadas para hipotensão. [11]

10 Avaliação da Perfusão Sistêmica Nenhum destes parâmetros isoladamente são específicos para indicar má perfusão. Valor preditivo positivo dessas medidas isoladas para identificar má perfusão é baixo; A combinação de sinais pode aumentar a identificação de pacientes com um risco aumentado de maus resultados. [11]

11 Avaliação da Perfusão Sistêmica Avaliação Bioquímica inclui: Níveis séricos de lactato: Valores elevados ou em crescimento obtidos no primeiro dia de vida pós-natal estão associados com o aumento da mortalidade em recém-nascidos pré-termos e a termo. [38,39] Valor isolado de lactato >5,6 mmol/l obtido no primeiro dia de vida está associado a um aumento no risco de resultados adversos (morte ou hemorragia interventricular severa. [40] Observação: oWardle: não encontrou diferença nos níveis de lactato entre crianças pré-termos normotensas e hipotensas. [41] oFoi encontrada: fraca correlação negativa entre os valores de lactato e o fluxo da veia cava superior em uma coorte de crianças com muito baixo peso ao nascimento. Lactato >4mmol/l + tempo de enchimento capilar >4s = valor preditivo positivo de 80% para identificar baixo fluxo da veia cava superior. Ou seja, a associação de Clínica + Parâmetros Bioquímicos possui grande valor na avaliação da adequação do fluxo sanguíneo para órgãos-alvo.[42]

12 Avaliação da Perfusão Sistêmica Atualmente a avaliação e tratamento dos problemas circulatórios transitórios em pré-termos não são baseados em evidências. Consórcio da Hipotensão em Crianças Pré-termos (HIP): Participantes: Neonatologistas; Cientistas; Farmacologistas; Parceiros da indústria. Financiamento: Sétimo Quadro do Programa da União Européia. Avalia: duas estratégias em um estudo controlado e randomizado e define a eficácia da medicação inotrópica mais comumente utilizada = Dopamina.

13 Avaliação da Perfusão Sistêmica Foi utilizado uma combinação de parâmetros clínicos e bioquímicos para determinar a adequada perfusão nas crianças pré-termos hipotensas. Também foram utilizados para uma avaliação mais objetiva da adequada perfusão de órgãos-alvo a Ecografia Funcional, a Espectroscopia de Infravermelho Próximo e o Eletrocardiograma (ECG). Aplicados em subgrupos de crianças com o objetivo de elucidar meios causais de todos os efeitos que demonstramos.

14 Seleção de Pacientes Critérios de Inclusão: Idade gestacional (IG) ao nascimento entre 23 semanas e <28 semanas completas, ou seja, até e incluindo 27 semanas e 6 dias. Idade pós-natal dentro de 72h de nascimento e um cateter arterial devidamente calibrado e zerado para monitoração da pressão sanguínea, com a cúpula de medição no nível da linha axilar média. Uma PA média menor 1mmHg ou mais que a PA média equivalente a IG em semanas completas, que persista ao longo de um período de 15 minutos. Uma ultrassonografia de varredura de crânio prévia livre de hemorragia intraventricular grau III-IV ou leucomalácia cística periventricular. Consenso informado por escrito.

15 Seleção de Pacientes Critérios de Exclusão: Considerado não viável por observação clínica. Com risco de vida por anormalidades congênitas incluindo cardiopatia congênita (excluindo patência do ducto arterioso) e anormalidades cromossômicas; crianças com conhecida necessidade de tratamento cirúrgico como em casos de hérnia diafragmática congênita, fístula traqueo-esofágica, onfalocele, gastrosquise, hidropsia fetal. Anormalidade em ultrassonografia de crânio antecedente com hemorragia intraventricular grau III ou mais importante.

16 Objetivo Objetivo Primário: Determinar se há, em crianças com idade gestacional <28 semanas completas e <72h após o nascimento, para uma abordagem observacional no manejo da baixa PA média comparado ao uso de Dopamina como um agente pressor, um determinado limite de melhora: Sobreviver sem lesão cerebral significante até uma idade pós-menstrual de 36 semanas: Moderada ou grave dilatação ventricular (determinada por uma combinação do aumento do índice ventricular >12mm, índice da distância tálamo-occipital e corno anterior); Lesões hemorrágicas intracerebrais; Cisto porencefálico; Leucomalácia cística periventricular em uma ultrassonografia com ou próxima a 36 semanas. Sobreviver sem deficiência no desenvolvimento neurológico aos 2 anos de idade, corrigido para a prematuridade: Paralisia cerebral com nota 3 ou mais no Sistema de Classificação de Função Motora Grosseira; Pontuação na Escala de Desenvolvimento Infantil de Bayley (versão III) menor que 80 em ambas escalas de linguagem ou cognitivo, perda de audição necessitando de amplificação ou perda visual 20/200.

17 Objetivo Objetivos Secundários: definir se a abordagem observacional para manejo da hipotensão comparada ao uso de Dopamina afeta, em um limite pré-determinado: A mortalidade por todas as causas até 36 semanas de idade pós-menstrual; A incidência de lesões cerebrais graves (como já definido) detectadas em uma série de exames de ultrassonografia de crânio; O número de efeitos adversos atribuídos ao tratamento; A prevalência de deficiências individuais até os 2 anos; Pontuação de desenvolvimento e comportamental até os 2 anos.

18 Desenho do estudo Estudo grande, pragmático, internacional, multicêntrico e randomizado. Objetivo: Analisar duas estratégias para a gestão de hipotensão em recém-nascidos <28 semanas de gestação concluídas. Amostra: 830 bebês nas primeiras 72h de vida.

19 Desenho do Estudo Tipos de abordagem: Uso de dopamina: Bolus de solução salina seguido por dopamina 5ug / kg / min. Abordagem restrita de tratamento: Intervenção instituída apenas quando houver sinais clínicos de má perfusão tecidual, definidos no estudo. Bolus de solução salina seguido por placebo 5 ug/kg/min.

20 Desenho do Estudo O tratamento com dopamina ou placebo será iniciado quando a pressão arterial média, medida a partir de um cateter, cair ≥ 1 mmHg abaixo de um valor limiar equivalente às semanas completas de idade gestacional ao nascimento. A medicação do estudo será aumentada de forma gradual até que a pressão arterial exceda o limiar de tratamento, um máximo de 20 ug / kg / min de dopamina ou volume equivalente de placebo

21 Desenho do Estudo OBS: Ambas as abordagens serão acompanhadas por uma observação criteriosa e em caso de surgimento de sinais clínicos de má perfusão, utilizando os critérios pré-estabelecidos, será instituído tratamento de salvamento tendo como alternativa agente inotrópico. Critérios para terapia de resgate: PA > 5 mm/Hg abaixo do limiar, ou uma combinação de dois ou mais sinais que refletem má perfusão, ou seja, um valor médio de PA 3 mm/Hg abaixo do limiar, lactato > 4 mmol / L ou um tempo de enchimento capilar > 4.

22 Desenho do Estudo Os primeiros resultados serão avaliados na idade gestacional de 36 semanas de acordo com a data da ultima menstruação. Os desfechos serão considerados ou através da constatação objetiva da morte ou através de achados padronizados à ultrassonografia de crânio.

23 Desenho do Estudo Subgrupos de bebês inclusos no HIP serão avaliados usando os seguintes testes adicionais para a avaliação da perfusão orgânica: Ecocardiografia funcional para avaliar o débito cardíaco (saída do ventrículo direito, de saída do ventrículo esquerdo e veia cava superior) e da função cardíaca. [43,44] Espectroscopia infravermelha proximal para avaliar a oxigenação cerebral. EEG contínuo multicanal para determinar os efeitos da PA média na atividade elétrica cerebral. [41,45,46] EEG contínuo de múltiplos canais para determinar os efeitos da PA média na atividade elétrica cerebral. [10,47]

24 Estatística Foi decidido incluir apenas as crianças até 27 semanas e 6 dias de gestação, no estudo a fim de maximizar a amostra sem prejudicar estudo, já que depois de 28 semanas de gestação, a frequência de hipotensão com necessidade de tratamento e dos efeitos adversos descritos diminui drásticamente.

25 Estatística A mortalidade atual registrada para crianças <28 semanas de gestação foi de cerca de 20%. Entre os sobreviventes, cerca de 30% apresentaram uma anormalidade ao ultrassom cerebral, dos quais 9% tiveram hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular, deixando 21% com lesão cerebral significante. Portanto, incidência de morte ou grave lesão cerebral foi de, aproximadamente 37% no grupo de controle. Estudos recentes, incluindo grupos de crianças até 27 semanas e 6 dias de gestação têm demonstrado uma incidência significativa de atraso no desenvolvimento ou anomalia neurológica, em cerca 32% entre os sobreviventes, resultando em uma taxa de ocorrência do desfecho primário 46%.

26 Estatística Considerando que pacientes com instabilidade cardiovascular podem estar sob maior risco de resultados adversos, a amostra inicial foi calculada baseada na proporção do grupo controle, na probabilidade inicial de 50%. A determinação do tamanho da amostra em 385 crianças em cada grupo foi baseada num poder estatístico de 80% e o p significativamente relevante =0,05. Assumindo uma taxa de perda de acompanhamento não superior a 10%.

27 Estatística A inclusão de 830 indivíduos será necessária. O estudo será o primeiro a determinar se existe uma diferença significativa entre a abordagem padrão atual utilizando dopamina e uma abordagem mais expectante com posterior adição de um inotrópico apenas se satisfeitos os critérios clínicos de má perfusão tecidual.

28 Exigências éticas e regulamentares Um grupo consultivo de ética foi criado para garantir todos os participantes respeitam os requisitos éticos apropriados: composto por um neonatologista, um obstetra independente, um advogado, um professor de ética clínica e advogado representando os pais. Função será analisar todo o processo de consentimento para o experimento, rever os folhetos informativos e formulários de consentimento dos pais para garantir que sejam cumpridas as Boas Práticas Clínicas.

29 Exigências éticas e regulamentares Um conselho de monitoramento de segurança de dados independente conduzirá as revisões de relatórios de segurança dos pacientes a cada 6 meses, assim como será realizada uma análise provisória formal quando cerca de 25%, 50% e 75% dos dados do resultado esperado estiver disponível. Uma análise sequencial das 36 primeiras semanas usando o método Haybittle-Peto será feita e um p <0,001 será exigido em cada análise para a segurança dos dados.

30 Exigências éticas e regulamentares O financiamento para a execução deste ensaio foi obtido através do Seventh Framework Programme of the European Commission, sobre auxílio do Offpatent medicines call. O objetivo final desta iniciativa é a obtenção da liberação para o mercado pediátrico de drogas atualmente não licenciadas para uso em recém-nascidos, com destaque para a dopamina. O consórcio se submeteu e obteve um plano de investigação pediátrica (PIP) da Agência Européia de Medicamentos para realizar este ensaio clínico. [48]

31 Conclusão Há uma incerteza substancial sobre quando devemos tratar hipotensão e qual estratégia devemos usar O presente estudo irá fornecer evidências para determinar uma conduta e, usando o mais comumente utilizado agente inotrópico, ele irá fornecer uma linha de base para a avaliação de outros agentes.

32 Conclusão Ao contrário de outros estudos nesta área, que na maioria das vezes simplesmente avaliam os efeitos na PA, o presente estudo têm poder suficiente para fornecer uma estimativa sólida do benefício do tratamento em desfechos clinicamente importantes: sobrevivência, lesão cerebral e deficiências de desenvolvimento em um grupo de risco muito elevado.

33 Referências Bibliográficas 1 Dempsey EM, Barrington KJ: Diagnostic cri- teria and therapeutic interventions for the hypotensive very low birth weight infant. J Peri- natol 2006;26:677– Laughon M, et al: Factors associated with treatment for hypotension in extremely low gestational age newborns during the first postnatal week. Pediatrics 2007;119:273– Dempsey EM, Barrington KJ: Treating hypo- tension in the preterm infant: when and with what: a critical and systematic review. J Peri- natol 2007;27:469– Osborn DA, Evans N: Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Data- base Syst Rev 2004;2:CD Subhedar NV, Shaw NJ: Dopamine versus do- butamine for hypotensive preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD Ibrahim H, Sinha IP, Subhedar NV: Cortico- steroids for treating hypotension in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011; 12:CD Kluckow M, Evans N: Relationship between blood pressure and cardiac output in preterm infants requiring mechanical ventilation. J Pediatr 1996;129:506– Pladys P, et al: Left ventricle output and mean arterial blood pressure in preterm infants during the 1st day of life. Eur J Pediatr 1999; 158:817– Groves AM, et al: Relationship between blood pressure and blood flow in newborn preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F29–F Victor S, et al: The relationship between cardiac output, cerebral electrical activity, cerebral fractional oxygen extraction and peripheral blood flow in premature new- born infants. Pediatr Res 2006;60:456– 460.

34 Referências Bibliográficas 11 Dempsey EM, Al Hazzani F, Barrington KJ: Permissive hypotension in the extremely low birthweight infant with signs of good perfu- sion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94:F241–F Synnes AR, et al: Variations in intraventricular hemorrhage incidence rates among Canadian neonatal intensive care units. J Pediatr 2001;138:525– Goldberg RN, et al: The association of rapid volume expansion and intraventricular hemorrhage in the preterm infant. J Pediatr 1980; 96:1060– Filippi L, et al: Dopamine versus dobutamine in very low birthweight infants: endocrine effects. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F367– F Zhang J, et al: Mechanisms of blood pressure increase induced by dopamine in hypotensive preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neo- natal Ed 1999;81:F99–F Osborn D, Evans N, Kluckow M: Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002;140:183– Lee J, Rajadurai VS, Tan KW: Blood pressure standards for very low birthweight infants during the first day of life. Arch Dis Child Fe- tal Neonatal Ed 1999;81:F168–F Spinazzola RM, Harper RG: Blood pressure values in 500- to 750-gram birthweight infants in the first week of life. J Perinatol 1991;11: Watkins AM, West CR, Cooke RW: Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infants. Early Hum Dev 1989;19: Versmold HT, et al: Aortic blood pressure during the first 12 hours of life in infants with birth weight 610 to 4,220 grams. Pediatrics 1981;67:607– 613.

35 Referências Bibliográficas 21 Hegyi T, et al: Blood pressure ranges in pre- mature infants. I. The first hours of life. J Pediatr 1994;124:627– Hegyi T, et al: Blood pressure ranges in pre- mature infants: II. The first week of life. Pediatrics 1996;97:336– Bada H, et al: Mean arterial blood pressure changes in premature infants and those at risk for intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1990;117:607– Development of audit measures and guide- lines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome. Re- port of a Joint Working Group of the British Association of Perinatal Medicine and the Re- search Unit of the Royal College of Physi- cians. Arch Dis Child 1992;67:1221– Pellicer A, et al: Cardiovascular support for low birth weight infants and cerebral hemodynamics: a randomized, blinded, clinical tri- al. Pediatrics 2005;115:1501– Cunningham S, et al: Intra-arterial blood pressure reference ranges, death and morbidity in very low birthweight infants during the first seven days of life. Early Hum Dev 1999; 56:151– Barrington K, Lee S, Stewart S: Differing blood pressure thresholds in preterm infants, effects on frequency of diagnosis of hypoten- sion and intraventricular hemorrhage. PAS Meeting Abstracts 2002; Miall-Allen VM, De Vries LS, Whitelaw AL: Mean arterial blood pressure and neonatal cerebral lesions. Arch Dis Child 1987;62:1068– Martens SE, et al: Is hypotension a major risk factor for neurological morbidity at term age in very preterm infants? Early Hum Dev 2003; 75:79– Murphy D, et al: Case-control study of ante- natal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies. Lancet 1995;346:1449–1454.

36 Referências Bibliográficas 31 O’Shea T, et al: Survival and developmental disability in infants with birth weights of 501 to 800 grams, born between 1979 and Pediatrics 1997;100:982– Raju NV, et al: Capillary refill time in the hands and feet of normal newborn infants. Clin Pediatr (Phila) 1999;38:139– Wodey E, et al: Capillary refilling time and hemodynamics in neonates: a Doppler echocardiographic evaluation. Crit Care Med 1998; 26:1437– Osborn DA, Evans N, Kluckow M: Clinical detection of low upper body blood flow in very premature infants using blood pressure, capillary refill time, and central-peripheral temperature difference. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F168–F Miletin J, Pichova K, Dempsey E: Bedside de- tection of low systemic flow in the very low birth weight infant on day 1 of life. Eur J Pediatr 2009;168:809– Fitzgerald MJ, Goto M: Early metabolic effects of sepsis in the preterm infant: lactic acidosis and increased glucose requirement. J Pediatr 1992;121: Abubacker M, Yoxall CW, Lamont G: Peri- operative blood lactate concentrations in pre- term babies with necrotising enterocolitis. Eur J Pediatr Surg 2003;13:35– Groenendaal F, et al: Early arterial lactate and prediction of outcome in preterm neonates admitted to a neonatal intensive care unit. Biol Neonate 2003;83:171– Deshpande SA, Platt MP: Association be- tween blood lactate and acid-base status and mortality in ventilated babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F15–F Nadeem M, Clarke A, Dempsey E: Day 1 se- rum lactate values in preterm infants less than 32 weeks gestation. Eur J Pediatr 2010;169: 667–670.

37 Referências Bibliográficas 41 Wardle SP, Yoxall CW, Weindling AM: Pe- ripheral oxygenation in hypotensive preterm babies. Pediatr Res 1999;45:343– Miletin J, Dempsey EM: Low superior vena cava flow on day 1 and adverse outcome in the very low birthweight infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F368–F Evans N, Iyer P: Incompetence of the foramen ovale in preterm infants supported by mechanical ventilation. J Pediatr 1994;125:786– 44 Evans N, Iyer P: Assessment of ductus arteriosus shunt in preterm infants supported by mechanical ventilation: effect of interatrial shunting. J Pediatr 1994;125:778– Naulaers G, et al: Cerebral tissue oxygenation index in very premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87:F189–F Nicklin SE, et al: The light still shines, but not that brightly? The current status of perinatal near infrared spectroscopy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F West CR, et al: Early low cardiac output is associated with compromised electroencephalographic activity in very preterm infants. Pe- diatr Res 2006;59:610– Dempsey EM, Connolly K: Who are the PDCO? Eur J Pediatr 2013, Epub ahead of print.

38 Consultem também: HIPOTENSÃO ARTERIAL NOS PRÉ-TERMOS Dr. Paulo R. Margotto O que sabemos (ou não sabemos!) Prática muito comum na UTI Neonatal. Tratar bebês muitos prematuros com uma pressão arterial média (PAM) abaixo da idade gestacional em semanas, independente dos sinais clínicos. Assim, muitos bebês com 26 semanas com PAM abaixo de 26mmHg acaba recebendo vários bolus de flúido e dopamina e como a PAM continua baixa, acaba recebendo dobutamina e corticosteróides. Nas primeiras 6-12 horas os prematuros extremos NÃO URINAM! E isto não necessariamente significa que estejam com subperfusão renal. Hipotensão permissiva Autor(es): Keith Barrington (Canad á ). Realizado por Paulo R. Margotto

39 O que fazemos na nossa Unidade de Neonatologia (Canadá):34 RN nos primeiros 3 dias de vida tiveram PA abaixo da idade gestacional e não tratamos e chamamos de hipotensão permissiva, como a hipoxemia permissiva e a hipercapnia permissiva. Destes 34 RN hipotensivos mas clinicamente perfundidos, em 76% tiveram resultados muito bons. Interessante que os 17 que tratamos da hipotensão tiveram péssimos resultados (RN em choque, somente 4 sobreviveram sem complicações sérias). Há muita confusão e as razões destas grandes discrepâncias na prática não sabermos e mostra que não sabemos o que estamos fazendo. O principal em uma conduta é não causar dano. Podemos ter bons resultados com terapias restritas. Não há evidências que apoiem uma abordagem mais agressiva. Precisamos de estudos randomizados e prospectivos para termos melhores evidências no futuro. Alguns RN estão muito graves e não podemos aguardar. Temos que fazer alguma coisa. Nestes RN vocês podem usar a fisiologia, a hemodinâmica, as respostas conhecidas para sabermos o que fazer. Mesmos nestes casos precisamos de evidências melhores.

40 Esta revisão crítica e sistemática revela que não há evidências para suportar um consenso na intervenção da hipotensão em RN. Esta revisão crítica e sistemática revela que não há evidências para suportar um consenso na intervenção da hipotensão em RN. Tratar o bebê somente com base na baixa pressão arterial deveria ser revisto Tratar o bebê somente com base na baixa pressão arterial deveria ser revisto A combinação de baixa pressão arterial com sinais clínicos de baixa perfusão parece esteve mais fortemente relacionado com o prognóstico A combinação de baixa pressão arterial com sinais clínicos de baixa perfusão parece esteve mais fortemente relacionado com o prognóstico Tratamento da hipotensão em rec é m-nascidos pr é -termos: quando e com o que: uma revisão cr í tica e sistem á tica Autor(es): EM Dempsey and KJ Barrington. Apresenta ç ão:Carina Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândidoe Paulo R. Margotto

41 Apesar da pouca evidência de que o tratamento da hipotensão melhore o prognóstico dos recém- nascidos com extremo baixo peso (RNEBP) (<1000g), aproximadamente 40% deles recebem esse tipo de terapia durante o início da vida ; Os neonatologistas tratam a hipotensão com o objetivo de promover adequada perfusão aos órgãos vitais, principalmente o cérebro; Infelizmente, os atuais tratamentos de hipotensão podem ter papel no desenvolvimento de efeitos adversos tais como: hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, atraso no desenvolvimento, perda de audição e morte, devido ao excessivo aumento dos parâmetros pressóricos em alguns casos. Dopamina é frequentemente usada no tratamento da hipotensão arterial nos prematuros Principal objetivo do estudo: examinar hemodinâmica cerebral durante a infusão de dopamina nos RNEBP hipotensos no 1º dia de vida; Estudo observacional sobre hemodinâmica cerebral durante o tratamento de crian ç as de extremo baixo peso ao nascer com dopamina no primeiro dia de vida Autor(es): MH Lightburn, CH Gauss, DK Williams and JR Kaiser (EUA).Apresenta ç ão: Kayo Luiz Matsumoto de Oliveira, M á rcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto

42 Recém-nascidos de extremo baixo peso hipotensos no 1º dia de vida, com velocidade do fluxo sanguíneo cerebral e índice de resistência apropriadas para a idade, tiveram aumento da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral, assim que a pressão arterial média foi otimizada (fluxo sanguíneo cerebral pressão-passiva) durante o tratamento com dopamina; 2. Algumas crianças demonstraram abruptos aumentos na velocidade do fluxo sanguíneo cerebral – acima do percentil 90 - durante a infusão de dopamina. É plausível que este fato poderia colocá-los em risco de lesão cerebral. Assim, acompanhamento e titulação cuidadosa de infusões de dopamina são essenciais.

43 A pressão arterial (PA) é útil ou não? Esta discussão está ficando até mais interessante nos dias atuais (há anos se discute este tema!). O que se sabe é que quando se compara a pressão arterial (PA) e débito cardíaco (DC), demonstrou-se uma falta de associação entre DC e PA. Assim, levanta-se a dúvida quanto ao valor da PA como estimativa do DC. Estudo da Coréia do Sul no qual os autores examinaram RN <1000g (grupo hipotensos tratados, grupo normotenso e grupo hipotensos não tratados); neste estudo, as crianças com pressão arterial baixa e não tratadas tiveram uma incidência menor de displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular e a mortalidade foram menores. No entanto, talvez este conceito de hipotensão permissiva deva ser incorporado ao nosso linguajar. Uma observação atenta de recém-nascidos de extremo baixo peso hipotensos com bons sinais clínicos de perfusão resultou em um tratamento desnecessário e aqueles sem tratamento, com bons resultados neurológicos. Permissive Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants (≤1000 gm). So Yoon Ahn, Eun Sun Kim, Jin Kyu K et al.Yonsei Med J July 1; 53(4): 765–771. Artigo Integral.Permissive Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants (≤1000 gm) Abordagem terapêutica do choque no rec é m-nascido (XXI Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de novembro de 2012, Curitiba, Paran á ) Autor(es): Jaques Belik (Canad á ). Realizado por Paulo R. Margotto

44 As divergências quanto ao manuseio do suporte circulatório dos recém-nascidos (RN) pré-termos se deve em grande parte a ausência de estudos controlados e randomizados com poder suficiente para conclusões; muito do que sabemos sobre choque séptico no RN ou vem da literatura de adulto ou da literatura experimental. Os trabalhos envolvem número pequeno de recém-nascidos (10, 15, 20 RN). No entanto, temos em nossas mãos RN graves que necessitam que tomemos decisões. Muitas vezes “a ausência de evidência não é a evidência da ausência”. Agora mesmo, aqui na UTI Neonatal do Hospital Planalto (Unimed-Brasília), tenho a informação que um meu prematuro (29 semanas) estável está com pressão arterial média de 26mmHg. Vou introduzir inotrópico? Lógico que não. A pressão arterial não é um bom parâmetro para se avaliar a hemodinâmica do bebê e na verdade, é o único que a maioria das UTIs Neonatais do país dispõe. Em outro estudo conduzido por Barrington no Canadá em que ele aplicou um questionário, a grande maioria dos neonatologistas canadenses considera a hipotensão arterial quando a pressão arterial encontra-se abaixo da idade gestacional (que segundo ele é um critério sem muito sentido) e mais importante ainda, os neonatologistas canadenses agregam outras informações, como a perfusão e a diurese para valorizar o tratamento. Ou seja, não se deve tratar somente a hipotensão arterial e sim o bebê. Em 2014, as controvérsias continuam, embora com um pouco maior lucidez na abordagem dos RN hipotensos, mas muitos ainda continuam agressivamente expandidos e recebendo drogas vasoativas para manter a pressão arterial acima da idade gestacional!O ensaio proposto, multicêntrico internacional randomizado e controlado com grupo placebo, envolvendo 830 recém-nascidos entre 23 semanas e <28 semanas completas nas primeiras 72 horas de vida, trará respostas mais robustas quando devemos tratar a hipotensão e qual a melhor estratégia a ser usada O presente ensaio têm poder suficiente para fornecer uma estimativa sólida do benefício do tratamento em desfechos clinicamente importantes: sobrevivência, lesão cerebral e deficiências de desenvolvimento em um grupo de risco muito elevado. Hipotensão Permissiva: Ponto de vista Autor(es): Paulo R. Margotto Em 2008 escrevemos:

45 Ddas Ana, Glenda,(Dr. Paulo R. Margotto), Giulliane, Amani e Bárbara Carneiro


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